Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
На основании данных анамнеза из которого известно, что больную с 30-и лет беспокоит постоянная головная боль давящего характера локализованная в лобно-теменных долях. Высокие цифры АД с сорока лет (180-160\100 мм.рт.ст.). Состояла на «Д» учете у уч. терапевта, принимает антигипертензивные препараты (клофелин), непостоянно.
30.08.03 в ГКБ № был поставлен диагноз ГБ III степени.
На основании жалоб больной на повышении АД в течение 28 лет, сопровождающиеся головной болью давящего характера в лобно-теменных долях.
На основании физикального исследования: расширение границ сердца 1.5 см. от среднеключичной линии; при аускультации акцент второго тона над аортой.
Сопутствующие синдромы.
Синдром хронической гликемии.
На основании данных анамнеза:
1999 г. – СД-II типа.
На основании лабораторных данных:
глюкоза натощак>6,7 ммоль/л
ч/з 2 часа после еды >7,35 ммоль/л .
Синдром первичного гиперкортицизма.
На основании анамнестических данных: в 1996г. был поставлен диагноз – аденома гипофиза, 1999г.- СДII типа, ожирение III степени.
На основании жалоб больной на избыточную массу тела с 30 лет.
На основании данных физикального исследования: Плеторичная женщина с большим животом и относительно тонкими конечностями, преимущественное отложение жира на лице и туловище, гирсутизм (незначительное количество волос на подбородке).
Заболевания для дифференциального диагноза.
Инфаркт миокарда
Расслаивающая аневризма аорты
ТЭЛА
Миокардит
Перикардит
Стенокардия
Аортальные пороки
Тиреотоксикоз
Гипертоническая болезнь
Ренопаренхиматозные и вазоренальные гипертензии
Эндокринные гипертензии
Кардиоваскулярные гипертензии
Центрогенные гипертензии
ВСД
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Высокая язва желудка
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Инфаркт миокарда
при инфаркте боли носят нарастающий характер;
- большая интенсивность болей;
- при инфаркте миокарда больные беспокойны, возбуждены;
- при инфаркте отсутствует эффект от нитроглицерина;
- при инфаркте боли длительные, иногда часами. Более
30 минут;
- наличие сердечно-сосудистой недостаточности
▼
ДА
окончательная диагностика по ЭКГ, ферментам
Расслаивающая аневризма аорты
Нет периода пред-вестников. Боли сразу носят острый характер, кинжальные, харак-
терно мигрирование болей по мере расслаивания. Боли распростра-
няются в поясничную область и нижние конечности. В процесс начи-
нают вовлекаться другие артерии - возникают симптомы окклюзии
крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на луче-
вой артерии, может наблюдаться слепота.
На ЭКГ нет признаков ин-фаркта миокарда. Боли атипичны, не снимаются наркотиками.
▼
НЕТ
ТЭЛА
- возникает остро, резко ухудшается состояние больного;
- острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную
клетку;
- при эмболии на первый план выступает дыхательная недостаточность:
а) приступ удушья;
б) диффузный цианоз.
- причиной эмболии бывает мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза;
- чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли чаще отдают вправо;
- признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу:
а)одышка, цианоз, увеличение печени;
б) акцент II тона на легочной артерии;
в) иногда набухание шейных вен;
- эмболия часто приводит к инфаркту легкого:
а) хрипы,
б) шум трения плевры,
в) признаки воспаления,
г) реже кровохарканье.
▼
НЕТ
Миокардит
В анамнезе: перенесенные острые вирусные инфекции.
Проявления миокардита возникают через 1-2 недели после начала инфекции. Ноющие, колющие боли не снимаются ничем, кроме втираний мази с ментолом, вьетнамского бальзама, особенно в сочетании с приемом индометацина - затихают постепенно. Также наблюдается слабость, адинамия. У некоторых больных явления сердечной недостаточности: одышка, отеки на ногах, у большинства пульс
больше 100 в минуту.
Объективно: тахикардия в 60-70% случаев больше 100 ударов в минуту, экстрасистолии, артериальное давление, как правило, снижается, а гипертония практически не встречается. Глухость I тона в 90%случаев, систолический мягкий шум, занимающий половину и более систолы. Маятникообразный ритм при больших диффузных изменениях миокарда - плохой признак. Раздвоение тонов, III и IV тон, то есть ритм галопа, если III тон сливается с IV - слышен суммационный ритм гало-
па. Повышение температуры, часто субфебрилитет.
▼
НЕТ
Перикардит
болевой синдром сходен с таковым при инфаркте
миокарда.
- боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего волнообразного нарастания болей;
- нет предвестников (стабильной стенокардии);
- боли четко связаны с дыханием и положением тела;
- признаки воспаления (повышение температуры, лейкоцитоз) появляются не после начала болей, а предшествуют или появляются вместе с ними;
- шум трения перикарда, сохраняется долго
▼
НЕТ
Стенокардия
Боли за грудиной сжимающего, давящего характера, длитель-
ностью до 15 реже 30 минут. Болевые ощущения иррадиируют в ниж-
нюю челюсть, под левую лопатку, в левую руку, т.е. вверх и чаще
всего влево.
Приступы болей возникают чаще всего при физической или эмо-
циональной нагрузке, сопровождаются страхом смерти, скованностью
больного, ощущением удушья. Иногда больные испытывают не боли в
сердце, а в местах ее иррадиации.
Провокаторами болей могут быть:
- физическая нагрузка;
- холодная погода;
- прием пищи;
- состояние покоя, особенно в положении лежа и ( или ) ночью;
Выделяют:
1. Стенокардия напряжения;
2. Стенокардия покоя ( сборная группа, которую определяет
возникновение приступов в покое). Приступы возникают чаще
ночью, причина этого следующая:
- ночью повышен тонус n.Vagus, происходит снижение АД и соответственно коронарного кровотока. При этом бывает достаточно встать с постели и приступ проходит.
- неприятные сновидения, при этом увеличивается тонус симпатической нервной системы, в крови увеличивается содержание адреналина, растет уровень катехоламинов в сердечной мышце;
- при переходе из вертикального положения в горизонтальное увеличивается венозный возврат к сердцу, а следовательно, и нагрузка на сердце;
При этом часто стенокардия бывает связана с сердечной недостаточностью. Поэтому применяют сердечные гликозиды.
3. Встречается также стенокардия Принцметалла - для нее ха-
рактерны длительные боли, приступ затягивается до 30 минут. Возникновение приступа связано со спазмом коронарных артерий, имеющих атеросклеротические бляшки. Такая форма стенокардии часто расстройствами сердечной деятельности. На ЭКГ находят изменения, характерные для инфаркта миокарда: смещение сегмента ST вверх, а не вниз, как при обычной стенокардии, однако после
приступа ЭКГ возвращается к норме.
4. Может быть также рефлекторная стенокардия при патологии
близлежащих органов: при грыжах, язвенной болезни, холециститах и
т.д.
Стенокардия длительностью от 3 до 5 минут, возникающая только в определенных условиях называется стабильной. Другая стенокардия - нестабильная - возникает тогда, когда приступы теряют характерную цикличность, типичность и длительность - до 10-15минут. Могут возникать в непривычных ранее ситуациях. Нестабильность стенокардии является предвестником инфаркта миокарда или
внезапной смерти при фибрилляции желудочков.
▼
ДА
На основании данных анамнеза и жалоб пациентки при поступлении – более подходит стенокардия напряжения. Окончательная диагностика по ЭКГ.
Аортальные пороки
1) Врожденные: - наследственность,
- часто сочетаются с другими врожденными пороками.
7.1. Коарктация аорты:
-чаще в молодом возрасте;
-жалоб может не быть;
при осмотре - диспропорция туловища: более развита верхняя часть;
-пульс на нижних конечностях не прослушивается;
пульсация м/р артерий;
АД на ногах низкое или не определяется (в N на 20-30 мм рт ст ↑, чем на руках);
▼
НЕТ
Стеноз устья аорты
-жалоб может не быть;
-систолическое дрожание вдоль правого края верхней части грудины и над сонными артериями;
при аускультации: грубый систолический шум во II м/р справа с иррадиацией в сонные артерии.
▼
НЕТ
2) Приобретенные:
Аортальный стеноз
Жалобы (могут длительно отсутствовать):
1. Головокружения и кратковременная потеря сознания ( часто
при физической нагрузке ) за счет уменьшения ударного объема и
падения систолического давления и как следствие - гипоксия мозга.
2. Кардиологический синдром стенокардитического типа. Боли
возникают за счет недостаточности кровоснабжения миокарда.
3. При длительно существующем пороке может появляться жалоба
сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.
Объективно:
1. Осмотр - бледность кожи и слизистых.
2. Пальпация - приподнимающий верхушечный толчок смещенный
вниз и влево.
- во II межреберье справа ощущается систолическое
дрожание;
- пульс медленно нарастающий, малого наполнения,
пульсовое давление снижено.
3. При перкуссии на начальных этапах развития порока отмеча-
ется увеличение относительной сердечной тупости влево и вниз.
4. При аускультации:
- ослабление I тона на верхушке;
- звук изгнания после I тона - "пистолетный выст-
рел", который выслушивает во II межреберье справа
и над подключичной артерией.
- грубый систолический шум над аортой с проведением
на область сонных артерий, в межлопаточную об-
ласть, в яремную ямку.
- ослабление или исчезновение II тона над аортой.
▼
НЕТ
Аортальная недостаточность
Жалобы:
- сердцебиения, возникающие особенно часто после фи-зической нагрузки.
- шум и пульсация в голове.
- повышенная утомляемость.
- боли за грудиной.
- приступы сердечной астмы.
Объективно наблюдается:
- бледность кожных покровов,
- капиллярный пульс,
- симптом Мюссе,
- пляска артерий ("пляска святого Витта"),
- верхушечный толчок приподнимающий или разлитой,
- сердечный горб развивается при формировании этого
порока в раннем возрасте,
- систолическое давление значительно преобладает над
диастолическим.
При аускультации:
- ослабление I тона над верхушкой,
- диастолический убывающий шум во II межреберье
справа и в точке Боткина-Эрба,
- систолический шум на аорте, возникающий вследствие
относительного сужения устья аорты,
- пресистолический шум Флинта на верхушке
▼
НЕТ
Тиреотоксикоз
- общие симптомы: слабость, потливость, систолический шум, сердцебиение, экстрасистолия;
- при тиреотоксикозе больные повышено возбуждены;
- прогрессирующее похудание;
- тоны сердца очень громкие, возбужденные;
- систолический шум в основном не на верхушке;
- экзофтальм
▼
НЕТ
Гипертоническая болезнь
1. Головные боли - чаще в затылочной и височной области, ча-
ще по утрам ( тяжелая голова ) или к концу рабочего дня. Обычно
боли усиливаются в лежачем положении и ослабевают после ходьбы.
Обычно такие боли связаны с изменением тонуса артериол и венул.
Часто боли сопровождаются головокружением и шумом в ушах.
2. Боли в области сердца - так как повышение АД связано с
усилением работы сердца ( для преодоления возросшего сопротивле-
ния ), то компенсаторно возникает гипертрофия миокарда. В ре-
зультате гипертрофии возникает диссоциация между потребностями и
возможностями миокарда, что клинически проявляется как ИБС по
типу стенокардии. Часто это наблюдается при ГБ в старческом воз-
расте. Помимо стенокардитических, боли в области сердца могут
быть по типу кардиалгии - длительные тупые боли в области серд-
ца.
3. Мелькание мушек перед глазами, пелена, мелькание молний и
другие фотопсии. Это связано со спазмом артериол сетчатки. При
злокачественной ГБ могут наблюдаться кровоизлияния в сетчатку,
что ведет к полной потере зрения.
4. ГБ - своеобразный сосудистый невроз. Присутствуют симпто-
мы нарушения ЦНС, которые могут, например,проявляться псевдонев-
растеническим неврозом - быстрая утомляемость, снижение работос-
пособности, ослабление памяти, отмечаются явления раздражитель-
ности, слабости, аффективная лабильность, преобладание тревожно-
го настроения, ипохондрических опасений. Иногда ипохондрические
опасения могут принимать, особенно после кризов, сверхценный или
фобический характер. Чаще указанные выше явления проявляются при
изменении уровня АД. Но это бывает далеко не у всех больных -
многие не испытывают никаких неприятных ощущений и артериальная
гипертензия обнаруживается случайно.
▼
НЕТ
Диагноз ставиться на основании исключения вторичной симптоматической гипертензии.
Дата: 2019-05-28, просмотров: 202.