Причиной возникновения перелома ладьевидной кости можно назвать прямую травматическую силу — падение тяжелых предметов на стопу. В большинстве случаев переломы данного вида сочетаются с переломами кубовидной и клиновидной костей.

Ладьевидная кость тем не менее может повреждаться и в результате непрямой травмы — вследствие насильственного подошвенного сгибания стопы, при котором ладьевидная кость сдавливается между головкой таранной кости и клиновидными костями. Тогда отмечается отрыв костного края тыльной поверхности ладьевидной кости или отрыв бугристости на нижнемедиальной поверхности ладьевидной кости.

Кроме того, перелом ладьевидной кости нередко сопровождается вывихом фрагмента к тылу или к тылу и кнутри. При резком нескоординированном сокращении задней большеберцовой мышцы происходит отрыв бугристости ладьевидной кости в месте прикрепления упомянутой мышцы.

Клиническая симптоматика. При осмотре стопы при переломе ладьевидной кости отмечают ограниченную припухлость и боль в области ладьевидной кости. При вывихе фрагмента к тылу в области припухлости прощупывается костный выступ. При этом ходьба затруднена, больной наступает только на пятку. Активная и пассивная пронация и супинация, абдукция и аддукция стопы, а также осевая нагрузка по оси I, II, III плюсневых костей вызывают боль в области ладьевидной кости. В случае изолированного отрыва бугристости ладьевидной кости имеются припухлость и боль, локализующаяся на нижнемедиальной поверхности ладьевидной кости.

Окончательный диагноз и морфологию перелома уточняют при помощи рентгенологического исследования.

Нужно отметить, что отрыв бугристости ладьевидной кости необходимо дифференцировать от врожденной наружной ладьевидной кости (os tibiale externum), которая появляется в результате отдельного ядра окостенения и не сливается с основной массой ладьевидной кости. В некоторых случаях эту дополнительную кость принимают за костный осколок. Чтобы точно поставить диагноз, в этой ситуации необходимо провести анализ рентгенограмм обеих стоп, так как добавочные кости бывают, как правило, на обеих ногах.

Лечение перелома ладьевидной кости может быть как консервативным, так и оперативным.

Консервативное лечение начинают с обеспечения адекватного обезболивания места перелома, для чего в область перелома вводится 20—30 мл 1%-ного раствора новокаина. При отрыве края или костной пластинки тыльной поверхности ладьевидной кости накладывают циркулярную гипсовую повязку на стопу и голень. При этом важно тщательно смоделировать продольный свод стопы. К повязке пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить.

Срок фиксации гипсовой повязкой продолжается в течение 2—3 недель. Трудоспособность восстанавливается не раньше чем через 3—4 недели от момента начала лечения. При отрыве бугристости ладьевидной кости, к которой прикрепляется сухожилие задней большеберцовой мышцы, стопу и голень фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в положении приведения и пронации стопы на 5—6 недель. Если повязку не накладывать, то вследствие оседания и поворота внутрь таранной кости развивается тяжелое плоскостопие. Поэтому при наложении гипсовой повязки особое внимание уделяется моделированию продольного свода стопы.

После снятия гипсовой повязки назначаются комплекс упражнений лечебной физкультуры, массаж и физиотерапия. Также рекомендуется постоянное ношение вкладки-супинатора. Трудоспособность восстанавливается после такой травмы только через 2—2,5 месяца.

В случае переломовывиха ладьевидной кости также производят обезболивание 20—25 мл 1%-ного раствора новокаина и приступают к одномоментной репозиции фрагментов повреждения ладьевидной кости. Больной при этой манипуляции лежит на спине, коленный сустав на поврежденной ноге согнут.

Нужно отметить, что вправить смещенную ладьевидную кость можно только после предварительного растяжения ее ложа, находящегося между суставной поверхностью головки таранной кости и задними суставными поверхностями клиновидных костей. Стопе придают положение подошвенного сгибания и вальгусной установки, а затем осуществляют пальцевое нажатие на сместившийся фрагмент.

После сопоставления фрагментов в обязательном порядке стопе нужно придать среднефизиологическое положение и наложить циркулярную гипсовую повязку на срок 2,5—3 месяца. Затем обязателен курс лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии (теплых ванн). Также очень важным моментом является последующее ношение вкладки-супинатора или специальной ортопедической обуви. Трудоспособность в этом случае восстанавливается не раньше чем через 3—4 месяца от начала лечения.

Если сместившийся фрагмент ладьевидной кости консервативно вправить не удалось, целесообразно прибегнуть к оперативному лечению. Во время операции выполняют давление на ладьевидную кость и постепенно проводят наружное отклонение. Следует заметить, что вправить ладьевидную кость даже при хирургическом вмешательстве (при хорошем доступе к кости и общем наркозе) достаточно трудно.

Для предупреждения повторного смещения через первую клиновидную кость и тыльный отломок ладьевидной кости в головку таранной кости дрелью проводят тонкую спицу. Конец спицы скусывают, рану зашивают послойно. Спицу и голень фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в положении небольшого подошвенного сгибания. Спицу удаляют через 6 недель после операции. Срок иммобилизации и дальнейшее лечение аналогичны описанному выше.

Хирургическому лечению также подвергаются отрывные переломы бугристости ладьевидной кости. Во время операции в этом случае отломок с сухожилием задней большеберцовой мышцы подшивают на место шелком через надкостницу или трансоссально.

Переломы кубовидной и клиновидных костей (fracturae ossis cuboideum et cuneiformia)

Причиной травмирования кубовидной и клиновидных костей является механизм прямой травмы — падение тяжести на тыл стопы, сдавление стопы колесом и т.д. Различают изолированные переломы этих костей, а также переломы, сочетающиеся с переломами и вывихами костей предплюсны и плюсны. Следует тем не менее заметить, что значительного смещения фрагментов при переломе кубовидной и клиновидных костей обычно не происходит.

Клиническая симптоматика. При переломе данного вида определяются ограниченная припухлость, боль при пальпации, давлении и движениях стопы. При переломе кубовидной кости боль локализуется больше снаружи, а при переломах клиновидных костей — внутри. Для перелома кубовидной кости характерна болезненность при осевой нагрузке IV—V плюсневых костей, а для переломов клиновидных костей — при осевой нагрузке I—III плюсневых костей.

При подозрении на травму такого рода обязательно выполняется рентгенологическое исследование. На рентгенограмме перелом кубовидной и клиновидных костей следует отличать от сесамовидной кости, расположенной в сухожилии короткой малоберцовой мышцы, и добавочной (везалиевой) кости. Добавочные кости на рентгенограмме имеют ровные, незазубренные контуры, имеются и на другой стопе, как правило, не совпадают по локализации с припухлостью и болезненностью.

Лечебные мероприятия. При переломе кубовидной и клиновидных костей применяют бесподкладочную гипсовую повязку, которую следует хорошо отмоделировать в области продольного и поперечного сводов стопы. К повязке, как и при других переломах костей стопы, пригипсовывают стремя. Ходить при этом больной может уже через 3—4 дня после наложения гипсовой повязки. Снимают гипсовую повязку через 5—6 недель и назначают лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию. Восстановление трудоспособности можно отметить уже через 2—2,5 месяца. В дальнейшем в течение года больному обязательно рекомендуют носить вкладку-супинатор или специальную ортопедическую обувь.