Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Заведующий кафедрой
Мельников Виктор Львович
Заведующий курсом:
к. м. н. Рыбалкин Сергей Борисович
Преподаватель:
ст. преподаватель Пьянова Марина Викторовна
История болезни
Клинический диагноз: Распространенный крупноочаговый псориаз прогрессирующая стадия зимняя форма
Осложнения: полиартрит 1 степени
Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь 2 стадия 3 ст. риска, хронический бронхит
Куратор: студентка 4 курса группы 05лл 4
Бабенко Татьяна Сергеевна
Дата начала курации: 10.11.08г.
Дата окончания курации: 17.11.08г.
Пенза 2008 год
Паспортные данные
1. Ф.И.О.:_________
2. Пол: мужской
3. Возраст (полных лет): 47 лет
4. Постоянное место жительства: _________
5. Образование: среднее
6. Место работы и должность: не работает
7. Диагноз направившего учреждения: Распространенный псориаз прогрессирующая стадия
8. Дата поступления: 23 октября
9. Дата начала курации: 10 ноября
Жалобы
Жалобы на день курации: Наличие плоских воспалительных эпидермально-дермальных папул округлой формы с четкими границами розового цвета диаметром около 5 см, локализуются на груди, верхних конечностях и границе волосистой части головы. На поверхности некоторых папул отмечается шелушение. Окаймляет папулу периферический розовый венчик. Отмечается легкий зуд в местах локализации папул.
Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб со стороны других органов не отмечает.
История заболевания
Со слов больного, заболевание впервые возникло зимой 1993 года из-за перенесенного стресса и переохлаждения. Первые высыпания появились на локтях и границе волосистой части головы в виде мелких розовых папул диаметром 1-2 мм. В последующем папулы увеличивались в размерах и наблюдалась тенденция к их распространению. Обратился к врачу через 3 года после начала заболевания и сразу был направлен в стационар вследствие распространенности процесса и его прогрессирования. Наблюдает сезонность ремиссий. Болен уже 11 лет, в периоды обострения получает лечение в стационаре. В клинику поступил 23 октября 2008 года с жалобами на многочисленные папулы розового цвета диаметром около 5-7 см с четкими границами и выраженным периферическим венчиком, на поверхности папул отмечались серебристо-белые чешуйки. Были назначены такие препараты как: дермовейт, аэвит, флюстерон, кальций глюконат. Лечение оказалось эффективным. Переносимость на день курации удовлетворительная.
История жизни
Родился в г. Пенза в 1961 году, развивался нормально, физическое развитие согласно возрасту. Закончил 11 классов средней общеобразовательной школы. В данное время не женат. Условия жизни удовлетворительные. Питание нормальное. Перенес воспаление легких. В 1983 ломал ногу, по поводу чего проводился остеосинтез. Родственники кожными заболеваниями не болели. Из вредных привычек курение, употребляет алкоголь, наркотики не принимает. Непереносимость медикаментов и пищевых продуктов отсутствует. Переливание крови не проводилось.
Настоящее состояние ( Status praesens )
Общее состояние: удовлетворительное, обслуживает себя сам, стремится к общению. Все функции организма находятся в стадии относительной компенсации.
Сознание: ясное
Положение: активное, самостоятельно передвигается. Хорошее самочувствие.
Конституциональный тип телосложения: нормостенический
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки: нормостеническая, мышцы развиты умеренно, плечи покатые, эпигастральный угол прямой ( около 90 градусов) . Ребра идут косо, межреберные промежутки примерно 1 см. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Симметричная грудная клетка. Выпячивание и западение не наблюдается. Окружность грудной клетки 110см при обычном дыхании, экскурсия грудной клетки на вдохе 113см, экскурсия грудной клетки на выдохе 108см. Экскурсия легких составляет 5 см.
Тип дыхания: брюшной
Симметричность дыхания: симметричное.. Глубина дыхания нормальная.
Ритм дыхания: ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха составляет 3:1. ЧДД – 22 в минуту. Одышки не наблюдается.
Пальпация. При пальпации грудной клетки болезненных участков не выявляется. Резистентность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный легочный, что указывает на отсутствие выраженных изменений легочной паренхимы.
Аускультация:
Основные дыхательные шумы: Дыхание жесткое.
Побочные дыхательные шумы: влажные мелкопузырчатые хрипы.
Бронхофония: бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.
Исследование сосудов
Исследование артерий:
При осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных артерий, артерий тыла стопы определена нормальная пульсация, нормальная ригидность артерий, извитости артерий не выявлено. Пульсация аорты в яремной ямке слегка усилена.
Артериальный пульс
На правой и левой руках, на лучевых артериях пульс одинаковый. Определяется пульс 70 ударов в минуту. Пульс ритмичный, одинакового наполнения. Дефицита пульса, аритмий , парадоксального пульса не выявлено.
Артериальное давление
Измерение артериального давления проведено по методу Короткого на обеих руках: 120/70мм.рт.ст.
Исследование вен
При пальпации шейных вен изменений не обнаружено. При выслушивании яремной вены «шум волчка» не выслушивается. Расширение вен грудной клетки и брюшной стенке не выявлено. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
Система органов пищеварения
Желудочно–кишечный тракт
Полость рта:
Язык: розовый, влажный без налетов. Трещин и язв не наблюдается. Псориатических высыпаний нет.
Состояние зубов: десны в норме, не кровоточат. Мягкое и твердое небо розоватого цвета, без видимого налета, геморрагии изъязвления не выявлены.
Живот:
Форма живот: живот симметричен. Равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника не выявлена. Видимые венозные коллатерали, рубцы отсутствуют. Окружность живота на уровне пупка 100см.
Перкуссия. При перкуссии живота определяется тимпанический перкуторный звук. Наличие жидкости в брюшной полости не выявлено.
Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: при поверхностной пальпации болезненность и напряжение брюшной стенки не выявлено. Расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, пиретонеальных симптомов и симптома Щеткина - Блюмберга не выявлено. Поверхностно расположенных опухолевидных образований не обнаружено.
Границы печени по Курлову
Верхняя граница абсолютной тупости: по правой срединно – ключичной линии 6 ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно – ключичной линии: на уровне реберной дуги
По передней срединной линии: на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
По левой реберной дуге: на уровне левой парастернальной линии
Размеры печени по Курлову:
По правой срединно – ключичной линии - 9см
По передней срединной линии – 8 см
По левой реберной дуге – 7см
Пальпация
Печень:
Нижняя граница печени по срединно–ключичной линии – на уровне правой реберной дуги
По передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка.
Характеристика нижнего края печени: безболезненный, эластический, острый
Характеристика поверхности печени: гладкая, безболезненная
Желчный пузырь: не прощупывается, симптом Керра, френикус – симптом и симптом Ортнера отрицательны. Симптомы Мерфи, Лепене и Мюсси отрицательны.
Аускультация:
Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.
Селезенка. Ограниченное выпячивание в области левого подреберья и ограничение этой области в дыхании не наблюдается.
Перкуссия
Длинник селезенки составляет 6см
Поперечник составляет 4 см
Пальпация
При пальпации селезенка не прощупывается
Аускультация
Шум трения брюшины в области левого подреберья не выслушивается.
Поджелудочная железа. Увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявляется. При пальпации безболезненная.
Клиника поражения кожи
Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и бляшками различного размера, красного цвета. В основании элементов - хроническая воспалительная инфильтрация. Локализация высыпаний - волосистая часть головы, туловище, верхние конечности и грудь.
Первичный морфологический элемент - папула, диаметром от 0,5 см, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Папулы возвышаются над уровнем кожи, поверхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на груди и верхних конечностях.
Бляшки размерами до 10 см и более, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупно-фестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен.
Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелко-пластинчатые, удаляются легко, безболезненно.
Ногтевые пластинки кистей рук деформированные, утолщенные, желтоватой окраски. Отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления (симптом "наперстка"). Свободный край легко ломается.
Результаты специальных методов исследования:
1. При диаскопии красный цвет папул исчезает.
2. При поскабливании выявляется триада псориатических феноменов (симптомы "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния").
3. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.
Также присутствует феномен Кебнера – при механическом раздражении пораженных участков кожи вокруг появляются новые очаги. Слизистые оболочки не поражены.
Предварительный диагноз
Псориаз вульгарный
План обследования
1. ОАК, ОАМ.
2. Анализ кала на я/глист
3. Биохимический анализ крови
4. Реакция на сифилис, ВИЧ.
5. УЗИ брюшной полости.
6. Специальный метод для выявления триады Ауспитца
7. ЭКГ
Анализ крови: от 30.10.08.
Гемоглобин 139 г/л
Эритроциты 4,22
Тромбоциты 299
Лейкоциты 8,1
Нейтрофилы:
палочкоядерные 5
сегментоядерные 41
эозинофилы 2
базофилы -
Лимфоциты 45
Моноциты 7
СОЭ 3 мм/ ч
Гематокрит 41%
Анализ крови: от 05.11.08.
Гемоглобин 125 г/л
Эритроциты 5,38
Тромбоциты 216
Лейкоциты 7,9
Гематокрит 52%
Анализ крови: от 11.11.08.
Гемоглобин 142 г/л
Эритроциты 4,31
Тромбоциты 241
Лейкоциты 11,6
Нейтрофилы:
палочкоядерные 1
сегментоядерные 79
эозинофилы 3
базофилы -
Лимфоциты 13
Моноциты 4
СОЭ 4 мм/ ч
Гематокрит 42%
Анализ крови: от 23.10.08.
Гемоглобин 147 г/л
Эритроциты 4,57
Тромбоциты 128
Лейкоциты 7,4
Нейтрофилы:
палочкоядерные 7
сегментоядерные 39
эозинофилы 2
базофилы -
Лимфоциты 13
Моноциты 8
СОЭ 3 мм/ ч
Гематокрит 44%
Анализ мочи от 23.10.08.
Глюкоза не обнаружена
Прозрачность прозрачная
Реакция кислая
Цвет соломенно-желтая
Белок __
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Реакции на сифилис, ВИЧ и анализ кала на яйца глист отрицательные.
Лечение
Общее лечение:
1. Диета с ограничением животных жиров, обогащенная белками и витаминами, стол №1
2. Патогенетическая терапия, направленная на устранение хронической инфекции.
· Индометацин – противовоспалительное и болеутоляющее действие
Rp.: Indometacini 0,025
D.t.d. №20 in capsulis
S. По 1 капсуле 2 раза в день.
3. Седативные средства – валериана, пустырник, реланиум.
4. Дезинтоксикационная терапия – Гемодез 400 ml в/в капельно №3 через день.
5. Антигистаминные препараты – Димедрол
Rp.: Tab. Dimedroli 0,05 №10
D.S.По 1 таблетке 2 раза в день.
6. Тиамина хлорид
Rp.: Thiamini chloridi 0,01
D.t.d. №20 in tab.
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
7. Циклоферон в ампулах по 2 ml через день
8. Системный антимикотик – Флуконазол
Rp.: Flyconasoli 0,15
D.t.d. №20 in caps.
S. По 1 капсуле в день.
9. Местное лечение:
2% салициловая мазь
Rp.: Acidi salicylici 2,0
Sulfuris praecipitati 2,0
Lanolini ad 100
M.f. unguentum
D.S. Наружно наносить на пораженные участки кожи.
12. Прогноз и рекомендации
Прогноз для выздоровления удовлетворительный, необходимо диспансерное наблюдение дважды в год. При обострении обращаться к дерматологу и выполнять лабораторные исследования, такие как ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови.
Заведующий кафедрой
Мельников Виктор Львович
Заведующий курсом:
к. м. н. Рыбалкин Сергей Борисович
Преподаватель:
ст. преподаватель Пьянова Марина Викторовна
История болезни
Клинический диагноз: Распространенный крупноочаговый псориаз прогрессирующая стадия зимняя форма
Осложнения: полиартрит 1 степени
Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь 2 стадия 3 ст. риска, хронический бронхит
Куратор: студентка 4 курса группы 05лл 4
Бабенко Татьяна Сергеевна
Дата начала курации: 10.11.08г.
Дата окончания курации: 17.11.08г.
Пенза 2008 год
Паспортные данные
1. Ф.И.О.:_________
2. Пол: мужской
3. Возраст (полных лет): 47 лет
4. Постоянное место жительства: _________
5. Образование: среднее
6. Место работы и должность: не работает
7. Диагноз направившего учреждения: Распространенный псориаз прогрессирующая стадия
8. Дата поступления: 23 октября
9. Дата начала курации: 10 ноября
Жалобы
Жалобы на день курации: Наличие плоских воспалительных эпидермально-дермальных папул округлой формы с четкими границами розового цвета диаметром около 5 см, локализуются на груди, верхних конечностях и границе волосистой части головы. На поверхности некоторых папул отмечается шелушение. Окаймляет папулу периферический розовый венчик. Отмечается легкий зуд в местах локализации папул.
Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб со стороны других органов не отмечает.
История заболевания
Со слов больного, заболевание впервые возникло зимой 1993 года из-за перенесенного стресса и переохлаждения. Первые высыпания появились на локтях и границе волосистой части головы в виде мелких розовых папул диаметром 1-2 мм. В последующем папулы увеличивались в размерах и наблюдалась тенденция к их распространению. Обратился к врачу через 3 года после начала заболевания и сразу был направлен в стационар вследствие распространенности процесса и его прогрессирования. Наблюдает сезонность ремиссий. Болен уже 11 лет, в периоды обострения получает лечение в стационаре. В клинику поступил 23 октября 2008 года с жалобами на многочисленные папулы розового цвета диаметром около 5-7 см с четкими границами и выраженным периферическим венчиком, на поверхности папул отмечались серебристо-белые чешуйки. Были назначены такие препараты как: дермовейт, аэвит, флюстерон, кальций глюконат. Лечение оказалось эффективным. Переносимость на день курации удовлетворительная.
История жизни
Родился в г. Пенза в 1961 году, развивался нормально, физическое развитие согласно возрасту. Закончил 11 классов средней общеобразовательной школы. В данное время не женат. Условия жизни удовлетворительные. Питание нормальное. Перенес воспаление легких. В 1983 ломал ногу, по поводу чего проводился остеосинтез. Родственники кожными заболеваниями не болели. Из вредных привычек курение, употребляет алкоголь, наркотики не принимает. Непереносимость медикаментов и пищевых продуктов отсутствует. Переливание крови не проводилось.
Настоящее состояние ( Status praesens )
Общее состояние: удовлетворительное, обслуживает себя сам, стремится к общению. Все функции организма находятся в стадии относительной компенсации.
Сознание: ясное
Положение: активное, самостоятельно передвигается. Хорошее самочувствие.
Конституциональный тип телосложения: нормостенический
Дата: 2019-05-28, просмотров: 128.