Острые кишечные инфекции (ОКИ) - полиэтиологическая группа инфекционных заболеваний, сопровождающихся нарушением моторики ЖКТ с развитием диареи, интоксикации, а в ряде случаев и дегидратации.

Этиология кишечного синдрома:

- вирусы: ротавирусы, энтеровирусы Коксаки и EСНО, коронавирусы, аденовирусы, вирусы Норфолк и др.

- бактерии: дизентерийные палочки (шигеллы), сальмонеллы, патогенные кишечные палочки (эшерихии), стафилококки, клебсиеллы, протей, кампилобактерии, иерсинии, синегнойная палочка, холерный вибрион и др.

- простейшие: амебы, лямблии, криптоспоридии и др.

В РБ в структуре заболеваемости детскими ОКИ ведующую роль играют: 1. ротавирусная инфекция; 2. шигеллезы; 3. сальмонеллезы; 4. ОКИ, вызванные УПФ; 5. ОКИ неустановленной этиологии

Возбудители ОКИ устойчивы во внешней среде, могут длительное время сохранятся на руках, посуде, игрушках и предметах обихода, в почве и воде, инфицированных фекалиями больного. Некоторые из них способны размножаться в продуктах питания при комнатной или даже низкой температуре.

Клинические проявления дегидратации разной степени:

а) дегидратация I степени: жажда и небольшое беспокойство ребенка; кожная складка расправляется чуть медленнее, чем обычно, иногда определяется сухость губ; другие признаки дегидратации отсутствуют

б) дегидратация II степени: резкое беспокойство, раздражимость, а иногда сонливость; глаза слегка запавшие, рот и язык сухие; усиливается жажда: дети постарше просят пить, а маленькие пьют с жадностью, когда им предлагают жидкость из чашки или ложки; кожная складка расправляется медленнее, чем обычно (но не более 2 секунд); западает большой родничок; могут отсутствовать слезы; отмечаются умеренно выраженные мраморность и бледность кожи; появляются тахикардия и одышка, может снижаться диурез.

в) дегидратация III степени: дети обычно летаргичны, заторможены или даже без сознания; глаза глубоко запавшие, слезы отсутствуют; слизистая полости рта и язык очень сухие, яркие; бодрствующих больных мучает жажда, однако при ступоре больной может пить плохо или совсем не пить; кожная складка расправляется очень медленно (более 2 секунд); большой родничок резко запавший; дыхание учащенное и глубокое, выраженная тахикардия, которая может сменяться брадикардией; у больного может отсутствовать мочеиспускание в течение 6 часов и более; в случае гиповолемического шока измеряемое на руке систолическое давление крови низкое или не определяется, руки и ноги холодные и влажные, имеется выраженная мраморность кожных покровов, ногтевые ложа цианотичные.

В. Лечение ОКИ.

Показания к назначению АБ при ОКИ:

- среднетяжелые и тяжелые формы инвазивных диарей у детей любого возраста

- легкие формы инвазивных диарей у детей раннего возраста, ослабленных сопутствующими заболеваниями

- тяжелые бактериальные формы водянистых диарей у детей до года и холера у детей любого возраста

Принципы проведения АБТ при ОКИ:

- предпочтителен пероральный путь введения препаратов; парентеральное введение используется только при невозможности приема лекарства через рот, при частых срыгиваниях или многократной рвоте

- лечение следует начинать с назначения одного АБ; 2 АБ назначаются только при тяжелых, генерализованных формах ОКИ

- выбор препарата производится с учетом чувствительности к нему предположительно или окончательно установленного возбудителя (по ежеквартальным бюллетеням об антибиотикограмме циркулирующих в данной местности возбудителей)

- наибольший эффект от антибактериальной терапии отмечается при возможно более раннем назначении препарата

- до приема больным АБ необходимо взять кал для бактериологического исследования

- перед назначением АБ необходимо собрать подробный аллергологический анамнез

- при отсутствии эффекта от проводимой этиотропной терапии в течение 2 суток от начала лечения производится смена антибактериальных препаратов, причем для последующей терапии подбирают препараты из другой группы или с учетом чувствительности выделенного микроба к антибиотикам.

При легких формах инвазивных диарей у детей до 2 лет и при среднетяжелых у детей старше 2 лет до установления этиологии заболевания показано применение химиопрепаратов (нутрофуранов: фуразолидон / нифуроксазид 8-10 мг/кг веса в сутки в 3-4 приема, хинолонов: налидиксовая кислота / неграм 60 мг/кг веса в сутки в 3-4 приема, оксихинолонов: нитроксолин / 5-НОК 5-10 мг/кг веса в сутки в 3 приема, интетрикс 4-6 капсул/сут в 3 приема у детей старше 3 лет), при среднетяжелых и тяжелых формах инвазивных диарей у детей до 2 лет (у детей более старшего возраста - по показаниям) назначают АБ (полимиксина-М сульфат 100 мг/кг веса в сутки в 3-4 приема у детей в возрасте до 4 лет, от 5 до 12 лет – по 350 мг х 3-4 раза в сутки, старше 12 лет – по 500 мг х 4 раза в сутки, аминогликозиды I поколения: гентамицин, сизомицин, бруламицин 4-6 мг/кг веса в сутки у детей до года, у детей старше года – 3 мг/ кг в сутки в 3 приема внутрь) и др. препараты. Длительность курса этиотропной терапии в среднем 5 дней, но может быть сокращена до 3 или увеличена до 7 дней. Критерием отмены антибиотиков и химиопрепаратов является клиническое выздоровление в течение 3 дней (нормализация аппетита, стула, отсутствие болей в животе, рвоты, лихорадки, активное поведение ребенка). Через 1-2 дня после отмены этиотропной терапии берется контрольный мазок или посев нативного кала. При получении отрицательного результата ребенок допускается в детский коллектив. При повторном выделении возбудителя и отсутствии клинических проявлений болезни лечение антибиотиками или химиопрепаратами не показано, в таких случаях используют фаготерапию в возрастных дозировках, стимулирующую терапию, биологические препараты.

4. Патогенетическая терапия:

а) оральная регидратация – основной метод патогенетической терапии ОКИ, проводится ОРС I поколения: регидрон, оралит, цитроглюкосолан и др. (данные растворы содержат, кроме глюкозы, соли натрия и калия в соотношениях, адекватным таковым при потере жидкости с рвотой и диареей) и II поколения: рисолит (глюкоза замена рисовой пудрой).

Больным с диареей, но БЕЗ ПРИЗНАКОВ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ (недостаточность жидкости в организме составляет меньше 5% веса тела) согласно рекомендациям ВОЗ проводится оральная регидратация по ПЛАНУ ЛЕЧЕНИЯ А. Для этого детям при появлении первых признаков заболевания для предупреждения развития обезвоживания необходимо давать жидкости больше, чем обычно. В среднем детям в возрасте до 2 лет дают 50-100 мл жидкости после каждой дефекации, от 2 до 10 лет - 100-200 мл, в возрасте от 10 лет и старше - столько жидкости, сколько они хотят.

При наличии клинических признаков УМЕРЕННОГО ОБЕЗВОЖИВАНИЯ проводится коррекция дегидратации по ПЛАНУ ЛЕЧЕНИЯ Б, направленная на ликвидацию имеющегося водно-солевого дефицита. Для этого в первые 4 – 6 часов от начала лечения вводится объем жидкости равный 50 - 60 мл/кг веса при ЛЕГКОМ ОБЕЗВОЖИВАНИИ (дегидратация I степени) и 70-90 мл/кг веса – при СРЕДНЕТЯЖЕЛОМ ОБЕЗВОЖИВАНИИ (дегидратация II степени). Важно указать родителям, сколько нужно пить жидкости ребенку за 1 час.

После проведения регидратации по плану Б необходим повторный осмотр больного с оценкой симптомов обезвоживания для выбора плана дальнейшего лечения. Если у больного НЕТ ПРИЗНАКОВ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ, то до прекращения диареи переходят на коррекцию продолжающихся потерь согласно ПЛАНУ ЛЕЧЕНИЯ А. Если у больного все еще присутствуют признаки УМЕРЕННОГО ОБЕЗВОЖИВАНИЯ, необходимо повторить ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Б и начать предлагать пищу. При наличии у больного признаков ТЯЖЕЛОГО ОБЕЗВОЖИВАНИЯ переходят на инфузионную терапию в условиях стационара (ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ В).

Эффективность оральной регидратации во многом зависит от правильной техники ее проведения. Основной принцип – это дробность введения жидкости. Питье дается малыми порциями, по 1-2 чайной ложки каждые 3-5 минут. Жидкость можно давать с помощью бутылки с соской, ложки, чашки, пипетки, одноразового шприца. У детей раннего возраста (до 3 лет) глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.) в соотношении 1:1. Введение солевых и бессолевых растворов чередуется (их не смешивать!). При отсутствии готовых пакетиков ОРС в аптечной сети, готовят глюкозо-солевой раствор в домашних условиях в следующей пропорции: 1 чайная ложка поваренной соли без верха, ½ чайной ложки питьевой соды, 8 чайных ложек сахара, все это растворяют в 1 литре теплой кипяченой воды. Отсутствие калия в этой смеси восполняется приемом калиевого компота, приготовленного из сухофруктов, изюма, кураги.

б) энтеросорбенты – особенно показаны при водянистых диареях, могут быть угольные (активированный уголь, белосорб, микросорб), волокнистые (билигнин, полифепан), низкомолекулярные поливинилпирролидоны (энтеродез, энтеросорб), естественные пористые природные (смекта, каолин, атапульгит), ионно-обменные смолы (холестирамин) и др. Наиболее оптимально применение смекты (курс лечения всех сорбентов не более 5-7 дней, смекты до нескольких недель, критерий отмены препарата – стойкая нормализация стула или его задержка в течение 2 сут)

в) антидиарейные препараты - должны назначаться только при водянистых диареях, наиболее часто применяют ингибитор простагландинов индометацин в средней дозе 2мг/кг веса в сутки в 3 приема (разовая доза от 1/10 таблетки для детей до 2 лет до 1 таблетки детям 10-14 лет), курс лечения 2-3 дня, если эффекта нет в течение суток - препарат отменяется, лоперамид (имодиум) в дозе 1 мг препарата (1/2 капсулы или таблетки) на 10 кг веса ребенка (разовая доза) 2-3 раза в сутки в течение 2 дней, детям старше12 лет назначают лоперамид по 1 капсуле после каждого жидкого стула, но не более 8 капсул в сутки. Лоперамид не должен использоваться при инвазивных ОКИ, т.к. его применение способствует колонизации патогенной микрофлоры

г) иммунотерапия при ОКИ – показана детям с отягощенным преморбидным фоном, часто болеющим, страдающим разными иммунодефицитами, при затяжном течении ОКИ, при длительном бактериовыделении после перенесенной ОКИ (ЛС, повышающие неспецифический иммунитет: метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия, лизоцим, препататы эхиноцеи (эсбиритокс, иммунал, эстифан, настойка эхинацеи и др. и специфические иммуномодуляторы - КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат для энтерального применения), иммуноглобулин нормальный человеческий и др.)

д) ферментотерапия – показана для коррекции вторичных нарушений всасывания и переваривания белков, жиров, и углеводов, возникающих на фоне ОКИ. Применение ферментов рекомендуется как в остром периоде болезни, так и в стадии репарации курсом до 2 недель. Назначение ферментных препаратов производится с учетом данных копрологического исследования. При наличии большого количества нейтрального жира назначают ферменты поджелудочной железы: панкреатин, креон, панкреал, панзинорм, при нарушении переваривания растительной клетчатки, крахмала, мышечных волокон используют поликомпонентные ферменты: фестал, мезим-форте, оразу и др., при снижении желудочной секреции используют абомин, пепсин, ацидин-пепсин. Ферментные препараты назначают в дозе от ¼ до 1 таблетки (разовая доза) 2 – 3 раза в день.

е) противорвотные средства - назначаются при упорной рвоте (церукал, мотилиум 0,5-1,5 мг/кг веса детям до 1 года и 1-2 таблетки – старше года перед едой; пипольфен по 1-2 капли 2,5% раствора в чайной ложке воды; новокаин 0,25% - 1 ложку чайную, десертную, столовую – по возрасту)

ж) фитотерапия - назначается в периоде репарации кишечника с противовоспалительной и вяжущей целью в виде отваров ромашки, зверобоя, лапчатки, коры дуба, корок граната и др. до 1 мес, причем каждые 10 дней травы необходимо менять. Отвары даются по 1 чайной, десертной или столовой ложке в зависимости от возраста 5-6 раз в день.

з) витаминотерапия (центрум, супрадин, поливит, мультитабс и др.) курсом 10-14 дней

и) биологические бактерийные препараты – показаны для профилактики и лечения дисбактериоза кишечника в периоде ранней реконвалесценции при уменьшении диареи; у детей с первых месяцев жизни можно использовать - бифидум- и лактобактерин, диалакт, бактисубтил, флонивин, линекс, биофлор, аципол, энтерол, хилак-форте, с 6 месяцев колибактерин и бификол; курс лечения от 2 до 4 недель.

5. Симптоматическая терапия: жаропонижающие препараты (парацетамол, калпол, панадол и др.) при лихорадке свыше 380С; спазмолитики (но-шпа, папаверин) – при наличии схваткообразных болей в животе; препараты, уменьшающие газообразование (активированный уголь, симекон, укропная вода).

При лечении детей с ОКИ на дому, кроме комплекса медикаментозной терапии и диетотерапии, необходимо обеспечить адекватные гигиенические условия с хорошей аэрацией помещений и оптимальной температурой воздуха. Большое значение имеет и хорошо организованный индивидуальный (желательно материнский) уход.

Критерии клинического выздоровления:

- полное восстановление сна, аппетита, поведения ребенка;

- существенная прибавка массы тела;

- стойкая нормализация температуры, характера стула, гемограммы, копрограммы