Аномалии развития матки встречаются относительно редко. Показанием к оперативному лечению служат: многократные самопроизвольные аборты, реже — бесплодие. Наиболее часто невынашивание беременности встречается при двурогой матке или наличии неполной перегородки в ее полости. Выбор методики оперативного вмешательства зависит от степени выраженности существующей патологии. Диагноз устанавливается путем УЗИ, гистероскопии, биконтрастной гинекографии и лапароскопии, С нашей точки зрения наиболее информативной следует признать гистерографию, дающую возможность определить толщину имеющейся перегородки. Эффективное оперативное вмешательство возможно лишь в том случае, если оба «рога» матки имеют одинаковую величину.

а). Наиболее распространенной является операция, разработанная Штрассманом. Сущность операции заключается в следующем: 1) для вхождения в брюшную полость лучше использовать нижнесрединную лапаротомию, которая дает более широкий доступ к тазовым органам и облегчает в дальнейшем выполнение кесарева сечения; 2) на каждый из рогов матки накладывается кетгутовая лигатура-держалка, с помощью которых орган приподнимается к ране в брюшной стенке (если это возможно); лигатуры-держалки ассистентом максимально разводятся в стороны, после чего проводится донный разрез, не доходящий 2 см до места вхождения маточных труб. Имеющаяся в полости матки перегородка иссекается ножницами.

Кровоточащие сосуды обшиваются абсорбирующимися лигатурами или коагулируются. Стенка матки после сближения рогов сшиваются двухрядным викриловым швом в сагиттальной плоскости. В целях профилактики аденомиоза обе стенки матки сшиваются поочередно без захвата эндометрия, начи-ная от шейки матки. В качестве нювного материала лучше использовать викрил метричностью 2-0. Узлы первого ряда швов должны находиться в толще миометрия. При наложении второго ряда швов желательно использовать нашу методику, описанную выше и изображенную на схеме.

Второй ряд швов накладывается таким образом, чтобы на 2-3 мм он перекрывал первый. Как и в первом ряду, узлы швов должны быть обращены в толщу миометрия, что в значительной степени предотвращают образование спаек в послеоперационном периоде.

Перед наложением завершающих швов первого ряда в полость матки следует ввести внутриматочный контрацептив (лучше петля Липса), что может предотвратить образование внут-риматочных синехий. При отсутствии петли Липса в полость матки можно ввести отрезок полиэтиленовой трубки от разовой капельницы, свернутый в форме кольца. Удаление контрацептива из полости матки осуществляется через 4-6 недель после операции. На схеме представлена методика наложения второго ряда швов на миометрий.

Рис. 41. Операция метропластики при двурогой матке (операция Штрассмана)

а — рассечение рогов матки; б — иссечение перегородки; в -наложение первого ряда мышечно-мышечных швов; г. — наложение серозно-мышечных швов

б). Если оба рога матки разделены широкой перегородкой и находятся на значительном удалении друг от друга, нами используется модификация операции Штрассмана. Она заключается в следующем: 1) ориентируясь на данные гистерографии, медиальные стенки маток иссекаются разрезами в сагитталь-

Рис. 42. Схема наложения швов на матку (в нашей модифика-гщи)

1 — первый ряд швов без захвата эндометрия; 2 — второй ряд швов с погружением узла в миометрий

ной плоскости, но без вскрытия их полостей. У некоторых больных при этом наблюдается значительное кровотечение из-за атипизма строения сосудистой сети. Кровоточащие сосуды следует сразу обшить кетгутом или викрилом. Лигатуры-держалки растягиваются ассистентом в стороны, а хирург тем време-нем рассекает медиальные стенки маток в продольном направлении до полости и их соединения в области внутреннего зева.

Излишки перегородок осторожно иссекаются ножницами. Завершающий этап операции проводится, как и при типичной операции Штрассмана. Контрацептив из полости матки извлекается также через 4-6 недель, но предпочтительнее это делать в первый день очередной менструации. После описанных опе-раций, родоразрешение проводится путем кесарева сечения, в ходе которого целесообразно бимануально пропальпировать зону шва на матке и определить его полноценность. Тщательное сопоставление сшиваемых тканей обеспечивает высокую полноценность шва на матке и отсутствие видимого рубца.

Важным является вопрос о времени наступления беременности после пластических операций на матке. В этом мы ориентируемся на возраст пациентки. Женщинам до 30 лет рекомендуется тщательная контрацепция в течение года, после чего выполняется контрольная гистерография или гистероскопия.

Рис. 43. Наша модификация операции Штрассмана

1 —рог матки; 2 — сектор иссечения медиальных по-верхностей рогов матки

Рис. 44. Наша модификация операции Штрассмана (продолжение) 1 -линия рассечения рогов матки; 2 — пунктиром обозначена линия иссечения излишков ткани маточных рогов

Пациенткам старше 30-35 лет период контрацепции сокращается до 6 месяцев. По описанной методике нами проопери-рованно 12 пациенток. У 8 из них беременность завершилась операцией кесарева сечения в нижнем сегменте, у 2 — самопроизвольным выкидышем при сроке гестации 11 и 14 недель и еще у 2 пациенток беременность не наступала. В ходе выполнения кесарева сечения у всех пациенток выявлен атипизм строения сосудистой сети на передней и задней стенках матки (спереди больше, сзади меньше). Артериальные сосуды древовидного строения располагались на поверхности матки в форме «аппликации» и их свободно можно было приподнять пинцетом и даже провести под ними инструмент. В толщу миомет-рия от них уходили тонкие веточки, которые лигировались и пересекались перед вхождением в полость матки.

Консервативная миомэктомия

Показанием к выполнению консервативной миомэктомии служит молодой возраст пациентки и желание сохранить репродуктивную функцию. Операция выполняется под эндотра-хеальным наркозом или перидуральной анестезией в первые дни после окончания очередной менструации. Вхождение в брюшную полость может быть осуществлено любым разрезом, однако мы отдаем предпочтение нижнесрединной лапаротомии, что в дальнейшем облегчает выполнение последующего кесарева сечения. Срединный разрез передней брюшной стенки представляет больший доступ к органу при множественных ми-оматозных узлах и, особенно при их локализации низко на задней стенке матки.

Направление разреза над миоматозными узлами зависит от особенностей кровоснабжения в различных отделах органа.

После вхождения в брюшную полость хирург правой рукой захватывает и подводит к ране матку. Один из миоматоз-ных узлов прошивается прочной капроновой лигатурой, которая выполняет в дальнейшем роль временной держалки. При большой величине матки и затруднении ее выведения в рану брюшной стенки наиболее целесообразно продлить разрез брюшной стенки.

Предоперационное обследование (УЗИ, чрезматочная флебография) не всегда дают возможность определения количества имеющихся опухолевых узлов, поэтому перед началом их вылущивания хирург должен тщательно пропальпи-ровать матку для выявления мелких интрамуральных узлов.

Рис. 46. Миомэктомия интрамуралъного узла (по И. Л. Брауде) а -рассечение псевдокапсулы узла; б — начало выделения узла; в -узел полностью выделен; г. — натжение первого ряда швов в глубине ложа: д — наложение серозно-мышечного шва (2 ряда); е — миомэктомия завершена

Начинать удаление опухолей следует с наиболее крупного узла, что в дальнейшем облегчает доступ к более мелким из них. Миомэктомия начинается с прошивания наиболее выбухающего полюса опухоли прочной капроновой нитью, которая не завязывается, а берется на зажим Пеана и служит держалкой при вылущивании узла. Мы предпочитаем производить очерчивающий разрез, как это показано на рисунке 45. Глубина разреза определяется расхождением краев рассекаемых тканей при сокращении мышечных волокон, в результате чего опухоль начинает выбухать над поверхностью матки. Дальнейшее выделение миоматозного узла лучше производить тупоконечными препаровочными ножницами. Кровотечение чаще всего наблюдается из краев разреза. Для клеммирования кровоточащих сосудов лучше использовать кровоостанавливающие зажимы типа «москит». После удаления миоматозного узла кровоточащие сосуды в глубине ложа следует сразу обшить тонким викрилом. От тщательности гемостаза во многом зависит течение послеоперационного периода и прогноз отдаленных результатов оперативного вмешательства.

Ложе миоматозного узла, как правило, ушивается двухрядным швом из абсорбирующихся шовных материалов (полисорб, дексон и др.). При глубоком ложе узла первый ряд мышечно-мышечных швов накладывается поочередно с обязательным подхватыванием дна раны, но без завязывания нитей. Игла не должна прокалывать эндометрий при близком расположении полости матки. Завязывание нитей начинается после завершения наложения первого ряда швов. Нити завязываются плавным натяжением.

Необходимо следить за тем, чтобы не было прорезания тканей. В обязанности ассистента при этом входит пальцевое сближение сшиваемых тканей. Наложение второго ряда швов мы рекомендуем начинать с вкола иглы из глубины рапы и выкалывать в непосредственной близости от края серозного покрова, как это показано на рисунке (см. рис. 42). На противоположной стороне вкол делается на серозном покрове в 2-3 мм от края, проводится через миометрий и выкалывается у дна раны.

Также как и при наложении первого ряда швов целесообразнее сначала наложить все швы и только после этого присту-

Рис. 47. Возможная модификация серозно-мышечных швов после удаления миоматозного узла

пить к их завязыванию. В таком случае все узлы оказываются погруженными в миометрий, что значительно снижает вероятность образования спаек на поверхности матки. При такой методике наложения швов лишь один угловой шов имеет узел на поверхности матки и в тоже время обеспечивается лучшее сопоставление краев раны. Нити швов располагающихся ближе к дну матки лучше не срезать, а взять на зажим и использовать в качестве держалки при удалении остальных узлов. Последним чаще всего удаляется узел, прошитый лигатурой в самом начале операции. При выполнении миомэктомии необходимо стремиться к максимальному сохранению здоровой ткани миомет-рия.

Значительные трудности могут встретиться при удалении крупных миоматозных узлов, располагающихся забрюшинно между крестцово-маточными связками, нижний полюс которых часто глубоко опускается в малый таз. В таком случае целесообразно с помощью широкого подъемника сместить матку кпереди. Миоматозный узел прошивается в верхнем полюсе прочной капроновой нитью-держалкой и подтягивается вверх. Брюшина и капсула узла рассекаются в поперечном направлении окаймляющим держалку разрезом. Бранши узких препаровочных ножниц вводятся под капсулу узла, и поочередным их разведением начинается его выделение. На этапе выделения хирург может ввести под капсулу узла пальцы правой руки в попытке достичь его нижнего полюса. Если это не удается, го на узел следует наложить еще 1-2 лигатуры — держалки и продолжить его выделение острым путем под контролем зрения. При этом необходимо помнить о близости прямой кишки и мочеточников, которые могут быть травмированы в ходе выделения опухоли, что диктует крайнюю осторожность при работе режущими инструментам и.

После удаления узла нередко в глубине ложа наблюдается значительное кровотечение, которое может быть остановлено тугой тампонадой марлевыми салфетками, смоченными в горячем физиологическом растворе натрия хлорида. Как правило, эти узлы располагаются поверхностно и для ушивания ложа достаточно наложения одного ряда швов. Кровотечение из мелких сосудов может быть остановлено использованием гемос-татической губки. Если и после этого сохраняется небольшое кровотечение, то ложе узла туго тампонируется марлевым тампоном, а его конец выводится во влагалище через заднее коль-потомное отверстие (колыютомия выполняется ретроградно). Тампон может быть удален из ложа узла через 1 -2 дня. Тампон удаляется со стороны влагалища плавным потягиванием на высоте вдоха. Через кольпотомное отверстие в полость вводится полиэтиленовый микроирригатор и проводится орошение 10-20 мл 1% раствора диоксидина. В случае если из ложа миоматозного узла кровотечения нет, го оно может быть ушито под контролем зрения наложением 2-3 кисетных викриловых швов. При их наложении хирург должен видеть иглу под прошиваемыми тканями и помнить о близости прямой кишки, мочеточников и крупных сосудов.

При росте миоматозного узла из надвлагалищной порции шейки матки возникают значительные трудности его удаления. В подобной ситуации необходимо рассечь брюшину пузырно-маточной складки и бережно острым путем отсепаровать и сместить книзу мочевой пузырь. Смещать мочевой пузырь тупым путем не следует из-за опасности кровотечения из маточ-но-пузырного венозного сплетения. После смещения мочевого пузыря необходимо тщательно пропальпировать имеющийся узел, прошить его прочной капроновой лигатурой-держалкой и максимально приблизить к передней брюшной стенке. Очерчивающий разрез производится, как это показано на рисунке 42.

Миоматозный узел выделяется с помощью узких препаровочных ножниц. После его удаления, кровоточащие в ложе сосуды обшиваются тонкими викриловыми швами. Швы на шейку матки накладываются в два этажа, после чего сшиваются листки брюшины пузырно-маточной складки. Завершающим этапом любой операции консервативной миомэктомии в нашей клинике является клиновидная резекция яичников. Целесообразность подобной тактики подтверждается высоким процен-том сохранения и восстановления фертильности. Из 550 больных, перенесших консервативную миомэктомию, у 476 — наступала беременность. Из них: у 411 она заверншлась кесаревым сечением, у 42 — спонтанным абортом в первом триместре беременности, а еще у 23 беременность завершилась искусст-венным абортом по желанию женщины.