Кольлопоэз из тазовой брюшины выполняется также в три этапа. В первом из них создается ложе влагалища между мочевым пузырем и прямой кишкой. Методика проведения этого этапа операции описана выше. Вторым этапом операции является чревосечение. Вхождение в брюшную полость осуществляется разрезом по Пфанненштилю. После тщательной ревизии тазовых органов приступают ко второму этапу операции. Над тампоном, выпячивающим брюшину заднего дутласова пространства, делается поперечный разрез скальпелем или ножницами. Длина разреза должна быть не менее 4-5 см. На передний, задний и боковые края разреза накладываются прочные капроновые лигатуры на расстоянии 1 см от края брюшины и фиксируются к тампону; после чего последний извлекается. Хорошо отсепарованная брюшина приобретает высокую подвижность и благодаря этому легко втягивается в ложе влагалища. Купол создаваемого влагалища формируется путем сшивания между собой рудиментарных маток и соединяющего их соединительно-тканного тяжа. После этого накладывается кисетный викриловый шов на париетальную брюшину; включая переднюю стенку прямой кишки. При прокалывании брюшины заднего листка широкой связки матки необходимо по-мнить о ходе мочеточника и случайно его не поранить. Брюшная стенка зашивается послойно наглухо.

Третий этап операции выполняется в положении для влагалищных операций и заключается в подшивании брюшины к краям разреза в преддверии влагалища. Для этих целей лучше использовать викрил метричностью 3-0 в виде отдельных узловых швов. Брюшину необходимо прошивать не ближе 0,5 см от ее края. Полость созданного влагалища рыхло выполняется марлевым тампоном, обильно смоченным 10% синтомицино-вой эмульсией. Перитампонада производится каждые три дня. Для обезболивания этой процедуры можно использовать 1% промедол или кеторол. В любом случае извлекать тампон следует очень бережно отрезками по 10-15 см и на высоте вдоха. Полость влагалища промывается раствором фурацилина и высушивается марлевыми шариками, после чего в него вводится узкое зеркало Симпса и слегка оттягивается книзу. Для повторной тампонады используются те же ингредиенты. Ведение послеоперационного периода во многом повторяет это при сигмо-идальном кольпопоэзе.

Эта операция может быть выполнена и в двухэтапном варианте с лапароскопической ассистенцией. Подсвечивание со стороны брюшной полости лапароскопом значительно облегчает нахождение брюшины. Поданная со стороны брюшной полости брюшина захватывается со стороны ложа влагалища прочным зубчатым зажимом и втягивается внутрь, после чего она рассекается и фиксируется к преддверию влагалища. Купол влагалища формируется из лапароскопического доступа наложением кисетного шва с экстраперитонеальным завязыванием. Емкость влагалища контролируется введением второго и третьего пальцев руки хирурга.

Раздел 10* Операции при частичном и полном неудержании мочи

Частичным или полным неудержанием мочи страдают миллионы женщин в странах мира. Их возраст колеблется от 40 до 55 лет. Так, Лернер Г. Я. (1964) приводит данные о том, что среди рожавших женщин эта патология встречается у 10,7%. Пран-сис (1960) — цит. по Д. В. Кану; приводит данные о том, что после одних родов недержание мочи встретилось у 53%, а у мно-горожавших — у &5%. Ясно только одно, что недержание мочи возникает только после патологических родов и неправильного оказания акушерской помощи. Основной причиной возникновения данной патологии является родовая травма, часто возникающая при затяжных родах.

В зависимости от степени нарушения замыкательного аппарата мочевого пузыря принято выделять три степени тяжести данной патологии. При легкой степени — подтекание небольших порций мочи наблюдается во время сильного кашля, быстрой ходьбы, поднятии тяжести, когда наблюдается повыше-ние вну трибрюшного давления.

Средняя степень тяжести патологии характеризуется непроизвольным подтеканием мочи при смехе, спокойной ходьбе, и легкой физической нагрузке.

При тяжелой степени — больные почти полностью теряют мочу при переходе в вертикальное положение, во время половой близости и даже в горизонтальном положении тела. Тяжелая степень недержания мочи, как правило, наблюдается после тяжелого повреждения родового канала и промежности в родах. Частой сопутствующей патологией является недержание газов и жидких каловых масс.

В целях устранения патологии предложено более 200 как консервативных (гимнастика по Д. Н. Атабекову), так и хирургических методов лечения (операция К. М. Фигурнова; Д. Н. Атабекова; Гебеля-штеккеля и др.). При стрессовом недержании мочи в последние годы в крупных клиниках нашей страны и за рубежом получила распространение методика ТУТ. Она удобна с точки зрения малой травматичное™, быстроты выполнения и значительным экономическим эффектом, т.к. больные могут быть выписаны из стационара на 3-4 сутки. Однако стоимость этой операции колеблется в пределах 2000 долларов и доступна далеко не всем пациент кам.

У женщин пожилого возраста с выраженной гормональной недостаточностью, без выраженного опущения стенок влагалища и пролабирования уретры используется самоотвердевающий препарат «ДАМ +», который вводится парауретраль-но с обеих сторон на уровне шейки мочевого пузыря. Эффективность методики достаточно высокая.

Гинекологическая клиника РГМУ им. И. П. Павлова более 20 лет занимается хирургической коррекцией данной патологии, используя при этом, в основном, три методики:

1. Операцию Д. Н. Атабекова в сочетании с пластикой стенок влагалища и мышц тазового дна;

2. Операцию Гебеля-Штеккеля с пластикой мышц тазового дна;

3. Операцию Ингельмана-Зундберга.