В процессе диагностики ПДА возникает необходимость дифференцировать его от других болезней.

Главное отличие ПДА — глубокое расположение очага болезни, куполообразная форма диафрагмы, высокое ее стояние, ограничение движений, а также появление тимпанита или тупости под диафрагмой.

У больного ПДА при перкуссии обращает внимание появление тупости в необычных для нее местах. Она выявляется выше нормальных границ печени, достигая иногда II-III ребер спереди и середины лопатки сзади. Такая картина может наблюдаться при экссудативном плеврите.

Значительно труднее дифференциальная диагностика при базальном плеврите. Отличительные признаки его — расположение процесса в грудной полости, резкое усиление боли при всяком движении диафрагмы, поверхностное и частое дыхание. Однако дифференциальная диагностика этих болезней трудна (см таблицу 1).

Таблица 1

Признаки дифференциальной диагностики ПДА и выпотного плеврита

При гангрене легкого имеет место обширная инфильтрация легочной ткани, вызывающая притупление перкуторного звука, что может напоминать картину безгазового ПДА. Тяжелое общее состояние, высокая температура тела; выраженные легочные явления и зловонная мокрота позволяют правильно поставить диагноз гангрены легкого.

При легочных абсцессах, в отличие от ПДА, у больных наблюдаются длительная ремиттирующая лихорадка, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания при отсутствии хрипов, симптомы наличия в легком полости с газами и гноем. После вскрытия гнойника в бронх долго выделяется гнойная мокрота. Дифференциальная диагностика в этих случаях облегчается эхографией и рентгенографией.

Острый пиопневмоторакс возникает нередко после физического напряжения, дает картину шока или коллапс с резкими болями в груди, одышкой, бледностью, что напоминает картину прорыва ПДА в плевральную полость. Острому пиопневмотораксу предшествует длительное заболевание легких (туберкулез, абсцесс легкого).

Отличительные признаки абсцесса печени — подострое течение болезни, ремиттирующая лихорадка, боли в правом подреберье, усиливающиеся при кашле и вдохе, ослабление дыхательных экскурсий диафрагмы, гепатомегалия при нормальном расположении переднего края печени, изменение границ печени при смене положения тела, болезненность в надпеченочной области, отсутствие реактивного плеврита. Наиболее точная дифференциальная диагностика возможна путем эхографии и КТ.

Дифференциальная диагностика ПДА и эхинококка печени весьма трудна, и истинный диагноз нередко можно установить лишь на операционном столе. В случае гибели паразита содержимое кисты подвергается расплавлению, потом и нагноению, что напоминает ПДА. Эхинококк отличается от ПДА постепенным развитием, медленным ростом, длительным течением, гепатомегалий; эозинофилии в крови, положительными реакциями Вейнберга и Каццони (как при живом, так и при мертвом паразите).

Заболевания забрюшинного пространства могут давать симптомы, сходные с признаками внебрюшинного ПДА. Это паранефрит, забрюшинные абсцессы и флегмона. Общими признаками для этих болезней и ПДА являются локализация болей в задней и заднебоковой части туловища, лихорадка, отечность кожи. Боли при паранефрите локализуются между XII ребром и гребешком подвздошной кости, иррадиируют в бедро и усиливаются при перемене положения тела. Личные явления при паранефрите отсутствуют. Очаг при нем лежит ближе к поверхности тела, поэтому явления со стороны мягких тканей спины появляются раньше и возникают чаще, чем при ПДА. Сглаживаются очертания спины, больная половина ее выбухает, что особенно ясно при осмотре сидящего больного. При паранефрите болезненность сильнее выражена в углу между XII ребром и длительным мышцами спины. И опять-таки, решающими в диагностике бывают результаты УЗИ и КТ.

Таблица 2

Дифференциальная диагностика ПДА и заболеваний желчного пузыря

Таблица 3