Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Общий анализ крови 12.02.09
Гемоглобин 153 г/л
Эритроциты 4,8 млн./л
Цветовой показатель 0,94
Лейкоциты 6,7 тыс./л
Палочкоядерные 3 %
Сегментоядерные 59 %
Эозинофилы 1 %
Базофилы 0 %
Лимфоциты 31 %
Моноциты 6 %
СОЭ 4 мм/ч
Общий анализ крови 3.03.09
Гемоглобин 158 г/л
Эритроциты 4,3 млн./л
Цветовой показатель 0,95
Лейкоциты 7,5 тыс./л
Палочкоядерные 3 %
Сегментоядерные 73 %
Эозинофилы 1 %
Базофилы 0 %
Лимфоциты 20 %
Моноциты 3 %
СОЭ 7 мм/ч
Биохимический анализ крови 12.02.09
Общий белок 87 г/л
Альбумин 41 г/л
Общий билирубин 9,89 мкмоль/л
Связанный билирубин 3,44 мкмоль/л
ЛПВП 2,1 ммоль/л
ЛПНП 4,2 ммоль/л
Холестерин 5,2 ммоль/л
ACT 36 ЕД/л
АЛТ 28 ЕД/л
Мочевина 8,3 ммоль/л
Креатинин 72 мкмоль/л
Триглицериды 2,43 ммоль/л
КФК-МВ 11
Глюкоза 4,1 ммоль/л
Mg 0,8 ммоль/л
K 3,1 ммоль/л
Na 150 ммоль/л
Биохимический анализ крови 3.03.09
Общий белок 85 г/л
Альбумин 43 г/л
Общий билирубин 8, 83 мкмоль/л
Связанный билирубин 3,45 мкмоль/л
ЛПВП 1,9 ммоль/л
ЛПНП 3,8 ммоль/л
Холестерин 5,1 ммоль/л
ACT 30 ЕД/л
АЛТ 20 ЕД/л
Мочевина 8,7 ммоль/л
Креатинин 75 мкмоль/л
Триглицериды 2,16 ммоль/л
КФК-МВ 14
Глюкоза 4,3 ммоль/л
Mg 0,7 ммоль/л
K 3,3 ммоль/л
Na 154 ммоль/л
Общий анализ мочи 12.02.09
Цвет - светло-желтый, прозрачная
Относительная плотность 1022
Реакция щелочная
Белок - нет
Глюкоза - нет
Кетоновые тела - нет
Билирубин - нет
Уробилиноген - нет
Нитриты - нет
Эпителий 1-2 в п/зр
Лейкоциты 2-4 в п/зр
Соли мочевой кислоты много
Общий анализ мочи 3.03.09
Цвет - светло-желтый, прозрачная
Относительная плотность 1018
Реакция щелочная
Белок - нет
Глюкоза - нет
Кетоновые тела - нет
Билирубин - нет
Уробилиноген - нет
Нитриты - нет
Эпителий 1-2 в п/зр
Лейкоциты 2-4 в п/зр
Соли мочевой кислоты много
Коагулограмма 16.02.09
Протромбиновое время 33
Протромбиновый индекс 31
МНО 3,17
АЧТВ 38,7
ЭКГ 16.02.09
Признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение ЭОС влево, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6), мерцательная аритмия (отсутствие зубцов P перед каждым комплексом QRS, наличие волн f, разные по продолжительности интервалы R-R)
ЭХО КГ 18.02.09
Умеренное уплотнение аорты, створок митрального клапана. Другие клапаны без особенностей. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная дилатация левого предсердия. Правые отделы без изменений. Мерцательная аритмия
Рентгенография легких 18.02.09
Легочные поля повышенной прозрачности, признаки пневмосклероза, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево, аорта уплотнена
УЗИ органов брюшной полости 19.02.09
Холестероз желчного пузыря, умеренно выраженный билатеральный нефросклероз, конкремент в правой почке
Исследование глазного дна 25.02.09 - ангионейропатия сетчатки
Клинический диагноз
Основное заболевание - артериальная гипертензия, III степень, II стадия, высокий риск.
Осложнения - пароксизмальная мерцательная аритмия, ангионейропатия сетчатки,гипертрофия левого желудочка.
Обоснование диагноза
Диагноз артериальная гипертензия можно поставить на основании
1) Жалоб - на головную боль, головокружение, слабость, сердцебиение
2) Анамнеза - ИБС, повышение АД до 180/100 в течение 5 лет
3) Изменений на ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка, мерцательная аритмия
4) ЭХО КГ - гипертрофия миокарда левого желудочка
5) Лабораторных данных - ЛПВП 2,1, ЛПНП 4,2, холестерин 5,2, триглицериды 2,43
Степень III, так как
Повышение АД 180/100 мм рт ст.
Стадия II, так как
Имеются изменения органов-мишеней с выраженной клиникой
1) Сердце - гипертрофия левого желудочка
2) Почки - умеренно выраженный нефросклероз
3) Глаза - ангионейропатия сетчатки
Риск высокий, так как
1) Повышение АД 180/100 мм рт ст.
2) Имеются изменения органов-мишеней
10. ЛЕЧЕНИЕ.
1. Антагонисты кальция.
Верапамил по 120-480 мг/сут внутрь в 3 приема.
2. Ингибиторы АПФ.
Энам – 10-20 мг/сут внутрь в 2 приема.
3. Диуретики.
Спиронолактон 25-400 мг/сут внутрь в 2 приема.
4. Бета-адреноблокаторы.
Кордарон – 20 мг внутрь 2 р/сут.
5. Транквилизаторы
Нозепам 10 мг внутрь.
6. Стимулирующие метаболические процессы.
Рибоксин – по 0.2 г 3 р/сут.
7. Антиагреганты
Аспирин по 0.25 г 3 р/сут.
Дневник наблюдения
2.03.09
По сравнению с моментом поступления положительной динамики не наблюдается. Беспокоят одышка, слабость
Состояние больного - удовлетворительное, температура 36,7° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 140/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
3.03.09
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было
Состояние больного - удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
4.03.09
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было
Состояние больного - удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
5.03.09
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больного - удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,2° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
6.03.09
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больного - удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,7° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
10.03.09
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больного - удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4° С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
11.03.09
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больного - удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный.
Больной было проведено лечение - варфарин 2,5 мг 2 раза в день, кордарон 20 мг 2 раза в день, карведилол 25 мг 1 раз в день, моноприл 20 мг 1 раз в день, хлорид калия 30,0 в/в капельно, дигоксин 1/4 т утром. На фоне проводимого лечения АД стабилизировано на уровне 140/80 мм рт ст., на ЭКГ положительная динамика
Во время нахождения в стационаре больной было проведено - общий анализ крови от 12.02.09 (гемоглобин 153, эритроциты 4,8, цветовой показатель 0,94, лейкоциты 6,7, п/я 3, с/я 59, эозинофилы 1, базофилы 0, лимфоциты 31, моноциты 6, СОЭ 4), общий анализ крови от 3.03.09 (гемоглобин 158, эритроциты 4,3, цветовой показатель 0,95, лейкоциты 7,5, п/я 3, с/я 73, эозинофилы 1, базофилы 0, лимфоциты 20, моноциты 3, СОЭ 7), биохимический анализ крови от 12.02.09 (общий белок 87, альбумин 41, общий билирубин 9,89, связанный билирубин 3,44, ЛПВП 2,1, ЛПНП 4,2, холестерин 5,2, ACT 36, АЛТ 28, мочевина 8,3, креатинин 72, триглицериды 2,43, КФК-МВ 11, глюкоза 4,1, Mg 0,8, K 3,1, Na 150), биохимический анализ крови от 3.03.09 (общий белок 85, альбумин 43, общий билирубин 8,83, связанный билирубин 3,45, ЛПВП 1,9, ЛПНП 3,8, холестерин 5,1, ACT 30, АЛТ 20, мочевина 8,7, креатинин 75, триглицериды 2,16, КФК-МВ 14, глюкоза 4,3, Mg 0,7, K 3,3, Na 154), общий анализ мочи от 12.02.09 (цвет светло-желтый, прозрачная, относительная плотность 1022, реакция щелочная, белок, глюкоза, кетоновые тела, билирубин, уробилиноген и нитриты - нет, эпителий 1-2, лейкоциты 2-4, соли мочевой кислоты много), общий анализ мочи от 3.03.09 (цвет светло-желтый, прозрачная, относительная плотность 1018, реакция щелочная, белок, глюкоза, кетоновые тела, билирубин, уробилиноген и нитриты - нет, эпителий 1-2, лейкоциты 2-4, соли мочевой кислоты много), коагулограмма от 16.02.09 (протромбиновое время 33, протромбиновый индекс 31, МНО 3,17, АЧТВ 38,7), ЭКГ от 16.02.09 (признаки гипертрофии левого желудочка, мерцательная аритмия), ЭХО КГ от 18.02.09 (умеренное уплотнение аорты, створок митрального клапана, другие клапаны без особенностей, гипертрофия миокарда левого желудочка, умеренная дилатация левого предсердия, правые отделы без изменений, мерцательная аритмия), рентгенография легких от 18.02.09 (легочные поля повышенной прозрачности, признаки пневмосклероза, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево, аорта уплотнена), УЗИ органов брюшной полости от 19.02.09 (гепатоспленомегалия, холестероз желчного пузыря, умеренно выраженный билатеральный нефросклероз, конкремент в правой почке)
Рекомендации
1) Ограничить физическую нагрузку
3) Исключить жирные и соленые продукты
4) Ограничить прием жидкости (не более 2 л)
5) Наблюдение у кардиолога
6) Контроль АД и лабораторных показателей
Рекомендации:
- диспансерное наблюдение у терапевта, кардиолога
- соблюдение диеты, стол № 10
- медикаментозная терапия: метопролол 0.0025 по 1 таблетке 2 раза в день, индапамид 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день, эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в день, Спиронолактон 25 мг/сут внутрь в 2 приема.
Прогноз выздоровления зависит от назначенной терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций.
Прогноз для жизни относительно благоприятный.
Использованная литература
1. Внутренние болезни: учебник в 2 т./ под редакцией Н.А. Мухина.-М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005г
2. Учебно-методическое пособие «Истрия болезни» Г.м.Есемжанова,Караганда,2015
3. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
4. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
4.Республики Казахстан
5. от «30» ноября 2015 года
2. Внутренние болезни. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. –М.: Медицина, 2005
4. Журнал «Кардиология» 2000, №4, 5, ст. лечение ГБ
5. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней Шулутко Б.И., Макаренко С.В.,С.-Петербург, 2005
6. Лекарственные средства. Машковский М.Д. -М.:ООО «Издательство Новая Волна», 2005
Дата: 2019-03-05, просмотров: 163.