Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Куратор: студентка 310 группы
Кольчугина С.В.
Руководитель: Лукашев М.В.
Екатеринбург, 2009
Общие сведения: ФИО
Дата рождения: 05.07.1982 (26 лет)
Пол: женский
Национальность: русская
Место работы: МВОУ центр образования «Творчество»
Должность: учитель
Домашний адрес:
Ближайшие родственники отсутствуют.
Дата поступления: 09.02.2009 года поступила в неотложном порядке в 40 ГКБ бригадой СМП.
Диагноз при поступлении: острый аппендицит.
Жалобы (на момент начала курации)
Больная на момент осмотра предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области, ноющего характера, слабость, недомогание, температуру тела до 38°С.
История настоящего заболевания ( anamnesis morbi )
Пациентка считает себя больной с 08.02.2009 года. Свое заболевание ни с чем не связывает. Среди полного благополучия 08.02.09 г. появились боли в области пупка, тошнота. Состояние резко ухудшилось 09.02.2009 года появилась боль в правой подвздошной области, повысилась температура до 37,5ºС.
В связи с ухудшением состояния вызвала бригаду скорой медицинской помощи, была госпитализирована в 40 ГКБ с диагнозом: острый аппендицит.
Дополнительный расспрос
Жалобы общего плана: Больная на момент болезни жалуется на общую слабость, недомогание, боль и дискомфорт в правой подвздошной области. Отмечает подъем температуры тела до 38°С.
Жалобы, характерные для патологии нервной системы и органов чувств:
Головные боли, головокружение, шум в голове отрицает. Сон глубокий, продолжительность сна примерно 6-8 часов, сновидения бывают редко.
Внимание сконцентрировано, прошлые события вспоминает без трудностей. Походка правильная, бодрая. Приливы жара, судороги, дрожание отрицает. Нарушений кожной чувствительности нет. Обоняние, осязание, вкус не нарушены.
Жалобы, характерные для кожи и опорно-двигательного аппарата:
Кожных высыпаний нет, зуда нет, боли в мышцах, костях, суставах не беспокоят.
Жалобы, характерные для органов дыхания:
Носовое дыхание свободно, выделений из носа нет. Першение в горле, осиплости голоса нет. Кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, одышка не беспокоит.
Жалобы, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы:
Болей в области сердца нет, ощущения перебоев в работе сердца и пульсации в различных частях тела не отмечает, отеков нет.
Жалобы, характерные для патологии пищеварительной системы:
Боль в правой подвздошной области в связи с прошедшей операцией.
Жалобы, характерные для патологии мочеполового аппарата:
Боли в области поясницы не беспокоят. Мочеиспускание в норме (со слов пациентки). Отеков нет.
История жизни больного
Пациентка родилась в г.Екатеринбурге в 1982 году первым ребенком в гражданском браке. Росла и развивалась соответственно возрасту. В семь лет пошла в школу. Закончив 11 классов, поступила в педагогический колледж. В настоящее время учится в УрГПУ на 4 курсе. Сейчас работает в «МВОУ центр образования «Творчество»» учителем. Общий стаж работы 5 лет. Работа связана с умственными и эмоциональными нагрузками.
Пациентка отрицает перенесенные ранее операции.
В настоящее время страдает лекарственной аллергией на пенициллин. Аллергические реакции у близких родственников отрицает. В 1984 году была проведена гемотрансфузия.
Начала жить половой жизнью с 21 года. Половая жизнь в настоящее время регулярная. Не замужем. Менструация началась с 12 лет. Нарушений в менструациях не было, беременностей не было.
Имеет собственную однокомнатную квартиру. Жилищные условия удовлетворительные.
В питании придерживается диеты соответствующей возрасту, полу и здоровью. Курит 10 лет по 3-4 сигареты в день. Алкоголизм, пристрастием к наркотикам, психическими заболеваниями не страдает. ЗППП, сифилис, ВИЧ-инфекцию отрицает.
Эпидемиологический анамнез: контакта с инфекционными и лихорадящими больными не было. С больными животными и трупами павших животных не соприкасалась. Укусам насекомых не подвергалась. Наличие в жилище грызунов, паразитов отрицает. Инфицирование в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, и т.д. отрицает. За последние 2 месяца из города не выезжала. Правила личной гигиены соблюдает. Профилактическая вакцинация проводится соответственно прививочному календарю.
Общий осмотр больного
Внешний вид больной: соответствует паспортному возрасту и полу.
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение: вынужденное.
Осанка и походка не оценивались, так как пациентка лежала.
Голова среднего размера, обычной формы; лицо продолговатое, выражение лица спокойное; глаза, нос, ушные раковины, рот без особенностей.
Шея средней длины, обычной формы. Щитовидная железа 0 степени.
Размер грудной клетки, живота, конечностей пропорциональны. Конституция нормостеническая. Живот круглый. Телосложение правильное. Рост 165 см. Масса тела 59 кг. Индекс массы тела Кетле=21,8. Кожа физиологической окраски, теплая, чистая, пониженной влажности и достаточного тургора. Слизистые оболочки влажные, блестящие. Оволосенение по женскому типу. Подкожная клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на животе на уровне пупка 1 см; на плече 1 см. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты удовлетворительно, симметричные, при пальпации безболезненны, обычной конституции, тонус и сила удовлетворительны. Кости и суставы не деформированы. При пальпации безболезненны. Движения в суставах не затруднены.
Исследования по системам
Система дыхания
Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос не затруднено, выделения из носа отсутствуют. Крылья носа в дыхании не участвуют. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна. Зев чистый, без изменений.
Дата: 2019-05-28, просмотров: 222.