Редкие экстрасистолы, если после обследования пациента не выявлено заболеваний сердца, не требуют лечения.

Если при суточном холтеровском мониторировании количество экстрасистол превышает 200 и у пациента имеются жалобы или присутствует заболевание сердца, назначается лечение.

Обычно лечение начинают при количестве экстрасистол от 700 в сутки. Назначение лекарственных препаратов происходит с обязательным учетом видов экстрасистол и частоты сердечных сокращений. Подбор антиаритмических препаратов производится индивидуально и только врачом. После назначения препарата проводится контроль лечения при помощи холтеровского мониторирования. Если эффект препарата хороший, экстрасистолы исчезают или значительно урежаются и такой эффект сохраняется до двух месяцев, возможна отмена препарата. Но при этом длительно и постепенно снижают дозу лекарства, так как резкая отмена лечения приводит к повторному возникновению экстрасистол.

Для лечения экстрасистолии используются кордарон, хинидин, новокаинамид, лидокаин, мексилен, дилтиазем, соталол и другие препараты.

Неотложная помощь требуется только при отдельных видах желудочковых экстрасистол у больных с ОКС или ОИМ.

Желудочковая экстрасистолия

(схема оказания неотложной помощи)

Неотложная помощь

Знать!!! Срочное устранение аритмии необходимо больным с острой коронарной недостаточностью и инфарктом миокарда при наличии частых (более 5 в 1 мин), политопных, групповых и ранних желудочковых экстрасистол (3-5 класс по Лауну).

Для быстрого устранения желудочковой экстрасистолии препаратом выбора является кордарон 150-300 мг на 10 мл физ. р-ра При отсутствии эффекта от струйного введения кордарона можно ввести лидокаин 2% 2-4 мл (40-80мг) в/в струйно или новокаинамид 10% 10 мл  на 10 мл физ. р-ра).

Мерцательная аритмия (МА)

Мерцательная аритмия занимает второе место по частоте после экстрасистолии нарушение ритма сердца. Она включает в себя два вида предсердных аритмий:

· мерцание предсердий

· трепетание предсердий.

Мерцание (фибрилляция) предсердий – это подергивание отдельных мышечных пучков мышцы предсердия. В результате полное эффективное сокращение предсердия отсутствует. 

При мерцательной аритмии по предсердиям постоянно и беспорядочно циркулируют волны возбуждения, вызывающие хаотические сокращения отдельных мышечных волокон предсердий. Стенки предсердий не сокращаются ритмично, а «мерцают», как пламя на ветру. Эффективного сокращения предсердий нет, поэтому желудочек в фазу диастолы заполняется только под действием свободного тока крови из предсердий.

При мерцании предсердий в предсердно-желудочковое соединение ( AV узел) поступает большое количество электрических импульсов. Часть их задерживается, оставшиеся достигают мышц желудочков, вызывая их сокращения. Ритм этих сокращений непостоянный. Число сокращений желудочков может быть большим, до 200 в минуту. Такая форма мерцательной аритмии называется тахисистолической. При нарушении проведения электрического импульса в предсердно-желудочковом соединении до желудочков может доходить значительно меньшее количество импульсов. Тогда частота сокращений желудочков бывает 60 и меньше ударов в минуту. Такая форма называется брадиситолической.

При частых сокращениях мышц желудочков периодически желудочки не успевают заполниться и тогда при сокращении выброса крови в аорту не происходит. Пульс становится неритмичным, разного наполнения. Возникает так называемый дефицит пульса – число сердечных сокращений в минуту оказывается большим, чем количество пульсовых волн. Это происходит потому, что не каждое сердечное сокращение заканчивается выбросом крови в аорту.

Мерцание предсердий может быть постоянным или возникать в виде приступов (пароксизмов). При этом больные ощущают сердцебиение, «трепетание сердца», перебои в сердце. Иногда мерцательная аритмия может протекать бессимптомно для пациента. При аускультации выслушиваются неритмичные тоны сердца различной громкости.

Признаки на ЭКГ

Зубец P отсуствует во всех отведениях.

Вместо зубцов P регистрируются беспорядочные и хаотичные волны f с разной формой и высотой, лучше видны в отведениях II, III, aVF и V1-V2. Интервалы R-R разные по продолжительности. Комплексы QRS нормальные. Сегмент S-T и зубец T могут несколько изменяться за счет ишемии миокарда, ведь сердце работает в “усиленном” режиме.

Слева: синусовый ритм и распространение возбуждения в норме.

Справа: мерцательная аритмия, в предсердии видно множество независимых центров возбуждения.

В норме мышечные волокна предсердий возбуждаются из синусно-предсердного узла (SА узел) и сокращаются согласованно. При мерцательной аритмии возбуждение движется в предсердиях по одному или нескольким кругам и самостоятельно не может остановиться. Это так называемый механизм «повторного входа волны возбуждения» (re-entry). Волны возбуждения на ЭКГ обозначаются буквой f, они появляются на электрокардиограмме беспорядочно и имеют разную высоту и длину. Частота волн f равна от 350 до 700 в минуту, поэтому высота волн мерцания небольшая. Чем меньше частота, тем выше высота волн мерцания. В норме высота зубца P равна или не превышает 1.5-2.5 мм. Если высота волн f превышает 5 мм, мерцательная аритмия считается крупноволновой. Крупноволновая форма обычно встречается при гипертрофии предсердий, например, при стенозе митрального клапана. Также мерцательная аритмия часто бывает при ишемической болезни сердца и тиреотоксикозе.

Сравнение синусового ритма (снизу) и мерцательной аритмии (сверху) на ЭКГ. Стрелочками показаны зубец P и волна f.

Трепетание предсердий – это циркуляция патологического импульса по кругу (один патологический очаг в предсердиях). Практически отсутствует диастолическая пауза – период, когда мышца предсердия расслабляется. Поскольку предсердия почти все время находятся в состоянии систолы их заполнение кровью затруднено, и это не способствует заполнению кровью желудочков. Частота сокращения предсердий может достигать 220 в минуту. К желудочкам через предсердно-желудочковое соединение может доходить каждый второй, третий или четвертый импульсы, тогда ритм сокращения желудочков постоянный – и такая форма называется правильным (ритмированным) трепетанием предсердий. Если проводимость предсердно-желудочкового узла изменяется, ритм сокращения желудочков хаотичный и, соответственно форма трепетания предсердий называется неправильной (неритмированным). При правильной форме трепетания предсердий с частотой около 60 в минуту жалоб у больного может не быть, при трепетании 2:1 при аускультации выслушивается учащенный ритм с частотой в пределах 150 ударов в минуту. На электрокардиограмме вместо зубца, соответствующего сокращению предсердий, находят предсердные волны f.

Трепетание предсердий (ритмированная форма)

Выбор неотложной помощи зависит от вида аритмии:

· постоянная (т.е. уже имеется длительно) или же

· приступообразная (пароксизмальная).

Знать!

Если аритмия пароксизмальная (т.е. не «старше» 48 часов), ритм пробуют восстановить немедленно.

Если аритмия постоянная или возникла более 2 суток (48 часов) назад, сначала проводят антикоагулянтную терапию («разжижение крови») длительностью до 3 недель, т.к. при мерцательной аритмии предсердия не могут сокращаться полноценно, поэтому в них застаивается кровь, которая без движения сворачивается и образует сгустки (тромбы). Если теперь без антикоагулянтной “подготовки” восстановить синусовый ритм, эти тромбы будут вытолкнуты в желудочки и потом в аорту, откуда могут попасть в артерии, закупорив их и вызвать инфаркт миокарда, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), инсульт и т.д. Такие случаи нередко заканчиваются летально.

Помнить!! Постоянная форма мерцательной аритмии опасна :

· угрозой развития тромбоэмболических осложнений (в первую очередь ишемических инсультов или ТЭЛА)

· развитием и (или) прогрессированием сердечной недостаточности.