Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Наиболее часто поражаются коленные суставы (75%), суставы кистей (60%), позвоночника (30%), тазобедренные (25%), голеностопные ((20%), плечевые (15%).
При ОА коленных суставов (гонартроз) больные жалуются на боли в коленных суставах при ходьбе, особенно по лестнице, успокаивающиеся в покое. Боли локализуются на передней или внутренней боковой стороне сустава. Отмечаются хруст, крепитации в суставах. Поражение коленных суставов может сопровождаться их отеком. Возможна утренняя скованность в пределах получаса.
Возникновение ОА суставов кистей проявляется болями, скованностью, ограничением движения в дистальных межфаланговых сочленениях. Суставы могут выглядеть отечными - признак синовиита. На боковых поверхностях дистальных межфаланговых суставов пальцев кисти выявляются остеофиты в виде твердых узелков. Это узлы Гебердена. Такие же остеофиты на тыльно-боковой стороне проксимальных межфаланговых суставов называются узлами Бушара. В начальный период образования остеофитов больные ощущают покалывание, жжение в межфаланговых суставах. После формирования узлов эти ощущения перестают беспокоить.
ОА позвоночника чаще формируется в шейном и поясничном отделах. Могут быть три следующих варианта заболевания:
Клиническая картина ОА позвоночника зависит от локализации поражения. При поражении шейного отдела больные жалуются на постоянные или приступообразные боли в шее, ограничение возможности поворачивать голову в и наклонять ее в стороны. Боли могут усиливаться при кашле, натуживании. При ОА шейного отдела позвоночника возможны разнообразные неврологические и церебральные сосудистые расстройства. Чаще всего это синдром позвоночной артерии с вертебробазилярной сосудистой недостаточностью. Клинически он проявляется шумом в ушах, головокружением, тошнотой, обмороками. Типичны кардиалгии в виде длительных давящих болей в области сердца не купируемых приемом нитроглицерина. При вытяжении шеи боли в сердце уменьшаются или исчезают.
Основными клиническими проявлениями ОА поясничного отдела позвоночника являются тупые ноющие боли в пояснице, нарастающие при длительной ходьбе, перемещении тяжестей. Статические нарушения, возникающие при поясничном ОА проявляются ограничением подвижности межпозвоночных сочленений, сглаженностью или отсутствием физиологического поясничного лордоза, вынужденным наклоном туловища вперед или в стороны. Возможно, появление корешковых болей колющего характера, усиливающиеся при кашле, чихании. Корешковые боли обычно локализуются внизу на уровне пояснично-крестцового сочленения, иррадиируют в бедро, голени и даже стопы.
У больных с поясничным спондилартрозом и остеохондрозом при подъеме тяжестей возможны следующие острые неврологические расстройства, обусловленные смещением уплотненных межпозвоночных дисков в сторону нервных корешков:
Поражение тазобедренных суставов – коксартроз - одно из самых тяжелых проявлений ОА. В подавляющем большинстве случаев ОА развивается как вторичная патология на фоне ранее перенесенного воспаления сустава (коксит), травмы, остеонекроза, врожденной дисплазии бедра. У женщин заболевание протекает тяжелее.
Больные с коксартрозом жалуются на боли в тазобедренных суставах при ходьбе, иррадиирующие в пах, ягодицы. В покое боли ослабевают. При прогрессировании заболевания возникают ограничения подвижности тазобедренных суставов. Нарушается внутренняя ротация, затем отведение и наружная ротация, приведение и, наконец, сгибание и разгибание бедра. В результате сплющивания головки и укорочения шейки бедренной кости уменьшается длина конечности. При одностороннем поражении появляется стойкая хромота. При двустороннем коксартрозе формируется специфическая «утиная» походка. При дальнейшем прогрессировании ОА сустав принимает фиксированное положение сгибания и приведения. По этой причине при перенесении веса тела на пораженный сустав больной всякий раз вынужден выпячивать ягодицы кзади и наклонять туловище вперед. При коксартрозе достаточно быстро атрофируются мышцы бедра и ягодиц. Многих больных беспокоят приступы заклинивания тазобедренного сустава «мышью».
ОА голеностопных суставов обычно вторичный, посттравматический. Проявляется болями при ходьбе, дефигурацией пораженного голеностопного сустава, нарушениями походки.
У больных ОА с поражением плечевых суставов преобладают изменения субакромиального сустава. Больные жалуются на хруст, боли, ограничение движений в плечевом суставе. В первую очередь на резкие боли, не позволяющие отводить плечо в сторону. Возможна умеренная атрофия мышц двигающих пораженный сустав. Следует отметить, что гораздо чаще чем артроз плечевых суставов формируются патологические изменения периартикулярных тканей, которые обычно и являются причиной болезненных ограничений движения в плечевом суставе.
Полиостеоартроз (генерализованный остеоартроз Келлгрена) представляет собой вариант ОА с множественным поражением суставов. В патологический процесс вовлекаются три и более сустава, в том числе тазобедренные, коленные, дистальные межфаланговые. Поражение обычно двустороннее. Одновременно формируется остеохондроз и спондилез позвоночника преимущественно в грудном и шейном отделах. Поражение суставов сопровождается тендовагинитами и периартритами.
Диагностика.
Лабораторные и биохимические параметры сыворотки крови при ОА не дают диагностически значимой информации.
Лабораторное исследование синовиальной жидкости демонстрирует повышенную вязкость, лейкоцитоз менее 2000 в 1 мкл, содержание нейтрофилов менее 25%.
Рентгенологически определяются следующие типичные признаки ОА:
Для объективизации спондилеза и остеохондроза позвоночника в последние годы используются методы ЯМР-томографии, ультразвуковое сканирование. Эти методы позволяют визуализировать и оценить структурные изменения межпозвоночных дисков, обнаружить и дать характеристику межпозвоночных остеофитов («шипов»).
Дифференциальный диагноз.
ОА необходимо дифференцировать с воспалительными поражениями суставов и с заболеваниями околосуставных тканей. В первую очередь проводят разграничение ОА и ревматоидного артрита (РА).
В отличие от РА при ОА лабораторные и биохимические пробы свидетельствуют об отсутствии хронического воспалительного процесса. В крови отсутствует повышенное содержание иммунных комплексов, отрицательный тест на ревматоидный фактор. При рентгенологическом исследовании в пораженных суставах у больных с РА отсутствует типичная для ОА зона субхондрального склероза и остеофиты. С другой стороны, при ОА отсутствуют остеопороз и узуры суставов, типичные для РА. Остеоартроз и ревматоидный артрит могут сосуществовать. В таких случаях у больных выявляются признаки обоих заболеваний.
Дифференциальную диагностику ОА позвоночника проводят с анкилозирующим спондилитом (болезнь Бехтерева) для которого характерен сакроилеит, не типичный для ОА.
Сходную с ОА симптоматику могут иметь артриты при псориазе, туберкулезе, опухолях позвоночника. Выявление объективных симптомов, специфических признаков при выполнении дополнительных бактериологических, серологических, инструментальных исследований позволяет разграничить ОА от этих заболеваний.
План обследования.
Лечение.
Для успешного лечения ОА обязательна разгрузка суставов. Больным рекомендуют ограничить тяжелый физический труд, связанным с перемещением тяжести, длительной ходьбой.
При ОА позвоночника больной должен спать с подушкой под шеей на жесткой постели. Показан систематический массаж в зоне позвоночника, периодически вытяжения на наклонной плоскости, подводное вытяжение.
Для медикаментозной терапии используются симптом-модифицирующие (СМП) и болезнь-модицифирующие (БМП) препараты.
К группе СМП относятся:
· Нестероидные противовоспалительные (НПВП) препараты (неселективные и селективно подавляющие ЦОГ-2)
· Анальгетики центрального действия, подавляющие ЦОГ-3 в клетках головного мозга (парацетамол).
· Центральные опиоидные ненаркотические анальгетики (трамадол).
· Кортикостероиды внутрисуставно.
· Гиалуроновая кислота внутрисуставно.
К группе БМП относятся:
· Гликозамин сульфат.
· Алфлутоп.
· Хондроитин сульфат.
· Гликозамингликан полисульфат.
· Диацериин.
· Пиасклидин.
Для симптом-модифицирующего лечения ОА чаще всего применяются НПВП. Хотя ОА не является первично воспалительным заболеванием, назначение этих препаратов оправдано тем обстоятельством, что дегенеративные изменения в суставах обычно сопровождаются вторичным (реактивным) синовитом, воспалением в периартикулярных мягких тканях. Эти вторичные процессы во многом определяют болевой суставной синдром, способствуют прогрессированию ОА. Именно поэтому ОА часто называют «остеоартритом», подчеркивая важное значение воспалительного компонента при этом заболевании. Позитивное влияние НПВП при ОА определяется их сочетанным противовоспалительным и анальгетическим действием. Возможно применение следующих препаратов из этой группы:
У больных со склонностью к эрозивно-язвенным поражениям желудка и двенадцатиперстной кишки назначаются НПВП селективно подавляющие на ЦОГ-2 - изоформы циклооксигеназы, стимулирующей синтез простациклина. К ним относятся коксибы (целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб, эторикоксиб, лумиракоксиб), мелоксикам (мовалис), нимесулид (нимесил), этодолак.
Для купирования умеренно выраженного болевого синдрома применяются препараты, обладающие селективным действием на ЦОГ-3 клеток головного мозга:
Так как ОА обычно формируется у людей старшей возрастной группы, учитывается не только на гастроэнтерологическая, но и на кардиологическая безопасность применения НПВП. Препараты этой группы могут вызывать повышение артериального давления в результате задержки жидкости в организме. Сочетанное применение НПВП снижает антигипертензивную эффективность ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, диуретиков. Препараты из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 могут способствовать тромбообразованию у больных с атеросклерозом и ИБС. Чтобы этого не происходило, их применяют вместе с малыми дозами аспирина. При сочетании ОА и ИБС лучше применять диклофенак, который не отменяет антитромботический (антиагрегантный) эффект малых доз аспирина. В то же время ибупрофен и индометацин подавляют антиагрегантное действие аспирина. Все НПВП уменьшают выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью.
При выраженном болевом синдроме, а также при наличии противопоказания к назначению НПВП применяется трамадол - центрально-действующий ненаркотический анальгетик. Он способен связывается с опиоидными m-рецепторами в ЦНС. В отличие от морфина он не связывается с d- и k-рецепторами. Кроме того, трамадол уменьшает обратный захват моноаминов норадреналина и серотонина в синапсах, вызывая тем самым подавление передачи болевых импульсов в спинном мозге.
Внутрисуставное введение глюкокортикоидов показано только при вторичном синовиите. Такое лечение проводят редко, не более двух введений в один сустав в течение года, т.к. оно может усугубить дегенеративные изменения хрящевых структур.
С целью замедления темпов деградации хряща суставных поверхностей в полость сустава вводят препараты гиалуроновой кислоты:
Болезнь-модифицирующая терапия остеоартроза ставит своей целью снижение темпов прогрессирования ОА, продолжительное сохранение функциональной способности пораженных суставов. Основой этого вида терапии являются хондропротективные средства. Препараты с такими свойствами стимулируют синтез протеогликанов в хондроцитах. В результате этого увеличивается содержание крупномолекулярных протеогликановых агрегатов, ответственных за поддержание механической упругости хряща. Активируются метаболические процессы в матриксе хряща, благодаря чему создаются предпосылки для формирования механически устойчивого хряща. Хондропротекторы снижают активность лизосомальных ферментов, уменьшая деструктивные протеолитические процессы в хряще. В результате их действия увеличивается резистентность хондроцитов к действию провоспалительных цитокинов.
К высокоэффективным хондропротекторам относятся, в первую очередь, препараты структурных аналогов хряща, активным компонентом которых является глюкозамин сульфат, и структум, содержащий хондроитинсульфат. Эти средства, обладающие как и НПВП, противовоспалительным эффектом, могут задержать прогрессирование ОА. Существуют комбинированные препараты, содержащие гликозамин сульфат и хондроитин сульфат.
К хондропротекторам также относятся: диацериин - ингибитор интерлейкина-1, пиасклидин, алфлутоп.
Пиасклидин содержит негидролизирующие соединения, полученные из экстрактов сои и авокадо. Препарат обладает способностью уменьшать боли и ограничение подвижности суставов.
Алфлутоп, являющийся экстрактом из некоторых видов морских животных, может вводиться не только внутримышечно, но и внутрисуставно. При гонартрозе препарат вначале вводят в полость сустава по 2 мл 2 раза в неделю на протяжении 3 недель. Продолжают лечение внутримышечным введением препарата в течение трех недель. Можно повторять курсы лечения алфлутопом до 3-4 раз в течение года на протяжении нескольких лет.
На пораженные суставы накладывают аппликации с 50% димексидом.
Физиотерапевтическое лечение: парафин, озокерит на пораженные суставы, ультразвук, магнитотерапия, электрофорез димексида, лидазы, йодида калия.
Санаторно-куророртное лечение проводят в местах, где имеются радоновые или сернистые источники, лечебные грязи.
Возможно хирургическое лечение остеоартроза: удаление внутрисуставных «мышей», ламинэктомия, остеотомия, эндопротезирование сустава.
37.
Определение.
Подагра – заболевание, обусловленное патологией пуринового обмена в организме, проявляющееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови, очаговой кристаллизацией мочевой кислоты и ее солей в коже, суставах, костях, почках с последующим асептическим воспалением суставов, интерстициальным поражением почек.
МКБ 10: М10 – Подагра.
М10.0 – Идиопатическая подагра.
М10.3 – Подагра, обусловленная нарушением почечной функции.
Этиология.
Подагрой болеет 1 человек из тысячи. Болезнь развивается в возрасте старше 45 лет. Мужчины болеют в 20 раз чаще женщин. Женщины если и заболевают, то только после климакса.
С учетом этиологических факторов существуют две формы заболевания.
Первичная или идиопатическая подагра является генетически детерменированным заболеванием. Нарушена структура генов, ответственных за синтез ферментов, участвующих в метаболизме пуринов. У некоторых больных регистрируется снижение активности гипоксантинфосфорибозилтрансферазы (синдром Леша-Найхана), аденинфосфорибозилпирофосфатсинтетазы, глюкозо-6-фосфатазы, повышение активности 5-ффосфорибозил-1-синтетазы. Такие нарушения сопровождаются избыточным синтезом мочевой кислоты. Указанные ферменты контролируются генами, расположенными в Х хромосоме. По этой причине, в связи с отсутствием у них одной Х хромосомы, мужчины почти в 20 раз чаще, чем женщины заболевают подагрой. У женщин, генетический материал второй Х хромосомы дублирует дефектные гены другой Х хромосомы, и заболевание не развивается.
Унаследованная предрасположенность может реализоваться в заболевание при определенных обстоятельствах. В первую очередь это пищевой рацион с преобладанием продуктов богатых пуринами (мясо молодых животных и птицы, блюда из бобовых культур), систематическое употребление алкоголя (сухие красные вина).
Вторичная подагра возникает как сопутствующая патология при заболеваниях, сопровождающихся интенсивным распадом нуклеиновых кислот или нарушением выведения уратов через почки. К таким заболеваниям относятся сахарный диабет, гемобластозы и другие диссеминированные опухоли, гемолитические анемии, псориаз, саркоидоз, хроническая почечная недостаточность и др. Вторичная подагра может появиться у больных, длительно принимающих некоторые лекарственные препараты - эуфиллин, кофеин, димедрол, аспирин, салуретики, цитостатики, кортикостероиды, витамин В12 и др., при отравлении солями свинца.
Патогенез.
В норме сывороточная концентрация мочевой кислоты 0.12-0.24 ммоль/л. При подагре имеет место гиперурикемия. У мужчин заболевание возникает, если концентрация мочевой кислоты в крови превышает уровень 0.42 ммоль/л, у женщин - 0.36 ммоль/л.
Здоровые люди через почки выводят от 300 до 600 мг (1.8-3.6 ммоль) мочевой кислоты в сутки. В зависимости от интенсивности синтеза и выведения уратов возможны следующие три варианта подагры:
· Метаболический вариант. Характеризуется высокой интенсивностью синтеза в организме мочевой кислоты (больше 3.6 ммоль/сут).
· Почечный вариант. Имеет место снижение экскреции мочевой кислоты (суточная уратурия менее 1.8 ммоль).
· Смешанный вариант. Определяется у больных с повышенным синтезом мочевой кислоты в сочетании со снижением экскреции уратов.
В патогенезе всех видов и типов подагры можно выделить выделяются следующие фазы:
1. Повышение концентрации мочевой кислоты в крови и, как следствие, постепенное накопление общего содержания уратов в организме
2. Конденсация и отложение солей мочевой кислоты в тканях - суставах и околосуставных тканях, в почечных лоханках, в коже и др.
3. Острое подагрическое воспаление
4. Хронический подагрический артрит и подагрическая нефропатия.
В первую фазу в процессе накопления уратов никаких патологических сдвигов в организме больного может не наблюдаться.
Вторая фаза начинается при появлении признаков кристаллизации солей мочевой кислоты в организме больного. Возникают и прогрессивно увеличиваются в объеме очаговые скопления уратов в тканях, прежде всего в суставах и периартикулярных тканях.
Начало третьей фазы характеризуется острым приступом воспалительного процесса в суставах, чаще всего в одном. Воспаление вызывает внезапная массивная кристаллизация уратов в синовиальной жидкости с последующим фагоцитозом кристаллов нейтрофилами. Фагоцитирующие нейтрофилы разрушаются, выделяя большое количество лизосомальных ферментов, активных протеаз (катепсины), перекись водорода. Продукты разрушения нейтрофилов непосредственно поражают синовиальную оболочку, периартикулярные ткани, вызывают острое местное воспаление, мучительную боль, общую реакцию в виде высокой лихорадки.
Внезапное осаждение уратов в полости сустава с последующим острым воспалением провоцируют пищевые погрешности. В том числе употребление большого количества пищи богатой пуринами, особенно вместе с алкоголем, крепким кофе в значительных объемах, прием некоторых лекарств (аспирин, мочегонные, димедрол, цитостатики и др.), обострение ряда заболеваний (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и др.).
Появляются характерные только для подагры конгломераты солей мочевой кислоты в коже (подагрические узлы или «тофусы»). Очаги конденсации уратов могут формироваться в суставах и околосуставных тканях. Интенсивное выведение солей мочевой кислоты почками создает условия для образования камней в мочевых путях.
Для четвертой фазы характерны грубые, деформирующие поражения суставов, с множественными отложениями уратов и костными разрастаниями, ограничивающие физическую активность больного. Формируется «подагрическая почка» - тяжелое поражение почек, вызываемое множественным очаговым отложением уратов в межуточном веществе мозгового, реже коркового вещества органов, воспалительными изменениями вокруг очагов. В итоге возникает интерстициальный нефрит, приводящий к хронической почечной недостаточности.
Клиническая картина.
В соответствии с патогенезом подагры в развитии клинической картины заболевания выделяются четыре стадии.
Латентная стадия с бессимптомной гиперурикемией. На этой стадии отсутствуют клинические признаки поражения суставов, почек, кожи и др. У больных при случайном обследовании выявляют повышенный уровень мочевой кислоты в крови, повышенное содержание уратов в моче.
Вторая стадия – острый подагрический артрит. У больного с высоким уровнем мочевой кислоты в крови впервые возникает острый артрит, как правило, одного сустава. Чаще всего поражается плюснефаланговый сустав первого пальца стопы. Реже возникает острый полиартрит голеностопных, локтевых, лучезапястных и других суставов. Артрит начинается внезапно, обычно рано утром, характеризуется исключительно интенсивной болью. Кожа над пораженным суставом горячая, малинового цвета. Температура тела достигает 39-400С. Под влиянием лечения или спонтанно клинические проявления артрита стихают в течение 1-7 дней.
Межприступный период – третья клиническая стадия подагры. После первого приступа острого артрита в течение некоторого времени больной чувствует себя удовлетворительною. Межприступный период может прерываться повторными атаками острого артрита с вовлечением других суставов. С каждой новой атакой межприступный период сокращается. На этой стадии болезни начинают появляться тофусы – очаговые отложения уратов. В суставах тофусы поражают синовиальную оболочку, хрящ, околосуставные ткани. Внесуставные тофусы обнаруживаются на ушных раковинах, лбу, перегородке носа, локтевой поверхности предплечий, вблизи ахилова сухожилия и др. Они представляют собой образования желтого или кремового цвета, выступающие над поверхностью кожи. Пальпаторно тофусы тестоватые, безболезненные. При их разрушении вызванном самопроизвольным изъязвлением или травмой выделяется белая пастообразная масса.
Четвертая стадия – хронический подагрический артрит. Формируется при длительном течении заболевания, являясь финальной стадией заболевания. Наиболее выраженные изменения возникают в голеностопных и коленных суставах, суставах пальцев кистей. Появляются многочисленные тофусы. Костные разрастания вызывают дефигурацию, ограничение подвижности суставов. Появляется грубый хруст при движении в коленных и голеностопных суставах. Возникают подвывихи суставов пальцев кистей. Хотя анкилозы суставов не типичны для подгагры, больные постепенно утрачивают способность передвигаться и становятся глубокими инвалидами.
Почти у половины больных с подагрой имеет место почечнокаменная болезнь, которая может осложняться хроническим пиелонефритом. Возможно формирование подагрического интерстициального нефрита с дальнейшим переходом в нефросклероз. Поражение почек проявляеся коликами, симптоматической артериальной гипертензией, хронической почечной недостаточностью.
Диагностика.
Диагноз основывается на анамнестических данных, характерных клинических проявлениях заболевания, результатах лабораторных, биохимических, рентгенологического исследований, лабораторной оценки состава синовиальной жидкости, морфологического и лабораторного исследований пунктата тофусов.
В начальный период заболевания общий анализ крови без изменений. Острый подагрический артрит сопровождается нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, токсической зернистостью клеток крови, увеличением СОЭ.
Биохимическое исследование сыворотки крови позволяет установить увеличение концентрации мочевой кислоты (в норме не выше 0.24 ммоль/л).
При поражении почек и формировании синдрома ХПН возможна регистрация повышенного содержания в крови мочевины и креатинина.
В период острого артрита возможна регистрация биохимических маркеров воспалительной реакции – увеличение содержания в крови фибрина, сиаловых кислот, серомукоида, альфа-2- и гамма-глобулинов.
Общий анализ мочи в начальных стадиях болезни без патологических отклонений. В мочевом осадке могут присутствовать в большом количестве кристаллы уратов. На поздних стадиях болезни, осложненных мочекаменной болезнью, интерстициальным нефритом, хронической почечной недостаточностью определяется снижение удельного веса мочи, умеренная гематурия, протеинурия.
С диагностической целью производят пункцию суставов и биохимическое исследование синовиальной жидкости. В жидкости обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов (10-60*109/л. В поляризационном микроскопе легко выявляются осадок из игольчатых кристаллов солей мочевой кислоты, обладающих свойством двойного лучепреломления. Видны отдельные нейтрофилы, содержащие в цитоплазме кристаллы урата натрия.
В пунктате тофуса при микроскопии обнаруживается аморфная масса, в которой биохимическими методами определяется мочевая кислота и ее соли.
Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить следующие признаки подагрического поражения суставов.
· Кистовидные дефекты эпифизов с разрушением кортикального слоя кости - симптом «вздутия» костного края.
· Круглые («штампованные») дефекты в кости диаметром от нескольких миллиметров до 2-3 см, обязательно окруженные рентгенпозитивной каймой остеосклероза.
· Расширенные тени мягких тканей в периартериальной зоне за счет отложения уратов.
По рекомендациям американской ревматологической ассоциации (АРА) диагностика подагры основывается на следующих критериях:
· Выявление кристаллов солей мочевой кислоты в синовиальной жидкости.
· Наличие лабораторно верифицированных тофусов.
· Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:
o более чем один приступ острого артрита;
o максимум боли и воспалительной реакции при остром артрите в первые сутки заболевания;
o острый артрит одного сустава (моноартрит);
o выраженная гиперемия кожи над воспаленным суставом;
o боль и припухание вокруг 1-го плюснефалангового сустава стопы;
o одностороннее поражение 1-го плюснефалангового сустава стопы;
o одностороннее поражение суставов стопы;
o узелковые образования, похожие на тофусы;
o повышение уровня мочевой кислоты в крови;
o асимметричное припухание пораженных суставов;
o обнаружение на рентгенограммах костей субкортикальных кист без эрозий;
o отсутствие микрофлоры в синовиальной жидкости из пораженного сустава.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, проявляющимися артритом, узелковыми образованиями, очагами деструкции в костях. Основой дифференциальной диагностики является детальный анализ совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков.
Так, при остеоартрозе выявлются остеофиты в виде узелков вблизи межфаланговых суставов пальцев кисти, которые ошибочно могут приниматься за подагрические тофусы. Однако при остеоартрозе практически отсутствуют клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса, кожа над пораженными суставами не гиперемирована, нет анамнестических свидетельств о перенесенных атаках острого артрита. Узелки Гебердена и Бушара в отличие от тофусов имеют плотную структуру. При остеоартрозе не выявляются типичные для подагры «штампованные» очаги в эпифизах костей.
Подагрический артрит в сочетании с тофусами необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом. Имеются возрастные различия между этими группами больных. Ревматоидный артрит дебютирует у молодых людей, поражает преимущественно женщин, тогда как подагра типично «мужское» заболевание, проявляющееся в зрелом возрасте. При подагре отсутствуют такие характерные признаки ревматоидного артрита, как высокий титр ревматоидного фактора в крови, отсутствие «штампованных» дефектов в эпифизах костей, окруженных каймой остеосклероза, отсутствие кристаллов солей мочевой кислоты в синовиальной жидкости из пораженного сустава. В отличие от тофусов ревматоидные узелки плотные, никогда не вскрываются. Ревматоидный артрит вызывает узурацию и анкилозирование пораженных суставов, чего не бывает при подагре.
При дифференциальной диагностике с острым ревматическим полиартритом учитывают то обстоятельство, что подагрический полиартрит возникает обычно у пожилых людей. В противоположность, острым ревматическим полиартритом страдают молодые люди и подростки. При подагре не формируются клапанные пороки сердца, а в крови отсутствуют высокие титры антител к ферментам агрессии гемолитического стрептококка.
При болезни Рейтера нередко возникает асимметричное воспаление плюснефалангового сустава 1 пальца стопы с болями, отеком, гиперемией околосуставных тканей (псевдоподагрический артрит). Но, в отличие от болезни Рейтера, при подагре отсутствует коньюнктивит, уретрит, поражение кожи, а серологические тесты на наличие хламидийной инфекции дают отрицательные результаты.
План обследования.
· Общий анализ крови.
· Биохимический анализ крови: мочевая кислота, серомукоид, гаптоглобины, фибрин, альфа-2-глобулин, общий белок, мочевина, креатинин.
· Анализ мочи общий.
· Проба Зимницкого.
· Проба Реберга.
· Опреление суммарной экскреции мочевой кислоты в моче за сутки.
· Рентгенография пораженных суставов.
· Пункция пораженных суставов, анализ синовиальной жидкости.
· Пункция тофусов и анализ их содержимого.
Лечение.
Тактика лечения больных подагрой включает в себя решение следующих задач:
· восстановление нормального пуринового обмена: подавление синтеза и интенсификация выведения уратов;
· купирование острых приступов подагрического артрита;
· лечение хронического подагрического артрита;
Стабилизация метаболизма пуринов осуществляется путем назначения оптимального пищевого рациона, отмены фармакологических препаратов, способствующих развитию подагры, медикаментозной ингибиции избыточного синтеза мочевой кислоты и интенсификации выведения уратов через почки.
Рекомендуют ограничить или полностью исключить употребление продуктов с избыточным содержанием пуринов. Это мясо молодых животных, птицы, печень, почки, легкие, блюда из бобовых культур. При копчении и вялении содержание пуринов в мясе существенно снижается. Больные должны знать, что частое употребление кофе, алкоголя негативно влияет на обмен пуринов.
Больным подагрой не следует назначать тиазидные мочегонные препараты (гипотиазид), ацетилсалициловую кислоту, эуфиллин, димедрол, которые могут спровоцировать острый подагрический приступ.
При метаболическом варианте подагры избыточный синтез мочевой кислоты подавляют назначением аллопуринола. Лечение начинают с приема 100 мг препарата в сутки. При урикемии свыше 0.6 ммоль/л, наличии тофусов, уратных камней в почечных лоханках, почечной недостаточности (подагрическая почка) доза препарата увеличивается на 100 мг каждую неделю до достижения максимальной - 600 мг/сутки. При почечной недостаточности доза аллопуринола не должна превышать 100 мг/сутки.
Для интенсификации выведения уратов почками назначают антуран (сульфинпиразон) по 0,2-0,4 в сутки. С этой же целью применяют пробенецид (бенемид) по 0,25 - 2 раза в сутки первую неделю с последующим удвоением дозы до 0,5 - 2 раза в сутки. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости дозировку пробенецида можно повышать на 0,5 в сутки каждые 4 недели до максимального уровня – 3 г/сутки. Указанные препараты подавляет реабсорбцию солей мочевой кислоты в почечных канальцах. Для предотвращения образования мочевых камней их прием должен сопровождаться потреблением в течение дня не менее 2-3 литров жидкости. Антуран и пробенецид нельзя давать больным с подагрической нефропатией, мочекаменной болезнью.
Оптимальным является режим медленного, постепенного уменьшения содержания мочевой кислоты в организме больного. Быстрый гипоурикемический эффект от проводимого лечения может провоцировать высвобождение мочевой кислоты из депо и сопровождаться болями в суставах, или даже вызвать подагрический приступ.
Аллопуринол, антуран, пробенецид, другие препараты влияющие на уровень мочевой кислоты в крови нельзя начинать давать во время острого приступа подагры. Быстрые изменения концентрации уратов в крови увеличивают продолжительность приступа. По этой же причине, если острый артрит возник на фоне приема гипоурикемических препаратов, то их следует продолжать давать в прежних дозировках.
Одним из наиболее эффективных средств, позволяющих снижать содержание мочевой кислоты в организме, является бензбромарон. Препарат уменьшает канальцевую реабсорбцию уратов. Он способен улучшать функцию почек, препятствовать образованию уратных камней. Бензбромарон очень удобен в применении, так как его суточная доза 100-200 мг принимается однократно. Выпускается комбинированный препарат – алломарон, содержащий аллопуринол и бензбромарон, способный одновременно и подавлять синтез мочевой кислоты, и увеличивать ее экскрецию почками.
Приступ острого подагрического артрита купируют назначением нестероидных противовоспалительных препаратов в больших дозах. Индометацин применяют по 0.075 в первый прием, затем по 0.05 каждые 6 часов до появления признаков облегчения состояния больного, и продолжают лечение, давая по 0.025 – 3 раза в день. Сходной эффективностью при лечении острого подагрического артрита обладают диклофенак-натрия (вольтарен) и бутадион.
Колхицин является своеобразным «нитроглицерином» при купировании приступа острого подагрического артрита. Это лучшее средство для очень быстрого и эффективного устранения боли, других симптомов воспаления сустава. Колхицин назначают по 1 мг через каждые 2 часа (но не более 4 мг в сутки). Во второй день больной получает 3 мг, в третий – 2 мг препарата.
В острый период для облегчения состояния больного можно ввести в пораженный сустав 10-40 мг метилпреднизолона.
При очень сильной боли рекомендуется прием внутрь 30-60 мг кодеина или 50-100 мг меперидина.
С целью улучшения функции пораженных суставов у больных с хроническим подагрическим артритом они должны заниматься лечебной физкультурой. Рекомендуются санатории, расположенные вблизи источников лечебных грязей, сульфидных или радоновых вод. В начальный период санаторного лечения, возможно некоторое обострение воспалительного процесса в пораженных суставах. Поэтому в первые 1-2 недели санаторного лечения больные должны принимать небольшие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, бутадион, диклофенак-натрия).
Крупные тофусы и массивная уратная инфильтрация суставов с разрушением хряща эпифизов костей не устраняются при медикаментозом лечении. В таких случаях можно рекомендовать хирургическое лечение, сочетающее удаление тофусов и артропластику.
Прогноз.
Подагра редко вызывает анкилозы сутставов, поэтому прогноз при чисто суставной форме болезни и правильно подобранной терапии относительно благоприятный. Если у больного возникло и прогрессирует поражение почек, сформировался синдром хронической почечной недостаточности – прогноз неблагоприятный.
38. ??????????????????????????????????????????????
39.
Определение.
Системная красная волчанка (СКВ) – диффузное заболевание соединительной ткани с образованием аутоантител к структурным элементам тканей, компонентам клеточных ядер, циркуляцией в крови иммунных комплексов конъюгированных с активным комплементом, способных вызывать прямое иммунное и иммуннокомплексное повреждение клеточных структур, сосудов, нарушения функции внутренних органов.
МКБ 10: М32
Этиология.
Заболевание чаще встречается у лиц с HLA DR2 и DR3, в семьях с наследуемым дефицитом отдельных компонентов комплемента. Этиологическую роль может играть инфекция РНК-содержащими ретровирусами из группы «медленных». Запустить патогенетический механизм СКВ могут интенсивная солнечная инсоляция, лекарственные, токсические, неспецифические инфекционные воздействия, беременность. К заболеванию склонны женщины в возрасте 15-35 лет.
Патогенез.
Генетический дефект и/или видоизменение «медленными» ретровирусами генетической базы иммунной системы обусловливает дисрегуляцию иммунного ответа на некоторые внешние воздействия. Возникает перекрестная иммунореактивность с перемещением в разряд антигенов нормальных тканевых и внутриклеточных структур.
Формируется широкий спектр аутоантител, обладающих агрессивностью к собственным тканям. В том числе аутоантитела против нативной ДНК, полипептидов коротких ядерных РНК (анти-Sm), полипептидов рибонуклеопротеидов (анти-RNP), РНК-полимеразы (анти-Ro), протеина в составе РНК (анти-La), кардиолипина (антифосфолипидные антитела), гистонов, нейронов, клеток крови – лимфоцитов, эритроцитов, тромбоцитов и др.
В крови появляются иммунные комплексы, способные объединяться с комплементом и активировать его. В первую очередь это комплексы IgM с нативной ДНК. Коньюгаты иммунных комплексов с активным комплементом фиксируются на стенке сосудов, в тканях внутренних органов. Система микрофагов состоит в основном из нейтрофилов, которые в процессе разрушения иммунных комплексов высвобождают из своей цитоплазмы большое количество протеаз, выделяют атомарный кислород. Вместе с протеазами активного комплемента эти субстанции повреждают ткани, сосуды. Одновременно через С3-компонент комплемента включаются процессы фибриногенеза с последующим синтезом коллагена.
Иммунная атака на лимфоциты аутоантителами, реагирующими с комплексом ДНК-гистон и активным комплементом завершается разрушением лимфоцитов, а их ядра фагоцитируется нейтрофилами. Нейтрофилы, содержащие в цитоплазме поглощенный ядерный материал лимфоцитов, возможно и других клеток, называются LE-клетками. Это классический маркер системной красной волчанки.
Клиническая картина.
Клиническое течение СКВ может быть острым, подострым, хроническим.
При остром течении, характерном для наиболее молодых больных, внезапно повышается температура до 380С и выше, возникают боли в суставах, появляются характерные для СКВ изменения кожи, серозных оболочек, васкулит. Быстро формируются сочетанные поражения внутренних органов – легких, почек, нервной системы и др. Без лечения через 1-2 года эти изменения становятся не совместимыми с жизнью.
При подостром варианте, наиболее типичном для СКВ, заболевание начинается с постепенного ухудшения общего самочувствия, снижения трудоспособности. Появляются боли в суставах. Возникают кожные изменения, другие типичные проявления СКВ. Болезнь протекает волнообразно с периодами обострения и ремиссии. Несовместимые с жизнью полиорганные нарушения возникают не ранее чем через 2-4 года.
При хроническом течении момент начала СКВ трудно установить. Заболевание долгое время остается не распознанным, так как проявляется симптомами одного из многочисленных синдромов, характерных для этого заболевания. Клиническими масками хронической СКВ могут являться локальная дискоидная волчанка, доброкачественный полиартрит неясной этиологии, полисерозит неясной этиологии, ангиоспастический синдром Рейно, тромбоцитопенический синдром Верльгофа, сухой синдром Шегрена и др. При этом варианте болезни клиническая картина, типичная для СКВ, появляется не ранее чем через 5-10 лет.
Развернутая фаза СКВ характеризуется множественными симптомами поражения различных тканевых структур, сосудов, внутренних органов. Минимальные типичные отклонения характеризуются триадой: дерматит, полисерозит, артрит.
Существует не менее 28 вариантов поражения кожи при СКВ. Ниже приведен ряд наиболее часто встречающихся патологических изменений кожи и ее придатков, слизистых оболочек.
Волчаночный полисерозит включает в себя поражение плевры, перикарда, иногда брюшины.
Поражение суставов при СКВ ограничивается артралгиями, симметричным неэрозивным артритом без деформации, анкилозов. Для волчаночного артрита характерны симметричные поражения мелких суставов кисти, коленных суставов, выраженная утренняя скованность. Может сформироваться синдром Жакку - артропатия со стойкими деформациями суставов за счет поражения сухожилий, связок, но без эрозивного артрита. В связи с васкулитом нередко развиваются асептические некрозы головок бедренной, плечевой, других костей
Сопутствующий СКВ миозит проявляется миалгиями, мышечной слабостью.
Часто поражаются легкие и плевра. Поражение плевры обычно двустороннее. Возможны адгезивный (слипчивый), сухой, экссудативный плевриты. Адгезивный плеврит может не сопровождаться объективной симптоматикой. Сухой плеврит проявляется болями в грудной клетке, шумом трения плевры. Тупость перкуторного звука, ограничение подвижности диафрагмы свидетельствуют о накоплении в плевральных полостях жидкости, обычно в небольшом объеме.
Характерный для СКВ асептический пневмонит проявляется малопродуктивным кашлем, одышкой. Его объективная симптоматика не отличается от пневмонии. Васкулит легочных артерий может вызывать кровохарканье, легочную недостаточность, повышение давления в малом круге с перегрузкой правых отделов сердца. Возможны тромбозы ветвей легочной артерии с формированием инфарктов легких.
Клинические проявления сердечной патологии обусловлены характерным для СКВ панкардитом: перикардитом, миокардитом, эндокардитом, васкулитом коронарных артерий.
Перикардит при СКВ чаше адгезивный (слипчивый) или сухой, может проявляться шумом трения перикарда. Реже возникает экссудативный перикардит с небольшим накоплением жидкости в перикардиальной полости.
Волчаночный миокардит является основной причиной нарушений ритма, проводимости, сердечной недостаточности.
Бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса может сопровождаться множественными тромбоэмболиями в сосуды внутренних органов с последующими инфарктами, являться причиной формирования пороков сердца. Обычно возникают недостаточность клапанов устья аорты, недостаточность митрального клапана. Стенозы клапанных отверстий формируются редко.
Волчаночный васкулит коронарных артерий вызывает ишемические повреждения сердечной мышцы вплоть до инфаркта миокарда.
Спектр возможных изменений в почках очень широкий. Очаговый нефрит может протекать бессимптомно или с минимальными изменениями мочевого осадка (микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия). Диффузные формы люпус-нефрита могут стать причиной нефротического синдрома с отеками, гипопротеинемией, протеинурией, гиперхолестеринемией. Нередко поражение почек протекает со злокачественной артериальной гипертензией. В большинстве случаев диффузного волчаночного нефрита возникает и быстро декомпенсирует почечная недостаточность.
Волчаночный гепатит отличается доброкачественностью, проявляется умеренной гепатомегалией, умеренными нарушениями функции печени. Он никогда не приводит к печеночной недостаточности, циррозу печени.
Боли в животе, иногда весьма интенсивные, напряжение мышц передней брюшной стенки (волчаночный абдоминальный криз) обычно связаны с васкулитом брыжеечных сосудов.
У большинства больных возникают очаговые и диффузные изменения в ЦНС, обусловленные васкулитом, тромбозами мозговых сосудов, непосредственным иммунным повреждением нервных клеток. Типичны головные боли, депрессия, возможны психозы, эпилептиформные припадки, полинейропатии, нарушения двигательных функций.
При СКВ увеличиваются периферические лимфоузлы, появляется спленомегалия не связанная с нарушениями портальной гемодинамики.
Больные СКВ анемичны. Часто возникает гипохромная анемия, относящаяся к группе железоперераспределительных. При иммуннокомплексных заболеваниях, к которым относится и СКВ, макрофаги интенсивно реагируют с гемосидериновыми тельцами, являющимися депо железа, удаляя (перераспределяя) их из костного мозга. Появляется дефицит железа для кроветворения при сохранении общего содержания этого элемента в организме в пределах нормы.
Гемолитическая анемия у больных СКВ возникает при разрушении эритроцитов в процессе элиминации иммунных комплексов, фиксированных на их мембране, а также в результате гиперреактивности макрофагов увеличенной селезенки (гиперспленизм).
Для СКВ характерны клинические синдромы Рейно, Шегрена, Верльгофа, антифосфолипидный.
Синдром Рейно обусловлен иммуннокомплексным васкулитом. У больных после воздействия холодом или эмоционального стресса возникает острая спастическая ишемия определенных участков тела. Внезапно бледнеют и становятся ледяными пальцы рук кроме большого пальца, реже – пальцы стоп, подбородок, нос, уши. Через короткий промежуток времени бледность сменяется багрово-цианотичной окраской, припуханием кожи в результате постишемического пареза сосудов.
Синдром Шегрена – аутоиммунное поражение слюнных, слезных и других внешнесекреторных желез с развитием сухого стоматита, кератоконьюнктивита, панкреатита, секреторной недостаточности слизистой желудка. У больных может изменяться форма лица в связи с компенсаторной гипертрофией околоушных слюнных желез. Синдром Шегрена часто возникает вместе с синдромом Рейно.
Синдром Верльгофа (симптоматическая тромбоцитопеническая пурпура) при СКВ обусловлен аутоиммунным угнетением процессов тромбоцитообразования, большим потреблением тромбоцитов в процессе аутоиммунных реакций. Характеризуется внутрикожными петехиальными кровоизлияниями - пурпурой. У больных с хроническим вариантом клинического течения СКВ синдром Верльгофа может длительное время быть единственных проявлением этого заболевания. При волчанке нередко даже глубокое падение уровня тромбоцитов в крови не сопровождается геморрагиями. В практике автора этой книги были случаи, когда у больных в начальный период СКВ количество тромбоцитов в периферической крови не поднималось выше 8-12 на 1000 лейкоцитов при отсутствии кровоточивости, тогда как уровень ниже которого обычно начинается тромбоцитопеническая пурпура – 50 на 1000.
Антифосфолипидный синдром формируется в связи с возникновением аутоантител к фосфолипидам, кардиолипину. Антифосфолипидные антитела называют волчаночным антикоагулянтом. Они отрицательно воздействуют на некоторые этапы свертываемости крови, увеличивая показатели тромбоопластинового времени. Парадоксально, но присутствие в крови волчаночного антикоагулянта характеризуется склонностью к тромбозам а не к кровотечениям. Рассматриваемый синдром обычно проявляется тромбозами глубоких вен нижних конечностей. Сетчатое livedo - древовидный сосудистый рисунок на коже нижних конечностей, также может формироваться в результате тромбозов мелких вен голеней. У больных СКВ антифосфолипидный синдром являться одной из главных причин тромбоза мозговых, легочных сосудов, печеночных вен. Часто сочетается с синдромом Рейно.
Диагностика.
Общий анализ крови: уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, в некоторых случаях одновременно с уменьшением значений цветного показателя (ЦП). В некоторых случаях выявляется ретикулоцитоз – свидетельство гемолитической анемии. Лейкопения, нередко выраженная. Тромбоцитопения, часто глубокая. Увеличенная СОЭ.
Общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.
Биохимический анализ крови: увеличение содержания фибриногена, альфа-2- и гамма-глобулинов, общего и непрямого билирубина (при гемолитической анемии). При поражении почек гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, увеличение содержания мочевины, креатинина.
Иммунологическое исследование позволяет получить положительные результаты ряда достаточно специфичных для СКВ реакций.
ЭКГ – признаки гипертрофии миокарда левого желудочка при сформировавшихся пороках (недостаточность митрального и/или аортального клапанов), артериальной гипертензии почечного генеза, разнообразные нарушения ритма и проводимости, ишемические нарушения.
Рентгенография легких – выпот в плевральных полостях, очаговая инфильтрация (пневмонит), интерстициальные изменения (легочный васкулит), треугольные тени инфарктов при эмболиях ветвей легочной артерии.
Рентгенография пораженных суставов – умеренно выраженный остеопороз без узурации, анкилозирования.
Ультразвуковое исследование: выпот в плевральных полостях, иногда небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Определяется умеренная гепатомегалия, спленомегалия без нарушения портальной гемодинамики. В некоторых случаях определяются признаки тромбоза печеночных вен - синдром Бад-Киари.
Эхокардиография – выпот в полости перикарда, нередко значительный (вплоть до тампонады сердца), дилатация камер сердца, уменьшение фракции выброса левого желудочка, участки гипокинезии стенки левого желудочка ишемического генеза, пороки митрального, аортальных клапанов.
Ультразвуковое исследование почек: диффузное, симметричное увеличение эхогенности паренхимы обоих органов, иногда признаки нефросклероза.
Пункционная биопсия почек – исключается или подтверждается один из морфологических вариантов люпус-нефрита.
Степень активности СКВ определяется исходя из следующих критериев.
Пересмотренные диагностические критерии СКВ Американской ревматологической ассоциации:
Диагноз считается достоверным, если имеют место 4 или критериев из перечисленных ниже. При наличии меньшего числа критериев диагноз считается предположительным (не исключается).
1. Люпоидная «бабочка»: плоская или приподнятая фиксированная эритема на скулах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне.
2. Дискоидная сыпь: приподнятые эритематозные бляшки с прилегающими чешуйками, фолликулярными пробками, атрофическими рубцами на старых очагах.
3. Фотодерматит: высыпания на коже, появляющиеся в результате действия на кожу солнечного света.
4. Эрозии и язвы в ротовой полости: болезненные изъязвления слизистой полости рта или носоглотки.
5. Артрит: неэрозивный артрит двух и более периферических суставов, проявляющийся болезненностью, отеком, экссудацией.
6. Серозиты: плеврит, проявляющийся плевральными болями, шумом трения плевры или признаками плеврального выпота; перикардит, проявляющийся шумом трения перикарда, внутриперикардиальным выпотом, обнаруженным эхокардиографически.
7. Поражение почек: стойкая протеинурия 0,5 г/сутки и более или гематурия, присутствие в моче цилиндров (эритроцитарных, канальцевых, гранулярных, смешанных).
8. Поражение центральной нервной системы: судороги – при отсутствии лекарственной или наркотической интоксикации, метаболических нарушений (кетоацидоза, уремии, электролитных нарушений); психоз – при отсутствии приема психотропных лекарств, электролитных нарушений.
9. Гематологические сдвиги: лейкопения 4·109/л и менее, зарегистрированная два и более раза; лимфопения 1,5·109/л и менее, зарегистрированная не менее двух раз; тромбоцитопения менее 100·109/л не обусловленная приемом лекарств.
10. Иммунологические нарушения: антитела против нативной ДНК в повышенном титре; антитела к гладкой мускулатуре (анти-Sm); антифосфолипидные антитела (повышенный уровень IgG- или IgM- антител к кардиолипину, присутствие в крови волчаночного коагулянта; ложноположительная реакция Вассермана при отсутствии доказательств сифилитической инфекции (по результатам РИТ – реакции иммобилизации трепонем или РИФ – реакции иммунофлуоресцентной идентификации трепонемных антигенов).
11. Антинуклеарные антитела: выявление их в повышенном титре при отсутствии приема лекарств, способных вызывать волчаночноподобный синдром.
Дифференциальный диагноз.
Проводят в первую очередь с люпоидным гепатитом (хроническим аутоиммунным гепатитом с внепенечночными проявлениями), ревматоидным артритом, а также со смешанным системным заболеванием соединительной ткани (синдром Шарпа), хроническим гломерулонефритом, системными васкулитами.
Хронический аутоиммунный гепатит с внепеченочными проявлениями называется еще люпоидным, так как сопровождается множественными поражениями внутренних органов, артралгиями, полисерозитом, васкулитом и др., напоминая СКВ. Однако, в отличие люпоидного гепатита, при СКВ поражение печени доброкачественное. Отсутствуют массивные некрозы гепатоцитов. Волчаночный гепатит не переходит в цирроз печени. В противоположность, при люпоидном гепатите по данным пункционной биопсии имеют место выраженные и тяжелые некротические повреждения паренхимы печени, с последующим переходом в цирроз. В период формирования ремиссии люпоидного гепатита в первую очередь угасают симптомы внепеченочных поражений, но сохраняются хотя бы минимальные признаки воспалительного процесса в печени. При системной красной волчанке все происходит наоборот. Признаки поражения печени угасают в первую очередь.
На начальных этапах заболевания СКВ и ревматоидный артрит имеют практически одинаковые клинические проявления: лихорадка, утренняя скованность, артралгии, симметричный артрит мелких суставов кистей рук. Однако, при ревматоидном артрите поражения суставов более тяжелые. Типичны эрозии суставных поверхностей, пролиферативные процессы с последующим анкилозом пораженного сустава. Для СКВ эрозивный анкилозирующий артрит не характерен. Значительные трудности представляет дифференциальный диагноз СКВ и ревматоидного артрита с системными проявлениями, особенно на начальных этапах болезни. Обычным проявлением СКВ является тяжелый гломерулонефрит, ведущий к почечной недостаточности. При ревматоидном артрите гломерулонефрит возникает редко. В тех случаях, когда не представляется возможным разграничить СКВ и ревматоидный артрит, следует думать синдроме Шарпа - смешанном системном заболевании соединительной ткани, объединяющем в себе признаки СКВ, ревматоидного артрита, системного склероза, полимиозита и др.
План обследования.
Лечение.
Тактика лечения СКВ включает в себя:
С целью уменьшения гиперреактивности иммунитета, воспалительных процессов применяются глюкокортикостероиды, иммунодепересанты (цитостатики), аминохинолиновые препараты, эфферентные методы (плазмоферез, гемосорбция).
Основанием для назначения глюкокортикоидных препаратов является убедительное доказательство диагноза СКВ. На начальных этапах болезни с минимальными признаками активности обязательно используют глюкокортикостероидные препараты, но не нестероидные противовоспалительные. В зависимости от течения СКВ, активности иммунновоспалительных процессов применяют различные схемы монотерапии глюкокортикоидами, сочетанного их применения с другими средствами. Начинают лечение с «подавляющей» дозы глюкокортикоидов с постепенным переходом на поддерживающую при угасании активности иммуновоспалительного процесса. Чаще всего для лечения СКВ применяют преднизолон для перорального приема, метилпреднизолон для парентерального введения.
· При хроническом течении СКВ с минимальной активностью иммунного воспаления назначают пероральный прием преднизолона в минимальных поддерживающих дозах – 5-7,5 мг/сутки.
· При остром и подостром клиническом течении с II и III ст. активности СКВ преднизолон назначают в дозе по 1 мг/кг/сутки. Если через 1-2 дня состояние больного не улучшается, дозу увеличивают до 1,2-1,3 мг/кг/сутки. Такое лечение продолжают в течение 3-6 недель. При уменьшении активности иммунновоспалительного процесса дозу начинают снижать сначала на 5 мг в неделю. При достижении уровня в 20-50 мг/сутки темп снижения уменьшают до 2,5 мг в неделю вплоть до достижения минимальной поддерживающей дозы в 5-7,5 мг/сутки.
· При высокоактивной СКВ с тяжелым васкулитом, люпус-нефритом, выраженной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, волчаночным энцефалорадикулневритом с острыми психическими, двигательными расстройствами на фоне систематического лечения преднизолоном проводят пульс-терапию метилпреднизолоном. В течение трех дней подряд вводят по 1000 мг метилпреднизолона внутривенно капельно в течение 30 минут. Эту процедуру можно повторять ежемесячно в течение 3-6 месяцев. В последующие дни после пульс-терапии больной должен продолжать систематический пероральный прием преднизолона во избежание почечной недостаточности, обусловленной уменьшением клубочковой фильтрации.
Иммунодепресанты (цитостатики) назначаются при СКВ только вместе с глюкокортикостероидными препаратами или на фоне их систематического приема. Иммунодепресанты позволяют усилить противовоспалительный эффект и, одновременно, уменьшить необходимую дозу глюкокортикоидов, снижая, тем самым, побочные эффекты их длительного приема. Применяются циклофосфан, азатиоприн, реже другие цитостатики.
· При высокой активности СКВ, системном васкулите с распространенным язвенно-некротическим поражением кожи, тяжелыми патологическими изменениями в легких, ЦНС, активном люпус-нефрите при невозможности дальнейшего увеличения дозы глюкокортикоидов дополнительно назначается:
o Циклофосфан 1-4 мг/кг/сутки перорально, или:
o Азатиоприн 2,5 мг/кг/сутки внутрь.
· При активном люпус-нефрите:
o Азатиоприн 0,1 1 раз в сутки внутрь и циклофосфан 1000 мг внутривенно 1 раз в 3 месяца.
· Для повышения эффективности трехдневной пульс-терапии метилпреднизолоном во второй день дополнительно вводят внутривенно 1000 мг циклофосфана.
Аминохинолиновые препараты имеют вспомогательное значение. Они предназначены для длительного применения при невысокой активности воспалительного процесса, хроническом течении СКВ с преимущественным поражением кожи.
· Гидроксихлорохин (плаквенил) 0,2 – 1-2 таблетки в день в течение 6-12 месяцев.
· Хлорохин (делагил) 0,25 – 1-2 таблетки в день в течение 6-12 месяцев.
Для устранения из крови избытка аутоантител, иммунных комплексов, медиаторов воспалительного процесса применяются:
· Плазмоферез – 3-5 процедур с однократным удалением до 1000 мл плазмы.
· Гемосорбция на активированных углях и волоконных сорбентах – 3-5 процедур.
Для лечения тромбоцитопенического синдрома применяют:
· препараты иммуноглобулина по 0,4 г/кг/сутки в течение 5 дней;
· диназол по 10-15 мг/кг/сутки.
При появлении склонности к тромбозам назначают низкомолекулярный гепарин по 5 тыс. ЕД под кожу живота 4 раза в день, антиагреганты – курантил по 150 мг в день.
При необходимости применяют антибиотики широкого спектра действия, анаболические гормоны, мочегонные препараты, ингибиторы АПФ, периферические вазодилятаторы.
Декомпенсация почечной недостаточности требует проведения гемодиализа.
Прогноз.
Неблагоприятный. Особенно в случаях с высокоактивным люпус-нефритом, церебральным васкулитом. Относительно благоприятный прозноз у больных с хроническим, малоактивным течением СКВ. В таких случаях адекватное лечение обеспечивает больным продолжительность жизни свыше 10 лет.
40.
Определение.
Системная склеродермия (СС) или системный склероз - диффузное заболевание соединительной ткани с фиброзно-склеротическими изменениями кожи и внутренних органов, васкулитом мелких сосудов в форме облитерирующего эндартериита.
Этиология.
Заболеванию предшествует инфекция неизвестным РНК-содержащим вирусом, длительный профессиональный контакт с поливинилхлоридом, работа в условиях интенсивной вибрации. К заболеванию предрасположены лица с антигенами гистосовместимости HLA типа B35 и Cw4. У подавляющего большинства больных СС имеют место хромосомные аберрации - разрывы хроматид, кольцевые хромосомы и др.
Патогенез.
В результате воздействия на эндотелиальные клетки этиологического фактора, возникает иммуннопатологическая реакция. Т-лимфоциты, сенсибилизированные к антигенам поврежденных эндотелиоцитов, продуцируют лимфокины, стимулирующие макрофагальную систему. В свою очередь монокины стимулированных макрофагов еще в большей степени повреждают эндотелий и одновременно стимулируют функцию фибробластов. Возникает порочный иммунновоспалительный круг. Поврежденные стенки мелких сосудов мышечного типа становятся гиперчувствительными к вазоконстрикторным влияниям. Формируются патогенетические механизмы вазоспастического ишемического синдрома Рейно. Активный фиброгенез в сосудистой стенке ведет к уменьшению просвета и облитерации пораженных сосудов. В результате сходных иммунновоспалительных реакций, нарушения кровообращения в мелких сосудах, возникает интерстициальный отек тканей, стимуляция тканевых фибробластов с последующим необратимым склерозом кожи и внутренних органов. В зависимости от характера иммунных сдвигов формируются различные варианты заболевания. Появление в крови антител к Scl-70 (Scleroderma-70) связано с диффузной формой СС. Антитела к центромерам типичны для CREST-синдрома. Нуклеарные антитела – для склеродермического поражения почек и перекрестного (overlap) синдрома с дерматомиозитом-полимиозитом. Ограниченная и диффузная формы СС патогенетически существенно различаются:
· Ограниченная (лимитированная) форма СС известна как CREST-синдром. Его признаками являются кальциноз (Calcinosis), синдром Рейно (Reynaud), нарушения перистальтики пищевода (Esophageal motility disorders), склеродактилия (Sclerodactilya), телеангиэктазии (Teleangiectasia). Характерны патологические изменения главным образом кожи лица и пальцев кистей рук дистальнее пястнофалангового сустава. Это сравнительно доброкачественный вариант заболевания. Повреждения внутренних органов бывают редко и появляются только при длительном течении болезни, и если возникают, то протекают легче, чем при диффузной форме СС.
· Диффузная форма СС (прогрессирующий системный склероз) характеризуется склеротическими изменениями кожи верхних конечностей проксимальнее пястнофаланговых суставов, других участков тела, вплоть до всей его поверхности. Поражения внутренних органов значительно возникают раньше, чем при ограниченной форме. В патологический процесс вовлекается больше органов и тканевых структур. Особенно часто и тяжело поражаются почки и легкие.
Клиническая картина.
Заболевание может протекать в острой, подострой, хронической формах.
Острая форма диффузной СС характеризуется быстрым, в течение менее одного года развитием всех этапов поражения кожи. Одновременно появляются и достигают своего кульминационного развития поражения внутренних органов, в первую очередь почек, легких. В течение всего периода болезни выявляются максимальные отклонения показателей общего, биохимического анализов крови, демонстрирующих высокую активность патологического процесса.
При подостром течении заболевание разворачивается в относительно медленном темпе, но с присутствием всех типичных для диффузной СС поражений кожи, вазомоторных расстройств, поражений внутренних органов. Отмечаются отклонения лабораторных и биохимических показателей, отражающие умеренную активность патологического процесса.
Хроническое течение СС характеризуется постепенным началом, медленным прогрессированием в течение длительного времени. Чаще всего формируется ограниченная форма болезни – CREST-синдром. Клинически значимых поражений внутренних органов, отклонений лабораторных и биохимических показателей обычно не наблюдается. С течением времени у больных могут появиться симптомы гипертензии малого круга, обусловленной облитерирующим эндартериитом легочной артерии и ее ветвей, признаки фиброза легких.
В типичных случаях СС начинается с патологических изменений кожи. Больные замечают появление у себя болезненного утолщения кожи пальцев обеих кистей (отечная фаза). Затем кожа уплотняется (индуративная фаза). Возникающий в дальнейшем склероз вызывает ее истончение (атрофическая фаза).
Склерозированая кожа становятся гладкой, блестящей, натянутой, очень сухой. Ее нельзя взять в складку, так как она спаяна с подлежащими фасциями, надкостницей, периартикулярными структурами. Исчезает пушковый волос. Деформируются ногти. На истонченной коже рук легко возникают и медленно заживают травматические повреждения, спонтанные изъязвления, гнойнички. Появляются телеангиоэктазии.
Ни с чем нельзя спутать очень характерное для СС поражение кожи лица. Лицо становится амимичным, маскообразным, неестественно блестящим, неравномерно пигментированным, часто с багровыми очагами телеангиоэктазий. Нос заостряется в виде птичьего клюва. Появляется «удивленный» взгляд, так как склеротическое стягивание кожи лба и щек широко раскрывает глазные щели, затрудняет моргание. Ротовая щель сужается. Кожа вокруг рта сжимается с формированием не расправляющихся радиальных складок, напоминая форму «кисета».
При лимитированной форме СС поражения ограничиваются только кожей пальцев рук и лица. При диффузной форме отечные, индуративно-склеротические изменения постепенно распространяется на грудь, спину, ноги, все тело.
Поражение кожи груди и спины создает у больного ощущение корсета, мешающего дыхательным движениям грудной клетки. Тотальный склероз всех кожных покровов формирует картину псевдомумификации больного – феномен «живых мощей».
Одновременно с кожными покровами могут поражаться слизистые оболочки. Больные нередко указывают на появившиеся у них на сухость, отсутствие слюны во рту, рези в глазах, невозможность плакать. Часто эти жалобы свидетельствуют о формировании у больного СС «сухого» синдрома Шегрена.
Вместе с отечно-индуративными изменениями кожи, а в отдельных случаях и до кожных поражений может сформироваться ангиоспастический синдром Рейно. Больных начинают беспокоить приступы внезапнй бледности, онемения пальцев рук, реже ног, кончиков носа, ушей после воздействия холода, на фоне эмоций, и даже без явных причин. Бледность вскоре переходит в яркую гиперемию, умеренную отечность с появлением вначале болей, а затем ощущений пульсирующего жара. Отсутствие синдрома Рейно обычно ассоциируется с формированием у больного тяжелого склеродермического поражения почек
Суставной синдром также относится к ранним проявлениям СС. Он может ограничиваться полиартралгиями без поражения суставов и околосуставных структур. В некоторых случаях это симметричный фиброзирующий склеродермический полиартрит мелких суставов кистей с жалобами на скованность и боли. Для него характерны вначале экссудативные, а затем пролиферативные изменениями как при ревматоидном артрите. Может также сформироваться склеродермический псевдоартрит, характеризующийся ограничениями подвижности суставов, вызванными не поражением суставных поверхностей, а сращениями капсулы сустава и сухожилий мышц с индуративно измененной или склерозированной кожей. Нередко суставной синдром сочетается с остеолизом, укорочением концевых фаланг пальцев – склеродактилией. Могут сформироваться синдром карпального канала с парастезиями среднего и указательного пальцев кисти рук, болями, распространяющимися вверх по предплечью до локтя, сгибательные контрактуры кисти.
Мышечная слабость характерна для диффузной формы СС. Ее причинами являются диффузная мышечная атрофия, невоспалительный мышечный фиброз. В некоторых случаях это проявление воспалительной миопатии, идентичной возникающей у больных с дерматомиозитом-полимиозитом (перекрестный синдром).
Подкожные кальцинаты обнаруживаются главным образом при лимитированной СС (CREST-синдром), и только у небольшого числа больных с диффузной формой заболевания. Кальцинаты чаще располагаются в местах естественной травматизации – кончики пальцев кистей рук, наружная поверхность локтей, колен – синдром Тибьерже-Вайссенбаха.
Нарушения глотания при СС обусловлены нарушениями структуры стенки и моторной функции пищевода. У больных СС гладкая мускулатура нижней трети пищевода замещается коллагеном. Поперечно-полосатая мускулатура верхней трети пищевода обычно не поражается. Возникает стеноз нижних отделов пищевода и компенсаторное расширение верхних. Изменяется структура слизистой пищевода - метаплазия Беретта. Вследствие гастроэзофагального рефлюкса часто возникает эрозивный рефлюкс-эзофагит, развиваются язвы пищевода, постязвенные стриктуры пищеводно-желудочного соустья. Возможны атония и дилятация желудка, двенадцатиперстной кишки. При возникновении диффузного фиброза желудка может нарушаться всасывание железа с формированием сидеропениического синдрома. Нередко развивается атония, дилатация тонкой кишки. Фиброз стенки тонкой кишки проявляется синдромом мальабсорбции. Поражение толстой кишки приводит к дивертикулезу, проявляется запорами.
У больных с лимитированной формой заболевания в виде CREST-синдрома иногда может сформироваться первичный билиарный цирроз печени, первым симптомом которого может быть «беспричинный» зуд кожных покровов.
У больных с диффузной СС поражение легких в виде базального, а затем диффузного пневмофиброза проявляется прогрессирующей легочной недостаточностью. Больные жалуются на постоянную одышку, усиливающуюся при физической активности. Может возникать сухой плеврит с болями в грудной клетке, шумом трения плевры. У больных с лимитированной СС при формировании облитерирующего эндартериита легочной артерии и ее ветвей возникает легочная гипертензия с перегрузкой правых отделов сердца.
Диффузная форма СС иногда осложняется поражением сердца. Миокардит, миокардиальный фиброз, ишемия миокарда обусловленная облитерирующим васкулитом коронарных артерий, фиброз створок митрального клапана с формированием его недостаточности могут стать причиной декомпенсации гемодинамики.
Поражение почек характерно для диффузной формы СС. Патология почек является своеобразной альтернативной синдрома Рейно. Для склеродермической почки характерно поражение сосудов, гломерул, канальцев, интерстициальных тканей. По клиническим проявлениям склеродермическая почка не отличается от гломерулонефрита, протекающего с артериальной гипертензией, мочевым синдромом в виде протеинурии, гематурии. Прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации приводит к ХПН. В результате облитерирующего фиброза междольковых артерий в сочетании с каким-либо сосудосуживающим воздействием (переохлаждение, кровопотеря и др.) могут произойти кортикальные некрозы почки с клиникой острой почечной недостаточности - склеродермический почечный криз.
Поражение нервной системы обусловлено облитерирующим васкулитом мозговых артерий. Спастические приступы с вовлечением внутричерепных артерий, как одно из проявлений синдрома Рейно, могут вызывать судорожные припадки, психозы, преходящий гемипарез.
Для диффузной формы СС характерно поражение щитовидной железы в виде аутоиммунного тиреоидита, фиброзной атрофии органа.
Диагностика.
Клинические критерии Американской ревматологической ассоциации для распознавания системной склеродермии:
o Проксимальная склеродерма – двустороннее, симметричное утолщение, уплотнение, индурация, склероз дермы пальцев, кожи конечностей проксимально от пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов, вовлечение в патологический процесс кожных покровов лица, шеи, грудной клетки, живота.
o Склеродактилия – индурация, склероз, остеолиз концевых фаланг, деформация пальцев кистей рук;
o Рубцы, дефекты тканей на подушечках пальцев кистей рук;
o Базальный легочный фиброз с двух сторон.
Для диагноза СС у больного должны присутствовать либо «большой», либо, по меньшей мере, два «малых» критерия.
Клинико-лабораторные признаки активности индуративно-склеротического процесса у больных СС:
Дифференциальный диагноз.
Проводится в первую очередь с очаговой склеродермией, другими диффузными заболеваниями соединительной ткани – ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, дерматомиозитом-полимиозитом.
Различают бляшечную, каплевидную, кольцевидную, линейную формы очаговой (местной) склеродермии. В отличие от лимитированной и диффузной форм СС при очаговой склеродермии в патологический процесс не вовлекаются кожные покровы пальцев рук и лица. Системные проявления возникают редко и только при длительном течении болезни.
Ревматоидный артрит и СС легче разграничить при формировании у больных СС суставного синдрома в виде псевдоартрита с индуративно-склеротическим поражением периартикулярных кожных покровов. Рентгенологически в этих случаях нет серьезных поражений самого сустава. Однако и при СС, и при ревматоидном артрите может возникать симметричный полиартрит мелких суставов кистей рук, с характерной скованностью, тенденцией к анкилозированию. При таких обстоятельствах дифференциации заболеваний в пользу СС помогает выявление симптомов индуративного, а затем склеротического поражения кожи пальцев рук, лица, а при диффузной форме СС - кожи других участков тела. Для СС характерно поражение легких (пневмофиброз), чего не бывает у больных ревматоидным артритом.
Дифференциальная диагностика с системной красной волчанкой основана на выявлении специфических для СС поражений кожных покровов. При волчанке в отличие от СС полиартрит доброкачественный, никогда не приводит к деформациям, анкилозированию суставов. Волчаночный псевдоартрит - синдром Жакку - артропатия со стойкими деформациями суставов за счет поражения сухожилий, связок. Она протекает без эрозивного артрита. Отличается от склеродермического псевдоартрита отсутствием сращения суставной сумки с индуративно измененной или склерозированной кожей над пораженным суставом. Диффузную форму заболевания можно отграничить от системной красной волчанки по присутствию в крови специфичных для СС аутоантител к антигену Scl-70.
Для СС в отличие от дерматомиозита-полимиозита характерны индуративные и склеротические поражения кожи, вторичная умеренно выраженная миопатия. При дерматомиозите-полимиозите в крови выявляются высокие показатели активности креатинфосфокиназы, чего не бывает при классических вариантах СС. Если же имеет место сочетание симптомов СС с признаками дерматомиозита-полимиозита, то следует рассматривать вероятность диагноза перекрестного (overlap) синдрома системного поражения соединительной ткани.
План обследования.
Лечение.
Тактика лечения подразумевает выполнение следующих воздействий на организм больного:
Для подавления избыточного коллагенообразования у больных с активным воспалительным процессом, подостром течении СС назначается:
Для снижения активности механизмов синтеза коллагена, особенно при неэффективности или возникновении противопоказаний для D-пенициламина, можно применить:
При диффузной форме СС с выраженными и тяжелыми системными проявлениями целесообразно применить иммуносупрессивные дозы глюкокортикоидов и цитостатиков.
При отсутствии эффекта, возникновении побочных реакций на прием больших доз глюкокортикоидов, используют цитостатики:
При хроническом течении СС с преимущественно кожными проявлениями, минимальной активности фиброзирующего процесса, следует назначать аминохинолиновые препараты:
Симптоматические средства предназначены в первую очередь для компенсации вазоспастической реактивности, лечения синдрома Рейно, других сосудистых нарушений. С этой целью применяются блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, антиагреганты:
При суставном синдроме показаны препараты из группы нестероидных противововпалительных средств:
Для местного лечения можно использовать 25-50% раствор димексида в виде аппликаций на пораженные участки кожи на 20-30 минут ежедневно - до 30 аппликаций на курс лечения. Показаны сульфатированные гликозаминогликаны в мазях. Можно применять лидазу путем внутрикожных инъекций, электрофореза, фонофореза в индуративно измененные участки кожи.
Прогноз.
Определяется патоморфологическим вариантом болезни. При лимитированной форме прогноз достаточно благоприятный. При диффузной форме зависит от развития и декомпенсации поражения почек, легких, сердца. Своевременное и адекватное лечение существенно продляет жизнь больных СС.
41.
Определение.
Дерматомиозит (ДМ) или дерматополимиозит – системное воспалительное заболевание с замещением пораженных тканей фиброзными структурами с преимущественным вовлечением в патологический процесс скелетной и гладкой мускулатуры, кожи, мелких сосудов. При отсутствии поражений кожи используют термин «полимиозит» (ПМ).
МКБ 10: М33 – Дерматополимиозит.
М33.2 – Полимиозит.
Этиология.
Этиологическим фактором ДМ-ПМ может быть латентная инфекция пикарновирусами, некоторыми вирусами из группы Коксаки с внедрением возбудителя в геном мышечных клеток. Ассоциация ДМ-ПМ с рядом опухолевых процессов, может свидетельствовать или в пользу вирусной этиологии этих опухолей, или являться демонстрацией антигенной мимикрии опухолевых структур и мышечной ткани. К заболеванию предрасположены лица, обладающие антигенами гистосовместимости HLA типа B8 или DR3.
Патогенез.
Запуск патогенетических механизмов заболевания у инфицированных и генетически предрасположенных лиц могут осуществить неспецифические воздействия: переохлаждение, избыточная солнечная инсоляция, вакцинации, острые интоксикации и др. Возникает иммунновоспалительная реакция, направленная на разрушение инфицированных вирусом внутриядерных структур в клетках мышечной ткани, кожи, перекрестные реакции с иммунным поражением антигенно родственных клеточных популяций. Включение микрофагальных механизмов элиминации из организма иммунных комплексов вызывает активацию процессов фиброгенеза, сопутствующее системное воспаление мелких сосудов. В связи с гиперреактивностью иммунной системы, направленной на деструкцию внутриядерных позиций вириона, в крови появляются антитела Mi2, Jo1, SRP, аутоантитела к нуклеопротеидам и растворимым ядерным антигенам.
Клиническая картина.
Заболевание может протекать в острой, подострой и хронической формах.
Острая форма характеризуется внезапным появлением лихорадки с температурой тела до 39-400С. Сразу же возникают боли, слабость в мышцах, артралгии, артрит, кожная эритема. Стремительно развивается генерализованное поражение всей скелетной мускулатуры. Быстро прогрессирует миопатия. За короткий промежуток времени больной становится практически полностью обездвиженным. Возникают тяжелые нарушения глотания, дыхания. Появляются и стремительно декомпенсируют поражения внутренних органов, в первую очередь сердца. Продолжительность жизни при острой форме заболевания не превышает 2-6 месяцев.
Подострое течение характеризуется отсутствием у больного запоминающего начала заболевания. Возникают миалгии, артралгии, постепенно нарастающая мышечная слабость. После солнечных инсоляций формируется характерная эритема на лице, открытых поверхностях грудной клетки. Появляются признаки поражения внутренних органов. Полное развертывание клинической картины заболевания и летальный исход наступают через 1-2 года.
Хроническая форма отличается доброкачественностью, циклическим течением с длительными периодами ремиссии. Это вариант болезни редко приводит к быстрому летальному исходу, ограничиваясь умеренными, нередко локальными атрофическими и склеротическими изменениями мышц, кожных покровов, нерезко выраженной миопатией, компенсированными изменениями внутренних органов.
Мышечная патология является наиболее ярким признаком ДМ-ПМ. Больные отмечают появление у себя прогрессирующей слабости, которая обычно сопровождается миалгиями разной интенсивности. При объективном исследовании пораженные мышцы тестоватые за счет отека, с пониженным тонусом, болезненные. С течением времени объем вовлеченных в патологический процесс мышц уменьшается в результате атрофии и фиброза.
Изменяются в первую очередь проксимальные группы скелетных мышц. Дистальные группы мышц рук и ног вовлекаются позже.
Воспаление и фиброз мышц грудной клетки, диафрагмы нарушает вентиляцию легких, приводя к гипоксемии, повышению давления в легочной артерии.
Поражение поперечно-полосатой мускулатуры глотки и проксимального отрезка пищевода нарушают процессы глотания. Больные легко поперхиваются. Жидкая пища может выливаться через нос. Поражение мышц гортани изменяет голос, который становится неузнаваемо хриплым, с носовым тембровым оттенком.
Глазодвигательные, жевательные, другие мышцы лица обычно не поражаются.
Патологические изменения кожных покровов характерны для ДМ и необязательны для ПМ. Возможны следующие варианты поражения кожи:
Суставная патология при ДМ-ПМ ограничиваются артралгиями, скованностью, симптомами симметричного неэрозивного артрита мелких суставов кистей рук. Реже такой же артрит возникает в локтевых, плечевых, коленных, голеностопных суставах.
Очаговый кальциноз обычно обнаруживается у молодых больных с ювенильной формой дерматополимиозита. Кальцификаты в виде плотных безболезненных узелков выявляются расположенными внутрикожно, подкожно на фасциальной поверхности и внутри пораженных мышц. Локальные отложения извести чаще возникают в мышцах плечевой, ягодичной областей, на голенях.
При ДМ-ПМ нередко формируется синдром Шегрена с характерными проявлениями в виде ксерофтальмии, ксеростомии с увеличением околоушных слюнных желез.
Иммуннокомплексный васкулит лежит в основе вазоспастического синдрома Рейно часто возникающего при ДМ-ПМ. Характерны жалобы на приступы внезапного «омертвления» рук после воздействия на них холодом, во время эмоциональных реакций, без явных причин. Пальцы кистей рук становятся ледяными, мертвенно бледными. Через небольшой промежуток времени появляются боли в пальцах, кожа на которых становится багрово-красной, отечной.
Поражение сердца является прогностически очень серьезным проявлением ДМ-ПМ. Миокардит, фиброз миокарда могут вызывать различные нарушения ритма, проводимости вплоть до полной А-В блокады. А также явиться причиной формирования вторичной дилятационной кардиомиопатии с быстрой декомпенсацией сердечной недостаточности.
Для больных с ДМ-ПМ характерны одышка, непродуктивный кашель, диффузный цианоз. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы, незвучные крепитации. Легочные нарушения обусловлены формированием фиброзирующего альвеолита, базального пневмофиброза. У больных часто возникают пневмонии в связи с нарушениями вентиляции легких, вызванными поражением мышц грудной клетки и диафрагмы, аспирацией пищи в дыхательные пути.
Характерно поражение пищеварительной системы. В первую очередь это дисфагия, вызываемая поражением поперечно-полосатых мышц языка, глотки, верхнего отрезка пищевода, нарушениями секреции слюнных желез (синдром Шегрена). Возникают эрозивно-язвенные поражения дистального отрезка пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, обусловленные васкулитом мелких сосудов. Иногда возникает доброкачественный реактивный гепатит с умеренной гепатомегалией и незначительными нарушениями функции печени. В отдельных случаях появляется гепатоспленомегалия в сочетании с лимфаденопатией.
Патология нервной системы при ДМ-ПМ проявляется полиневритом с нарушениями чувствительности, гиперстезией, гипералгезией, арефлексией.
Поражения почек возникает редко. Только в единичных случаях может иметь место клинически бессимптомная протеинурия.
Диагностика.
Клинико-лабораторные критерии активности патологического процесса у больных ДМ-ПМ:
· I ст. – минимальная активность. Нормальное содержание лейкоцитов. СОЭ менее 20 мм/час. СРП (+). Гамма-глобулины менее 21%.
· II ст. – умеренная активность. Лейкоцитоз до 9х109/л. СОЭ от 21 до 40 мм/час. СРП (++). Гамма-глобулины от 21 до 23 %.
· III ст. – высокая активность. Лейкоцитоз свыще 10х109/л. СОЭ свыше 40 мм/час. СРП (+++). Гамма-глобулины свыше 23%.
Международные критерии диагностики ДМ-ПМ (Tanimoto et al., 1995).
1. Поражение кожи
1.1. Гелиотропная (вызываемая солнечной инсоляцией) сыпь на лице в виде пурпурно-красной сыпи на веках, периорбитальной эритемы в форме «очков».
1.2. Признак Готтрона - пурпурно-красная шелушащаяся атрофическая эритема или такие же пятна на коже разгибательной поверхности суставов кистей рук.
1.3. Эритема на коже разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов.
2. Проксимальная мышечная слабость верхних и нижних конечностей.
3. Миалгии или боли в мышцах при пальпации.
4. Повышение активности КФК и/или альдолазы в сыворотке крови.
5. Миогенные изменения на электромиограмме: короткие, полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибрилляции.
6. Выявление антител к Jo1 (антитела к гистидил-тРНК-синтетазе).
7. Недеструктивный артрит или артралгии.
8. Признаки системной воспалительной реакции: температура тела выше 370С, положительный тест на СРП, увеличение СОЭ более 20 мм/час.
9. Характерные результаты морфологического исследования препаратов кожно-мышечного лоскута, полученных до начала лечения больного глюкокортикоидами: миозит с потерей поперечной исчерченности, фрагментацией миофибрилл; базофилия саркоплазматического ретикулума миоцитов, очаги некроза, фиброза, регенерации миоцитов; лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация мышечной ткани.
Наличие как минимум одного типа поражения кожи (подпункты 1.1, 1.2, 1.3) и не менее 4-х признаков от 2 до 9 пунктов соответствуют диагнозу ДМ. Наличие 4-х и более признаков от 2 до 9 пунктов свидетельствует в пользу диагноза ПМ.
Дифференциальный диагноз.
Проводится с системной склеродермией, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, опухолевым поражением, инфекционными и паразитарными заболеваниями.
В отличие от ДМ-ПМ при системной склеродермии редко возникает выраженная, обездвиживающего больного миопатия, отсутствуют морфологические признаки тяжелого воспалительного процесса в мышечных тканях с переходом в фиброз. При ДМ-ПМ не поражается кожа пальцев кистей рук, отсутствует склероз кожи, сращение ее с подлежащими сухожилиями, надкостницей. Не возникает фиброзирующий полиартрит. Вместе с тем, в некоторых случаях не удается дифференцировать между собой ДМ-ПМ и системную склеродермию. В таких случаях приходится ставить диагноз перекрестного (overlap) синдрома диффузного поражения соединительной ткани.
Принципиальные отличия от ревматоидного артрита заключаются в отсутствии у больных ДМ-ПМ рентгенологических признаков эрозивного артрита, характерных объективных симптомов ревматоидной кисти, ревматоидной стопы. При ревматоидном артрите не возникают изменения кожи типичные для ДМ.
В отличие от системной красной волчанки при ДМ-ПМ не бывает тяжелых поражений почек. Отсутствует склонность к возникновению бородавчатого эндокардита с осложнениями в виде множественной тромбоэмболии в сосуды внутренних органов, формирования недостаточности митрального и/или аортального клапанов. Для ДМ-ПМ не характерны полисерозиты. У больных с системной красной волчанкой в крови не определяются специфические для ДМ-ПМ маркеры – антитела Mi2, Jo1, SRP.
Возникновение ДМ-ПМ, особенно у лиц пожилого возраста, всегда должно настораживать по поводу возможного канцерогенеза. Исходя из этих соображений всем больным с ДМ-ПМ необходимо проводить детальный онкологический скрининг внутренних органов.
Для исключения инфекционного процесса, паразитарной инвазии в качестве причины ДМ-ПМ следует тщательно анализировать анамнез больных для установления возможных условий заражения. При подозрении на инфекцию или паразитоз необходимо провести тщательное обследование больного с привлечением инфекционистов.
План обследования.
Лечение.
Задачей лечебных мероприятий у больных ДМ-ПМ является:
Для подавления иммунновоспалительной гиперреактивности используются глюкокортикоидный препараты.
· При остром ДМ-ПМ с высокой активностью назначается пероральный прием преднизолона - 1,5 мг/кг/ сутки.
· Подострое течение с умеренной активностью требует уменьшения дозировки преднизолона до 1 мг/кг/сутки.
· В связи с обострением хронической формы ДМ-ПМ преднизолон дают в дозе 0,5 мг/кг/сутки.
Препарат принимают, разделив указанных выше дозы на три приема в день. Длительность лечения 2-3 месяца. При отсутствии эффекта в течение 4 недель суточную дозу преднизолона увеличивают на 25% ежемесячно, но не превышают уровень в 2 мг/кг/сутки. Появление положительной клинической и лабораторной динамики позволяет начать медленное снижение дозировки до поддерживающего уровня. На первом году болезни этот уровень составляет 30-40 мг/сутки, на втором-третьем году – 10-20 мг/сутки. Следует помнить, что глюкокортикоиды сами могут вызывать миопатию.
Для повышения эффективность терапии, особенно если есть противопоказания к применению глюкокортикоидов, назначают иммунодепрессанты:
Метотрексат – перорально по 7,5 мг в неделю или внутривенно по 0,2 мг/кг в неделю. При отсутствии эффекта дозу постепенно увеличивают на 0,2-0,25 мг в неделю до достижения клинического эффекта, но не превышая уровень в 25 мг в неделю.
Азатиоприн – внутрь по 1 мг/кг/сутки с повышением дозы через 1,5-2 месяца до 1,5 мг/кг/сутки, а при отсутствии клинического эффекта и побочных действии ее постепенно доводят до 2,5 мг/кг/сутки. Достигнув клинического результата дозировку препарата начинают постепенно снижать до уровня, необходимого для поддержки ремиссии.
При остром течении ДМ-ПМ, высокой активности патологического процесса с прогрессирующей дисфагией, миопатией мышц участвующих в дыхании, тяжелом поражении миокарда можно провести пульс терапию большими дозами глюкокортикоидов и иммунодепресантов. В течение трех дней подряд ежедневно вводят внутривенно капельно в течение 30 минут 1000 мг метилпреднизолона, а во второй день еще и 1000 мг циклофосфана. Через месяц этот цикл повторяют.
При хроническом течении ДМ-ПМ без признаков активности патологического процесса показаны аминохинолиновые препараты.
· Плаквенил 0,2 – 1-2 таблетки в день в течение 6-12 месяцев.
· Делагил 0,25 – 1-2 таблетки в день в течение 6-12 месяцев.
При явлениях иммуннокомплексного васкулита, формировании синдрома Рейно показаны повторные сеансы плазмофереза.
Мучительные мышечные, суставные боли являются показанием для применения нестероидных противовоспалительных препаратов.
· Диклофенак-натрий (ортофен) 0,025-0,05 – 3 раза в день внутрь.
· Ибупрофен 0,8 – 3-4 раз в день внутрь.
· Напроксен 0,5–0,75 2 раза в день внутрь.
· Индометацин 0,025-0,05 – 3 раза в день внутрь.
· Нимесулид 0,1 – 2 раза в день внутрь. Этот препарат, обладающий селективным действием на ЦОГ-2, является средством выбора у больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, когда другие противовоспалительные препараты противопоказаны.
Прогноз.
Прогноз неблагоприятен при опухолевом генезе ДМ-ПМ, а также при остром течении с высокой активности патологического процесса, прогрессирующей дисфагией, миопатией дыхательных мышц, тяжелым поражением миокарда. При хронической форме заболевания прогноз относительно благоприятный.
42.
УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ
Определение.
Узелковый полиартериит (УП) – системное некротизирующее воспаление средних артерий мышечного типа, но без васкулита артериол, капилляров, венул, гломерулонефрита и без образования гранулем.
Прекратил существование как нозологическая единица (не включен в МКБ-10) «узелковый периартериит» (болезнь Куссмауля-Майера). Из него выделены три самостоятельных первичных системных васкулита – узелковый полиартериит, микроскопический полиангиит и ангиит Чарга-Стросса.
МКБ 10: М30.0 - Узелковый полиартериит.
Этиология.
Хроническая инфекция вирусом гепатита В является одной из наиболее вероятных причин возникновения УП. Заболевание могу провоцировать герпевирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус).
Патогенез.
В стенку артерий мышечного типа проникают ассоциированные с комплементом иммунные комплексы, содержащие иммуноглобулин IgM и антиген вируса гепатита В - HBsAg. В местах фиксации иммунных комплексов возникает инфильтрат. Появление аномальных цитоплазматических антинейтрофильных цитоплазматических антител (Ц-АНЦА) вызывает интенсивный распад нейтрофилов. Выход из разрушенных нейтрофилов агрессивных веществ (протеазы, перекись водорода и др.) приводит к тяжелым дегенеративным изменениям сосудистой стенки. Разрушение внутренней эластической мембраны является причиной возникновения аневризм пораженных артерий – классического признака УП. В сосудах образуются тромбы, что ведет к ишемии, инфарктам внутренних органов.
Клиническая картина.
Для УП характерны прогрессирующая потеря массы тела, "беспричинная" длительная лихорадка, жалобы на выраженную слабость, интенсивные боли в мышцах (чаще ног), мигрирующие боли в крупных суставах.
Кожные покровы больных характерного мраморного вида. Возможно появление эритематозных, папулезных, уртикарных сыпей, геморрагий, некрозов с последующим изъязвлением, образованием тканевых дефектов, пигментных пятен.
Пальпаторно в коже и в подкожной клетчатке предплечий, бедер, голеней по ходу сосудистых стволов (обычно вблизи их разветвлений) пальпируются болезненные уплотнения – узелки. Это аневризматические расширения артерий.
Мышцы атрофичные, болезненные при пальпации. Поражение артерий конечностей приводит к ишемии, гангрене, необходимости ампутации пальцев.
Васкулит весьма часто вызывает аневризматическое расширение, стеноз средних и мелких почечных артерий, что проявляется реноваскулярной артериальной гипертензией, повышением уровня мочевины и креатинина в крови в сочетании с умеренной протеинурией, микрогематурией.
В связи с воспалением стенки сосудов спинного и головного мозга возможны ишемические изменения его функции, проявляющиеся симметричные и асимметричные нарушения чувствительности, парезы, эпилептические припадки.
При поражении тестикулярных артерий, у больных возникают мучительные боли в яичках.
Васкулит артерий, питающих эндокринные железы, проявляются нарушениями функции щитовидной железы, надпочечников.
Воспаление брыжеечных сосудов, ветвей чревной артерии вызывает ишемию органов брюшной полости, проявляющуюся разнообразными болевыми ощущениями, диспепсическими расстройствами. Состояние больных существенно утяжеляется при возникновении симптоматических сосудистых гастродуоденальных язв, желудочно-кишечных кровотечений, гангрены кишечника.
Стенозирующий артериит коронарных сосудов влечет за собой хроническую ишемию миокарда, кардиосклероз. Быстро прогрессирующий коронарит может вызвать острый инфаркт миокарда.
Клиническую картину заболевания могут определять и другие, самые разнообразные симптомы поражения внутренних органов и тканевых структур, вызванные некротизирующим васкулитом питающих их артерий.
Диагностика.
При лабораторном исследовании у больных УП выявляются неспецифические признаки: умеренная нормохромная анемия, увеличенная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренный тромбоцитоз.
Биохимический анализ крови – умеренная гипергаммаглобулинемия, повышение уровня серомукоида, гаптоглобинов, фибрина.
При иммунологическом исследовании крови выявляются маркеры вирусного гепатита В, цитоплазматические антинейтрофильные цитоплазматические антитела (Ц-АНЦА).
При рентгенангиографическом, ультразвуковом и ЯМР-томографическом исследованиях выявляются аневризмы, сужения или окклюзии артерий среднего калибра.
В гистологических препаратах кожно-мышечного лоскута находят гранулоцитарную и/или мононуклеарную инфильтрацию стенки артерий мышечного типа, но не артериол, венул, капилляров.
Дата: 2019-03-05, просмотров: 209.