(выделите одну цифру)
Совсем не мешало | 1 |
Немного | 2 |
Умеренно | 3 |
Сильно | 4 |
Очень сильно | 5 |
Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?
(выделите одну цифру)
Совсем не испытывал(а) | 1 |
Очень слабую | 2 |
Слабую | 3 |
Умеренную | 4 |
Сильную | 5 |
Очень сильную | 6 |
В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)?
(выделите одну цифру)
Совсем не мешала | 1 |
Немного | 2 |
Умеренно | 3 |
Сильно | 4 |
Очень сильно | 5 |
Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель, Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям
9. Как часто в течение последних 4 недель...
(выделите одну цифру в каждой строке)
Утверждение | Всё время | Большую часть времени | Часто | Иногда | Редко | Ни разу |
а. Вы чувствовали себя бодрым (ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
б. Вы сильно нервничали? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
в. Вы чувствовали себя таким (ой) подавленным (ой), что ничто не могло Вас взбодрить? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
г. Вы чувствовали себя спокойным (ой) и умиротворенным (ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
д. Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
е. Вы чувствовали себя упавшим(ей) духом и печальным(ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
з. Вы чувствовали себя счастливым(ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
и. Вы чувствовали себя уставшим(ей)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.)?
(выделите одну цифру)
Всё время | 1 |
Большую часть времени | 2 |
Иногда | 3 |
Редко | 4 |
Ни разу | 5 |
Насколько верно или неверно представляется по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений?
(выделите одну цифру в каждой строке)
Утверждение | Определённо верно | В основном верно | Не знаю | В основном неверно | Определённо неверно |
а Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
б Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
г. У меня отличное здоровье | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Бланк версии-12
Инструкция
Этот опросник предназначен для того, чтобы выяснить Ваше мнение по поводу собственного здоровья. Полученная информация поможет следить за состоянием Вашего здоровья и за тем, как Вы справляетесь с повседневными нагрузками. Ответьте на каждый вопрос, выбрав наиболее подходящий ответ из вариантов, представленных для каждого вопроса.
В целом, как бы Вы охарактеризовали своё здоровье?
1. Отличное
2. Очень хорошее
3. Хорошее
4. Удовлетворительное
5. Плохое
Следующие вопросы касаются той деятельности, которую Вы обычно должны выполнять ежедневно. Ограничивает ли состояние Вашего здоровья в настоящее время эту деятельность? Если да, то насколько?
2.Умеренная по тяжести деятельность - например, перенести пылесос, передвинуть стул, или поиграть в гольф
1. Да, значительно ограничивает
2. Да, незначительно ограничивает
3. Нет, совсем не ограничивает
Преодоление нескольких пролётов лестницы
1. Да, значительно ограничивает
2. Да, незначительно ограничивает
3. Нет, совсем не ограничивает
Возникали ли у Вас на протяжении последних четырёх недель следующие проблемы с работой или повседневной деятельностью, связанные с нарушением физического здоровья?
Вы выполняли меньше работы, чем хотели бы?
1. Да
2. Нет
Вы были ограничены в видах работы или повседневной деятельности
1. Да
2. Нет
Возникали ли у Вас на протяжении четырёх недель следующие проблемы с работой или повседневной деятельностью, связанные с эмоциональными расстройствами (например, в результате тревоги или депрессии)?
Вы выполняли меньше работы, чем хотели бы?
1. Да
2. Нет
Вы выполняли работу или другую деятельность менее тщательно и аккуратно, чем обычно
1. Да
2. Нет
Дата: 2019-03-05, просмотров: 231.