Нарушение переваривания и всасывания

-Основной симптом – стеаторея (появление липидов в кале).

Причины: дефицит панкреатической липазы (панкреатическая), снижение секреции желчи (гепатогенная), угнетение ресинтеза триглицеридов в кишечнике при его заболеваниях (энтерогенная).

При нарушении переваривания жиров не формируются смешанные мицеллы нормальной структуры, в составе которых всасываются продукты гидролиза жиров, холестерин, жирорастворимые витамины, полиеновые эссенциальные жирные кислоты.

Стеаторея может привести к уменьшению всасывания кальция, т.к. жирные кислоты образуют с ионами Ca⁺⁺ нерастворимые соли, которые плохо всасываются.

Нарушение переваривания и всасывания липидов в кишечнике обычно коррегируют назначением двух групп препаратов ‑ препаратов желчных кислот для эмульгирования и ферментных препаратов, обычно комплексных, но обязательно включающих и липазы. Вместо заместительной терапии можно применить и желчегонные средства ‑ препараты, повышающие секрецию желчи и препараты, способствующие отделению желчи. Поскольку основным поставщиком липазы является поджелудочная железа, применяют и вещества, повышающие ее функцию (прямо или косвенно повышающие тонус блуждающего нерва) ‑ стимуляторы центра блуждающего нерва, М-холиномиметические препараты или антихолинэстеразные. Поскольку следствием стеатореи являются авитаминозы (А, Д, Е, К), требуется соответствующая заместительная терапия витаминами.

Гиперлипидемия - основное проявление нарушения процессов транспорта жиров в крови и их перехода в ткани.

Основные виды гиперлипидемий:

1. Алиментарная - избыточное употребление жиров животного происхождения, несбалансированный рацион (много жиров и мало липотропных факторов).

2. Транспортная - при обеднении печени гликогеном и при голодании усиливается распад жиров и поступление их в кровь (голодание, стрессовые ситуации).

3. Ретенционная (эндогенная) - задержка перехода жиров из крови в ткани при:

• низкой наследственной активности липопротеинлипазы,

· нарушении активации липопротеинлипазы или образовании ее ингибиторов (атеросклерозе, постгеморрагических состояниях, облучении, сахарном диабете, механической желтухе, избытке NaCl, в пожилом возрасте),

• дефиците альбуминов, участвующих в транспорте жиров (нефроз, гепатит, при стрессе).

К основным последствиям гиперлипидемии  относятся: ожирение, жировая инфильтрация и дистрофия печени, холестериноз, претромботические состояния, атеросклероз, ИБС, инсульт.

Гиперлипопротеидемия (ГЛП) – повышение одного или нескольких классов липопротеидов.

Гиполипопротеидемия – снижение одного, реже двух классов липопротеидов.

Дислипопротеидемия – повышение, снижение или отсутствие в крови одного или нескольких классов липопротеидов.

Первичные гиперлипопротеинемии связаны с генетическими нарушениями (например, с недостатком рецепторов ЛПНП).

Вторичные гиперлипопротеинемии развиваются при ряде заболеваний (сахарный диабет, нефротический синдром, гипотиреоз и др.) или при применении лекарственных средств, которые повышают уровни атерогенных липопротеинов (тиазидные диуретики, b-адреноблокаторы, пероральные контрацептивные средства и др.)

Для оценки атерогенности плазмы крови предложен коэффициент атерогенности Климова (КА), который в норме должен быть ниже 3,5 у.е.:

47. Ожирение и его виды. Патогенез алиментарного ожирения. Виды и особенности патогенеза вторичного ожирения. Фармакотерапия при ожирении. Ожирение – это увеличение отложения жира в жировых клет­ках (адипоцитах).Классификация ожирения По этиологии

1Первичное (алиментарно-конституциональное или экзогенно-конституциональное).

2Вторичное (симптоматическое). 1 Церебральное ожирение(опухоли головного мозга, травма основания черепа и последствия хирургических операций, синдром пустого турецкого седла, травмы черепа, воспалительные заболевания (энцефалит и др.)) 2Эндокринное ожирение (гипофизарное, гипотиреоидное, климактерическое, надпочечниковое, смешанное) 3Ожирение на фоне психических заболеваний и/или приема нейролептиков. 2По типу отложения жира 1Генерализованное и местное. 2Андроидное (по мужскому типу). 3Гиноидное (по женскому типу).

3По характеру жировой ткани 1Гипертрофическое (увеличение размера жировых клеток). 2Гиперпластическое (увеличение количества жировых клеток). 3Смешанное.

4По степени (нормальная масса тела рассчитывается разными способами по индексу Брока = (рост, см – 100) ± 10%; индексу Кетле – рассчитывается как отношение массы тела к росту возведенному в квадрат, в норме он не должен превышать 25; по таблицам).

Степень ожирения рассчитывается как отношение должной массы тела к измеренной и умноженное на 100%:

I. 15 - 29%    II30 - 49% III50 - 99% IV100% и выше

Первичное ожирение (или алиментарно-конституциональное) развивается при избытке поступающей в организм с пищей энергии по сравнению с ее расходом.

Патогенез первичного ожирения

1. Алиментарный дисбаланс (избы­точная энергетическая ценность питания) – веду­щий фактор первичного ожирения.

Контроль за отложением энергетических субстратов - жиров (триацилглицеринов - ТАГ) в адипоцитах и их моби­лизацией происходит с участием гормонов. После еды при увеличении концентрации глюкозы в кро­ви синтез жиров под влиянием инсулина в адипоцитах увели­чивается

Инсулин в адипоцитах активирует следу­ющие процессы: -транспорт глюкозы в клетки; -реакции гликолиза и пентозофосфатного пути, необходи­мые для синтеза жирных кислот и α-глицерофосфата; -поступление жирных кислот в клетки под действием ЛП-липазы и их синтез из продуктов распада глюкозы; -синтез жиров; -ингибируется липолиз (в результате дефосфорилирования гормончувствительной липазы при участии инсулина).

Поэтому отложению жира способствует прием пищи, богатой жирами и углеводами. При первичном ожирении возможен функциональный гиперинсулинизм.

2. Нарушение регуляции чувства голода и насыщения

Количество потребляемой пищи зависит от регуляции чувства голода и насыщения, которые определяются концентрацией в кро­ви глюкозы и гормонов пищеварительного тракта, которые инициируют чувство насыщения (холецистокинин-панкреозимин, нейротензин, бомбезин). Вы­деляясь в кровь при поступлении пищи в пищеварительный тракт, они возбуждают центр насыщения (вентро-медиальные ядра гипоталамуса) и тормозят центр голода (латеральные ядра гипоталамуса). Аналогичные эффект вызывает растяжение желудка пищей и возбуждение его рецепторов вазоактивным интерстициальным полипептидом, холецистокинином-панкреозимином.

При первичном ожирении нарушается выработка данных веществ, а желудок растянут (имеет большой объем), поэтому требуется значительный объем пищи для возбуждения его рецепторов растяжения. Может страдать периферический механизм (снижение чувствительности рецепторов желудка и гипоталамуса к гормонам пищеварительного тракта).

3. Генетические различия метаболизма у тучных и худых людей.

Генетически детерминированная разница в функциониро­вании бесполезных циклов: эти циклы состоят из пары мета­болитов, превращаемых друг в друга с помощью двух фермен­тов. Одна из этих реакций идет с затратой АТФ. Если эти субстраты превращаются друг в друга с одинако­вой скоростью, то происходит «бесполезный» расход АТФ и, соответственно, источников энергии, например жиров.

У людей, склонных к ожирению, вероятно, имеется более прочное сопряжение дыхания и окислительного фосфорилирования, т.е. более эффективный метаболизм.

У людей возможно разное соотношение аэробного и ана­эробного гликолиза. Анаэробный гликолиз как менее эффективный «сжигает» гораздо больше глюкозы, в ре­зультате снижается ее переработка в жиры.

4. Наследственность

Ген ожирения ( obese gene ) обнаружен у человека и других млекопитающих. Одиночные мутации в этом гене приводят к избыточной массе тела. Продуктом экспрессии гена ob является белок ob (или «лептин», от греч. leptos - тон­кий), он секретируется в кровь адипоцитами. Одним из органов-мишеней белка ob явля­ется центральная нервная система (ЦНС), через которую гор­мон осуществляет свое действие. Белок ob уве­личивает энергетический обмен, потребление кислорода, температуру тела, двигательную активность, снижает по­требление пищи ® уменьшается масса тела вслед­ствие снижения количества жиров в организме.

5. Нарушение чувствительности к липолитическим гормонам: адреналин, глюкагон, СТГ, тироксин.

6. Психологический фактор – удовольствие от приема пищи, обусловленное выработкой эндорфинов и энкефалинов.

7. Культурный фактор – национальные и семейные традиции питания, например, пища, богатая жирами в северных районах, привычки «заедать» просмотр кинофильма, чтение книг, работу на компьютере.

Теории ожирения

1. Глюкостатическая теория – повышенное потребление пищи обусловлено снижением чувствительности глюкорецепторов центра насыщения.

2. Липостатическая теория - повышенное потребление пищи обусловлено повышением в крови концентрации жирных кислот и стимуляции ими центра голода. Концентрация ЖК в плазме повышается при голодании (мобилизация ЖК из адипоцитов), а также при приеме пищи, богатой жирами.