У “Хармідах” Платон писав: “...величезною помилкою в лікуванні захворювань є те, що є лікарі для тіла і лікарі для душі, оскільки одне неможливо відділити від іншого... Адже там, де ціле почуває себе погано, частина його не може бути здоровою”.

Понад 2000 років потому гіппократівська школа Коса протиставила динамічно- і гуморально-духовну (за своєю сутністю — психосоматичну) концепцію механістич- 1 но-органному спрямуванню школи Кнідоса.

Знамениті філософи Декарт, Спіноза, Лейбніц підтвердили перспективність поглядів Платона, Коса та їхніх послідовників. Так, Декарт розвинув теорію психофізичного дуалізму, створивши вчення про взаємозв'язок тіла та свідомості. Спіноза в антропологічній теорії стверджував: усе, що відбувається з тілом, має відповідність у душі, а власне душа є нічим іншим, як “ідеєю тіла”. Лейбніц підгрунтям психофізичної взаємодії вважав гармонію тілесних і душевних процесів.

Ці й багато інших історичних наукових орієнтацій стали основою сучасних поглядів на психосоматичні та соматопсихічні розлади.

Психосоматичними (термін запропонував І. НеіпгоШ, 1918) називають вторинні функціональні й органічні розлади внутрішніх органів і систем, першопричиною виникнення і загострення яких є психологічні чинники.

Соматопсихічними (термін М. Якобі, 1822) є психічні розлади, що розвиваються вторинно під час соматичних недуг, які не стосуються мозку. До останніх належать захворювання серцево-судинної, дихальної, травної, сечової та статевої, ендокринної систем, опорно-рухового апарату, очей, крові, шкіри, а також екстракраніальні онкологічні захворювання, патологія вагітності та післяпологового періоду тощо.

За даними експертів ВООЗ, майже 50 % стаціонарних лікарняних ліжок у світі займають пацієнти із психосоматичною патологією.

Як свідчать результати власних досліджень (О.К. Напрєєнко, 1991), майже у 70 % соматично хворих виявляють психічні порушення різного регістру та ступеня тяжкості.

Але показники поширення психосоматичних і соматопсихічних розладів неоднорідні через розходження в поглядах на їхні клінічні межі, різноманітність епідобста- новки в тих або тих регіонах, неоднакове трактування цих станів різними фахівцями.

Етіологія і патогенез

Для розуміння причин і механізмів розвитку зазначених розладів доцільно нагадати особливості нормальних психосоматичних відношень. Лише засвоївши їх, вдається визначити ту хитку межу між нормою і патологією.

У нормі взаємовплив психіки та соми найвиразніше виявляється під час емоційних реакцій: радощів, гніву, страху тощо. Якщо людина занадто схвильована, кажуть: “стиснулося серце”, “підкотив клубок до горла”, “став білим, мов крейда” або “почервонів, як рак”, “мов камінь з душі” та ін. Усі ці образні висловлювання вказують на соматичні зміни, що виникають під час емоційних переживань. При цьому спостерігають психосоматичні відхилення від емоційного компонента. Наочно продемонстрували подібну реакцію малолітні бешкетники, які прогулювалися перед духовим оркестром з лимонами в руках, чим змусили музикантів припинити грати через посилення слиновиділення. Цей приклад сідчить про можливість психосоматичних реакцій, які виникають за участі першої сигнальної системи. Але початковим пунктом може бути і дія через другу сигнальну систему. Наприклад, під час словесного описання лимона вторинно виникає в уяві його образ, а відтак — і відповідна реакція соматичної сфери.

Фізіологічні реакції на психічні процеси можуть відбуватися в різних органах і системах організму: серцево-судинній (зміни серцебиття та артеріального тиску, звуження або розширення судин, унаслідок чого людина блідне або червоніє); дихальній (прискорення, сповільнення, затримка дихання); травній (посилення або сповільнення моторики шлунка та кишок, нудота, блювання, посилення або припинення виділення слини); статевій (ерекція, люмбрикація та ін.); м'язовій (тремтіння, заціпеніння, збудливість) та ін. Як приклад поєднання соматопсихічних процесів можна навести відчуття голоду, що виникає за порожнього шлунка. З'являються невдоволення, напруження, підвищується психічна та фізична активність, спрямована на досягнення відчуття ситості. Відповідною точкою фізіологічного механізму цього відчуття є гіпоглікемія, що розвивається в разі недостатнього надходження їжі в організм. Деяким чином вона впливає на клітини мозку. Подібні психічні зміни відбуваються й за дефіциту в організмі рідини, коли людина відчуває спрагу.

Психосоматичні взаємовідносини можуть набувати і стійкого патологічного характеру. Наприклад, відчуття страху зумовлює прискорене серцебиття, що своєю чергою наводить на думку про ураження серця. Така підозра сприяє збільшенню страху та посиленню неприємних відчуттів у ділянці серця. У цьому разі йдеться про так званий позитивний зворотний зв'язок.

Характер цих взаємовідносин багато в чому залежить від конституціальних особливостей суб'єкта. Так, у відповідь на емоційне навантаження можуть виникати серцево-судинні реакції, реакції з боку органів травлення або ж м'язові та ін.

Можна навести чимало прикладів незвичного прояву патологічних психосоматичних впливів.

Так, У. Кеннон спостерігав у Центральній Африці плем'я вуду, яке протягом багатьох поколінь існувало ізольовано. Зрештою його члени так звикли один до одного, що найстрашнішим покаранням було відлучення від племені. Це була справжнісінька катастрофа для психіки нещасних — через кілька діб самотності вони гинули без будь-якого фізичного насильства.

Найімовірніша причина смерті — зупинка діяльності серця внаслідок аритмії та спазму вінцевих судин. Таку раптову смерть було названо на честь зазначеного племені — “смерть вуду”.

Цікавий випадок трапився із французьким письменником Г. Флобером. Описуючи отруєння героїні свого роману миш'яком, він так яскраво уявив собі цю картину, що деякі ознаки отруєння виникли в нього самого.

Моделі подібних відносин створювали і в експериментах. Так, у Сухумському мавп'ячому заповіднику спостерігали стійкі судинні зміни у самця після розлучення із самкою, з якою вони довго жили в одній клітці. Самку посадили в клітку іншого самця. Останній на очах у колишнього “чоловіка” почав упадати за самкою. Через тривале “обурення” у ревнивця виникло нервове перенапруження, а згодом і стійко підвищився артеріальний тиск.

Цінні відомості отримали під час спостерігання за хворими із фістулою шлунка. Вивчали зміни слизової оболонки. У стані розчарування, емоційного пригнічення, душевного дискомфорту, обурення або гніву посилювалася діяльність шлунка, червонішала слизова оболонка та змінювалася активність його секреторної функції. Якщо зазначені емоційні стани підтримувати довго, збільшується ламкість тканинних мембран. А повторні психотравмівні ситуації призводять до появи ерозій на слизовій оболонці, цяткоподібних крововиливів, а нерідко — і до пептичної виразки шлунка.

Етіологія і патогенез психосоматичних розладів досі з'ясовані неостаточно. Певно, генез їхній має багатофакторний характер. Різноманітні ланки пояснює теорія специфічності, що вказує на особливі (неусвідомлені) конфлікти, які зумовлюють специфічні розлади (Ф. Александер). Існують також певні особистості, для яких типовими є ті або ті групи психосоматичних захворювань (Ф. Данбар). За неспецифічною теорією, будь-який стрес може спричинити патологічні зміни в генетично ослабленому, шоковому органі (locus minoris resistentio). За теорією Г. Сельє, надмірна секреція кортизолу внаслідок реакції системи “гіпоталамус—гіпофіз—надниркова залоза” на стрес призводить до структурних змін в органах і системах організму. Дж. Енгл зазначив появу в деяких особистостей у відповідь на стресоген- ну ситуацію “комплексу капітуляції” (знижений настрій, безпорадність і безнадія), що порушує гомеостатичну рівновагу, збільшуючи сприйнятливість до інфекційних та інших патогенних чинників. Значний внесок у розуміння етіології та патогенезу психосоматичних розладів зробили теорії кортиковісцеральних взаємодій (розвивають ідеї невризму й умовних рефлексів за І.П. Павловим) і функціональних систем П. Анохіна та ін.

Класифікація

Першим найповнішу класифікацію психосоматичних розладів запропонував М. Блейлер (1970), який поділив їх на три види.

I. Так звані класичні психосоматози, тобто психосоматичні захворювання, що супроводжуються органічною патологією внутрішніх органів і систем. До них належать есенціальна гіпертензія, ідіопатична (не пов'язана з інфекцією або фізичним подразненням) пептична виразка шлунка. Сюди зараховують також ішемічну хворобу серця, бронхіальну астму, що виникають після ситуацій-стресорів, запальні процеси кишок (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт), нейродерміт, ідеопа- тичну кропив'янку, деякі патології ендокринної системи та ін.

II. Функціональні психосоматичні розлади, які спостерігають найчастіше. Вони мають стійкий перебіг. У деяких випадках їх зараховують до так званих системних неврозів. Йдеться тут про функціональні кардіальні реакції (деякі різновиди аритмії, стенокардії, спазму вінцевих судин), синкопе (непритомність), артеріальну гіпотензію, головний біль, хворобу Рейно, заїкання, енурез, невротичний тик, блювання, синдром подразнення товстої кишки, більшість форм сексуальних порушень, функціональну неплідність та ін.

III. Психосоматичні розлади в ширшому (непрямому) розумінні. Здоров'я порушується через особливості поведінки людини, що пояснюється характером особистості та її переживаннями. Тут варто назвати схильність до фізичних травм, опіків, так званого психогенного ожиріння, алкоголізму, токсикоманії та ін.

Буреш на підставі узагальнення досвіду понад 70 досліджень дійшов висновку, що люди, які схильні до виробничого або побутового травматизму, зазвичай недис- ципліновані, безвідповідальні, неточні та недбалі.

У багатьох осіб гіперфагія (ненажерливість) ослаблює відчуття тривоги. Якість і кількість їжі також може стати індикатором психосоціальної позиції. Наприклад, Н. Мейлер стверджує: “Політики не можуть бути худими. Худі люди на високих посадах не викликають довіри. У народів, які довго потерпали від голоду, їжа нерідко відіграє роль винагороди. Її велика кількість є ознакою гараздів, престижності. Прагнення погладшати може бути захистом від небажаного одруження, компенсацією за поразку в соціальних відносинах”. Показовий щодо цього приклад, який наводять Р. Конечний і М. Боухал (1983). Вони цитують одну надто огрядну жінку: “Ви дивуєтеся, що я люблю попоїсти? Та хіба в мене є що-небудь окрім їжі?”

Причини формування стану психічної залежності від токсичних речовин (алкоголь, деякі препарати, тютюн та ін.) передусім пов'язані з особливостями характеру людини, її переживаннями, мікро- й макросоціальним оточенням. У II стадії хвороби формується фізична залежність. Її наслідком можуть бути найрізноманітніші органічні соматичні відхилення.

У разі куріння спостерігають помірні локальні зміни у верхніх дихальних шляхах і вищу захворюваність на легеневі та серцево-судинні недуги, при алкоголізмі та наркоматах — токсичний міокардит і міокардіодистрофію, гепатит і цироз печінки, панкреатит, поліневрит, енцефалопатію і багато інших змін, які нерідко призводять до смерті хворого.

Б. Лубан-Плоцца та співавт. (1977) розрізняють такі групи психосоматичних розладів:

1) психосоматози;

2) функціональні синдроми (аналогічно Блейлеру);

3) конверсійні симптоми.

Останні виникають у відповідь на невротичний конфлікт, мають символічний характер і проявляються переважно патологічними феноменами, що зачіпають діяльність органів чуття (амаврозом, сурдомутизмом, болем, анестезією) або порушують моторику (параліч, парези, судоми, астазія, абазія, блювання, афонія, істеричний клубок) та ін.

Поняття “психосоматика” об'єднує низку феноменів, які складно сформулювати однозначно. Але можна виділити два аспекти: психосоматичні розлади та психосоматична медицина.

Психосоматична медицина визначає загальний підхід до надання медичної допомоги, концептуальною основою якої є комплексність соматопсихосоціальної взаємодії під час розвитку, в процесі перебігу та терапії хворих.

У ОБМ-ІУ психосоматичні розлади об'єднані в категорії 316 — “Психологічні фактори, що впливають на соматичний стан”. Сюди зараховують також розлади, що мають загальносоматичні симптоми, які зумовлені емоційними чинниками або сприяли їх появі. Зазвичай тут ідеться про систему окремих органів, діяльність яких контролює вегетативна нервова система. Наприклад, атопічний дерматит, поперековий біль, бронхіальна астма, артеріальна гіпертензія, мігрень, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, коліт.

Класифікують психосоматичні розлади таким чином: 316... (назвати уточнений психологічний чинник, який впливає на... /дати назву соматичної або неврологічної хвороби).

Вибирати назви потрібно на підставі чинників, які впливають на перебіг соматичного або неврологічного захворювання, а саме:

1) психічний розлад;

2) психологічні симптоми;

3) особливості характеру пацієнта або механізми психологічного захисту;

4) дезадаптивні моделі поведінки, пов'язані зі здоров'ям;

5) фізіологічна відповідь на стрес;

6) інші та нез'ясовані психологічні чинники.

У МКХ-10 термін “психосоматичні” не використовують, щоб не виникло думки, начебто в розвитку інших захворювань психологічні чинники не відіграють жодної ролі. Розлади, описані в інших класифікаціях як психосоматичні, можуть бути схарактеризовані в таких категоріях: Б45 — соматоформні розлади; Б50 — розлади, пов'язані зі споживанням їжі; Б52 — сексуальний розлад, не зумовлений органічним порушенням чи хворобою; Б54 — психологічні та поведінкові фактори, пов'язані з розладами або хворобами, класифікованими в інших рубриках. Особливо важлива категорія Б54. Її використовують для позначення емоційного походження фізичних розладів, класифікованих в інших (не про психічні розлади) розділах МКХ-10. Наприклад: астма (Б54 плюс Л45); дерматит і екзема (Р54 плюс Ь23—125); кропив'янка (Р54 плюс B40), виразкова хвороба шлунка (Р54 плюс К25); мукозний коліт (Б54 плюс К58); виразковий коліт (Я54 плюс К54).

Поділ хвороб на психічні, соматичні, психосоматичні та соматопсихічні умовний. За будь-якого з названих варіантів хворобливих станів ураження зазнає весь організм. При цьому на всіх етапах розвитку хвороби численні зміни об'єднуються в патологічні комплекси за типом своєрідного “зачарованого кола”:

Спробуємо розібратися в такому “колі”. Психічні розлади виникають під дією на мозок як соматогенних (інфекційно-алергійних, обмінних, судинних, інтоксикаційних, гіпоксичних та інших патологічних чинників, притаманних зазначеній соматичній патології), так і психогенних впливів, тобто усвідомлення хворим своєї недуги, що загрожує життю. Крім того, психогенно травмівним є погіршення через соматичну хворобу соціального статусу або взаємин у родині, на роботі тощо.

Своєю чергою психічні розлади, призводячи до порушення центральної та периферійної вегетативної регуляції внутрішніх органів і систем, зумовлюють функціональні, а потім (нерідко) й органічні зміни в соматичній сфері, особливо в ділянках Locus minores resistentio (органи, ослаблені генетично або внаслідок перенесеного в минулому патологічного процесу). Вторинний несприятливий вплив на внутрішні органи може проявлятися неадекватною загальному стану поведінкою хворого, що її можна пояснити неправильною особистою реакцією. Наприклад, пацієнт з ішемічною хворобою серця, будучи впевненим у тому, що в нього інфаркт міокарда (особисте реагування), попри рекомендації лікаря, “приковує” себе до ліжка. При цьому через гіпокінезію погіршуються функції міокарда і вінцевих судин. Аналогічно пояснюють контрактури та інші патологічні зміни у хворих на поліартрит або зі спайко- вим процесом після оперативного втручання з приводу виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки та ін. Іноді неадекватне ставлення пацієнтів до недуги, скажімо, надмірна активність, поглиблює зміни в соматичній сфері.

Обмеження низки соціальних функцій, наприклад, втрата через хворобу емоційно значущих контактів або припинення звичної інтелектуальної діяльності, звуження кола соціальних зв'язків тощо, є психогенно травмівними чинниками. Вони негативно позначаються на психічній діяльності, а отже, на стані внутрішніх органів.

Подібні хворобливі комплекси передусім формуються в осіб з відповідною конс- титуціально-типологічною схильністю, оскільки в них знижена резистентність до стресогенних впливів. Насамперед тут ідеться про людей з акцентуйованим, інфантильним і психопатичним типами особистості.

Найчастіше спостерігають неадекватне ставлення до недуги. Наприклад, у разі розвитку іпохондрії пацієнт може драматизувати свій стан, безпричинно вважаючи, що тяжко, невиліковно, навіть смертельно хворий. Але бувають і інші ситуації, коли недужий анозогнозично ставиться до свого захворювання та, всупереч порадам фахівців, поводиться легковажно, не усвідомлюючи небезпеки, не дотримує режиму.

Спостерігають також депресивні, істероїдні та інші варіанти неадекватного реагування на повідомлення про соматичне захворювання. У такому разі йдеться про негармонійний тип “внутрішньої картини хвороби”.

Психологічні та психопатологічні чинники обтяжують соматичну патологію. Цеє однією з причин її хронічного перебігу, “відхилення” від типових схем розвитку, що ускладнює надання медичної допомоги, негативно позначається на ефективності лікування, профілактики та реабілітації.

За етіопатогенетичними та клініко-динамічними ознаками соматопсихічні розлади класифікують (О.К. Напрєєнко, 1995) як непсихотичні, психотичні та дефектно- органічні.

Непсихотичні — невротичні, психопатичні, неврозоподібні та психопатоподібні розлади (астенічний, астенодепресивний, астеноіпохондричний, астеноабулічний, астеноапатичний, тривожно-фобічний, обсесивно-фобічний, депресивний, депресивно-іпохондричний, істерико-іпохондричний синдроми, псевдодеменція), що перебігають за типом: а) реакції; б) стійкого стану; в) патологічного розвитку особистості.

Психотичні розлади (астенічної сплутаності, деліріозний, онейроїдний, аментив- ний, сутінкові стани свідомості, параноїдний, депресивно-, тривожно-, галюцинатор- но-параноїдний, сенесто-іпохондричний, маніакально-параноїдний, кататонічний, симптоматична манія). За перебігом розрізняють: 1) гострі симптоматичні; 2) підго- стрі (протраговані, проміжні, перехідні); 3) хронічні (затяжні) розлади.

Дефектно-органічні, або енцефалопатичні, розлади (простий психоорганічний, епілептиформний, Корсаковський, псевдопаралітичний синдроми, неспецифічна органічна деменція). При тяжких внутрішніх захворюваннях можуть виникати непродуктивні розлади свідомості: кома (уремічна, печінкова та ін.), сопор, оглушення.

Клінічна картина

Серцево-судинна система. До найпоширеніших психосоматичних розладів належить ішемічна хвороба серця. За словами Ф. Данбар та деяких інших учених, удвічі частіше вона виникає у “коронарних особистостей” з патерном поведінки типу А. Основні риси характеру такої особистості: честолюбність, прагнення до конкуренції, ворожість, постійне відчуття дефіциту часу, надмірна втома, зосередження на життєвих обмеженнях, заборонах. До психосоціальних чинників ризику зараховують соціально-економічні негаразди та інші тривалі ситуації-стресори.

Стенокардія, аритмія, спазми вінцевих судин виникають переважно в осіб з поведінкою типу А на тлі тривалих тривоги, дратливості, гніву, агресії, фрустрації. Стенокардія часто супроводжується атиповим болем за грудниною, задишкою, тахікардією, що з'являються під час поглиблення тривоги, панічного розладу.

Спазми периферійних судин при хворобі Рейно безпосередньо пов'язані з таким видом токсикоманії, як куріння, а також із тривалим дистресом.

Соматопсихічні розлади при серцево-судинних захворюваннях виникають пере- : важно через:

1) гіпоксію мозку (як наслідок зниження насосної функції серця, що призводить

до погіршення мозкового кровообігу, а також поєднання вінцевоцеребральних судинних змін);

2) включення психогенних механізмів (наслідок переживань з приводу набутих або уявних ускладнень кардіологічної патології).

У першому випадку спостерігають перехідні або стійкіші неврозоподібні та психопатоподібні стани, а також синдроми порушеної свідомості. Психогенії насамперед перебігають як фобічні та тривожно-фобічні, рідше — депресивні, астено- та депресивно-іпохондричні порушення.

При інфаркті міокарда (в перші дні) нерідко з'являються тривога та гострі психо- органічні синдроми, а в період реабілітації — порушення когнітивних функцій, депресії. Хворі скаржаться на безсоння, втому, неуважність, іпохондричність. Після операції на серці крім психогенних синдромів, особливо на тлі погіршення загального стану, спостерігають деліріозне, деліріозно-аментивне та деліріозно-онейроїдне потьмарення свідомості.

При гіпертонічній хворобі й атеросклеротичних (поєднаних) змінах вінцевих і мозкових судин, залежно від стадії “основного” захворювання, формуються різноманітні психічні розлади — від неврастеноподібних до інтелектуально-мнестичних (зокрема неспецифічної органічної деменції). У цих самих хворих, особливо в разі поєднання судинної патології з іншими етіологічними та патогенетичними чинниками (соматичне захворювання, алкоголізм, наслідки ЧМТ або нейроінфекції тощо), спостерігають епізоди порушення свідомості, параноїдного та депресивно-параноїд- ного станів, а також епілептиформні напади.

Синдром да Кости (“збуджене серце”) описано під час громадянської війни в США (1871). Безпідставне переконання в тому, що розвинулася хвороба серця, супроводжується тахікардією, задишкою, болем за грудниною, надмірною втомою. Цей синдром значно поширений і нерідко призводить до появи інтенсивної тривоги, панічного стану.

Захворювання органів дихання. Психосоматичний механізм розвитку має синдром гіпервентиляції легенів: унаслідок генералізованої тривоги, панічного розладу дихання прискорюється, стає поверхневим, приєднуються запаморочення, шум у вухах, головний біль, заніміння та поколювання в кінцівках, неприємні відчуття в ділянці серця, непритомність, а згодом — задуха. Вінцева недостатність може спричинити смерть хворого. Напади бронхіальної астми нерідко вперше виникають і ре- цидивують під впливом гніву, страху, збудження.

Для прикладу соматичного розладу можна навести тривогу та депресію в пацієнтів із хронічним бронхітом. За наявності гіпоксемії може відбуватися порушення когнітивних процесів.