Проявлений
| Виды поведенческих проявлений | Роль генетических факторов, % | Роль средовых факторов, % |
| Агрессивность | 94 | 6 |
| Активность | 89 | 11 |
| Раздражительность | 85 | 15 |
| Зависимость от матери, страх перед чужими, чувствительность к наказанию | 41 | 59 |
| Общительность | 13 | 87 |
Двусторонний характер взаимодействия между морфогенезом мозга и социальными воздействиями при формировании психики отмечался целым рядом авторов (Выготский Л. С, 1983; Клосовский Б. Н., 1949; Гальперин П. Я. и др., 1978; Запорожец А. В., 1986 и др.).
Глава 5. формирование структурно-функциональной организации мозга 79
Теоретическая основа взаимосвязи психического развития ребенка и морфофункционального развития его мозга заложены в работах Л. С. Выготского. Рассматривая вопрос о созревании «натуральных» психических функций, он подразумевает, что в основе этого процесса лежит созревание морфофизиологических механизмов.
Проявляется это, в частности, в наличии сенситивных периодов развития, когда ребенок становится особенно чувствительным к определенным типам внешних воздействий, которые адресуются к конкретным психическим функциям, находящимся в процессе наиболее активного созревания. При этом внешние воздействия не просто используют уже достигнутый уровень функционирования мозговых структур, но и обуславливают направление дальнейшего их развития, то есть стимулируют дальнейшее созревание и оптимизацию работы морфофизиологических структур (Венгер Л. А. и др., 1989).
А. В. Запорожец выдвинул гипотезу, согласно которой условием психического развития выступает созревание организма, а источником этого развития является социальный опыт, усваиваемый ребенком в процессе деятельности под решающим влиянием обучения и воспитания. «Для появления определенной функции требуется известная степень зрелости нервной системы, с другой стороны — само функционирование оказывает влияние на созревание соответствующих структурных элементов. Таким образом, процесс созревания детского организма, ход формирования его морфологических и функциональных особенностей определяются не только генетической программой, но и условиями жизни ребенка» (Запорожец А. В., 1986. - Т. 1. - С. 229).
Созревание различных структур мозга является необходимой предпосылкой развития психических функций. В свою очередь, активная адресация различных форм социальных воздействий к ребенку определяет способ формирования психических функций и оказывает стимулирующее влияние на созревание соответствующих структур его мозга.
«Область несозревших, но созревающих процессов и составляет зону ближайшего развития» (Выготский Л. С. — Т. 4. — С. 264).
Действие принципа гетерохронии усложняется, когда речь идет о формировании психических функций. Важная роль взаимодействия биологических и средовых факторов означает, что наряду с развертыванием генетической программы, задающей определенную последовательность созревания мозговых структур, необходимо действие социальных факторов в виде социальной ситуации развития, специфичной для каждого отдельного ребенка.
80
Раздел II. Эмпирический базис теории системной локализации ВПф
Проблема соотношения между формированием специфически человеческих свойств и способностей и созреванием мозга, оптимизацией его структурно-функциональных характеристик рассматривается как одна из важнейших в психологии, напрямую связанная с построением системы обучения и воспитания.
Существуют разные теории, пытающиеся соотнести развитие и влияние среды. Можно рассмотреть те из них, которые занимают в этом вопросе полярные позиции.
Сторонники теорий научения (Б. Скиннер, А. Бандура, А. Петтер-сон и др.) считают, что развитие не происходит без специального вмешательства извне; если нет специфического внешнего события, то нет и развития, вообще ничего не происходит. Организм просто остается в стационарном состоянии до тех пор, пока не произойдут какие-то внешние изменения.
Сторонники теории созревания (А. Гезелл, М. Макгроу, В. Денис и др.) утверждают, что развитие успешно совершается и без определенных внешних событий. Они подчеркивают зависимость приобретения навыков от процессов созревания.
Изучение детей с сенсорными дефектами позволило описать возможные модели взаимодействия внешних событий и процессов созревания в формировании поведения. К таким случаям относится изучение навыков вокализации у глухих детей. Нормальные младенцы начинают лепетать в возрасте пяти месяцев. Эта начальная фаза продолжается около месяца, причем дети продуцируют самые разные звуки. Некоторые авторы даже утверждают, что среди них можно обнаружить звуки всех имеющихся человеческих языков. Глухие дети также проходят через эту фазу, хотя они никогда не слышали ни единого слова. Они лепечут столько же, сколько и нормальные дети, хотя и не слышат себя. Этот факт убедительно свидетельствует о том, что слух не обязателен на первоначальной фазе вокализации и что для ее поддержания не требуется существования обратной слуховой связи. Созревание запускает функционирование определенных механизмов, и для этого не требуются специфические внешние воздействия.
К концу первого года жизни первая фаза заканчивается и лепет ребенка постепенно переходит в разговорную речь, которую нормальный ребенок все время слышит вокруг себя. У глухих детей вторая фаза отсутствует. По всей вероятности, для ее наступления и поддержания необходима слуховая информация. Практика показывает, что для закрепления речевых навыков требуется довольно продолжительное время: речь детей, которые оглохли в детстве, постепенно оскудевает и в самых крайних случаях опускается до уровня вокализаций глухих от рожде-
Глава 5. формирование структурно-функциональной организации мозга 81
пия. Однако чем позже наступает глухота, тем менее вероятен такой исход. В конечном счете, примерно в возрасте шести лет наступление глухоты уже не влияет на развитие речи. В этом возрасте речевое поведение уже не нуждается в слуховой поддержке. (Бауэр Т., 1985).
Об этом также свидетельствует изучение глухих от рождения детей, которые в каком-то возрасте начинают пользоваться слуховыми аппаратами. Чем раньше получают они слуховые аппараты, тем быстрее происходит усвоение языка. Если это откладывать надолго, то ребенок может вообще не научиться говорить (Леннеберг Э., 1967; Бауэр Т., 1985).
Рассмотренная модель позволяет видеть действие принципа опережающего развития, который реализуется в более раннем созревании мозговых структур, связанных с речевой моторикой (гуление), благодаря чему создается морфо-функциональная предпосылка для последующего формирования речи.
На этой же модели можно видеть действие принципа экстракортикальной организации мозговой основы системы речи. Переход от гуления к разговорной речи возможен только на основе перцепции речи, которую ребенок слышит вокруг себя. При этом социокультурные условия развития определяют характер формирования речевой системы (то есть опору на те или иные фонематические признаки).
Созревание мозга, таким образом, оказывается недостаточным для формирования психических функций. Необходимым условием является наличие внешних, в частности, социальных воздействий.
Возникает вопрос о том, насколько всеобъемлюща роль внешних воздействий, обеспечивает ли их наличие эффективное формирование психических функций на любом этапе онтогенеза и какова при этом роль сенситивных периодов.
Ф. Блум и др. отмечают трудность исследования изменений, которые возникают в мозге человека в результате стимулирующего влияния среды. Этические и нравственные соображения не допускают возможности постановки эксперимента над детьми, в ходе которого те подвергаются массивной средовой депривации.
Тем не менее приводятся примеры психологических описаний, когда дети в силу обстоятельств попадали в такие условия.
Так, описывается случай, связанный с историей девочки, обнаруженной в 13 лет в Калифорнии в 1970 году. Психопат отец изолировал девочку О с 20-месячного возраста в маленькой комнате, где она находилась все время, привязанная к стулу. Из еды она получала только детское питание и молоко. Когда ее обнаружили, она не умела жевать, не могла выпрямлять ноги и руки, не понимала слов и не могла говорить. По словам ее матери, в раннем возрасте девочка выглядела нормальным ребенком.
I
82_______ Раздел II . Эмпирический базис теории системной локализации ВПФ
С девочкой начала работать психолог С. Кертис, за шесть лет работы добившаяся некоторых результатов. Девочка научилась понимать в некоторой степени речь, научилась говорить на уровне 2-3-летнего ребенка: «хочет молоко», «два рука». Она научилась пользоваться предметами, рисовать, в некоторых случаях связать причину и следствие. Однако дальше ее речь не развивалась и изобиловала ошибками, которые не свойственны даже двухлетним здоровым детям.
По предположению С. Кертис, если в надлежащее время не произошло овладение речью, которое действует как пусковой механизм для становления корковых функций, то кортикальная ткань, в норме предназначенная для речи и связанных с ней способностей, может подвергнуться функциональной атрофии. Как заключает Ф. Блум: «нервная система человека должна развиваться в условиях человеческой жизни, чтобы порождать "человеческое поведение"» (Блум Ф. и др., 1988. — С. 170).
Проблема роли внешней среды для формирования нервных механизмов мозга получила ряд подтверждений в экспериментальных исследованиях на животных. Д. Хьюбель и Т. Визель показали наличие стойких изменений функции зрения у животных в случае зрительной деприва-ции при выращивании животных в условиях специфической среды. Например, животные становятся избирательно «слепыми» (вертикально или горизонтально) в зависимости от того, какую маску они носили на глазах в сенситивный период развития (с вертикальными или горизонтальными черными полосами на белом фоне) (Венгер Л. А. и др., 1989).
Предполагается, что сенсорная депривация, связанная с невозможностью получения мозгом раздражений от рецепторов, приводит к деструктивным изменениям соответствующих структур и функций мозга. Воздействие же на мозговые структуры после завершения их морфологического созревания практически не приносит положительных результатов.
При этом на протяжении индивидуального развития сенсорные системы проявляют неодинаковую степень чувствительности к депри-вации, что выявляется при анализе нейрофизиологических данных (Новикова Л. А., 1986).
Например, в зрительной системе чувствительность к ограничению сенсорного опыта наблюдается до 15-летнего возраста, наиболее критическим периодом являются первые 6 лет жизни ребенка с пиком сен-ситивности в 1,5-2-летнем возрасте.
Наиболее бурное созревание слухового анализатора, когда резко возрастают амплитудные параметры вызванных потенциалов, ограничивается 2-3 годами жизни. Вместе с тем слуховые вызванные потенциалы, так же как и зрительные, приобретают по амплитудно-временным показателям дефинитивный характер к 13-16 годам жизни, что,
Глава 5. формирование структурно-функциональной организации мозга
83
вероятно, совпадает с завершением сенситивного периода к ограничению сенсорного опыта. Вместе с тем сенситивный период продолжается до 13-16 лет.
В других исследованиях показано, что благоприятные окружающие условия не только способствует интеллектуальному развитию, но и могут компенсировать физиологический ущерб, причиненный в раннем детстве.
Так, в исследованиях, проведенных на острове Кауаи и в Великобритании в 1955 году, осуществлялось обследование всех детей, появившихся на свет при неблагополучных условиях: преждевременные роды, маленький вес или кислородная недостаточность при родах и др., которые расценивались как факторы, повышающие риск повреждения головного мозга.
Повторные исследования тех же детей, в возрасте 7 и 10 лет, показали, что лишь незначительная часть из них имела отклонения в психическом развитии, которые можно было связать с родовыми осложнениями.
Основную часть детей с отклонениями психического развития, входившую в группу риска, составляли те, кто жил в плохих условиях.
К плохим условиям относились:
• недоедание;
• отсутствие медицинской помощи;
• дурное обращение с детьми и невнимание к их физическим нуждам (ре
бенок плохо одет, неопрятен, никто не заботится о его безопасности);
• психологическая запущенность (родители не разговаривают с ребен
ком, не проявляют к нему теплых чувств, не стимулируют его разви
тие) (Блум Ф. и др., 1988).
Исследования, проведенные американскими учеными из Медицинского колледжа штата Огайо, показали, что дети людей, постоянно тратящих деньги на развлечения и культурные мероприятия (например, посещение выставок, театров), отличаются от своих сверстников лучшим психическим и физическим здоровьем.
Л. А. Венгер и А. А. Ибатуллина проводили проверку влияния обучающих процедур на морфофункциональное развитие мозга путем сравнения электрофизиологических показателей в разных группах детей. Было показано, что направленные воздействия среды, связанные с формированием специфически человеческого опыта, приводят к развитию и усложнению функциональной организации мозга.
Индивидуальные различия, отражающие как организацию мозговых механизмов психических функций, так и уровень умственного развития, четко проявляются с раннего возраста. Оказалось, что развивающее обучение не только формирует определенные психические свойства, но и оказывает существенное влияние на созревание
84
Раздел II , Эмпирический базис теории системной...
и совершенствование физиологического субстрата, создавая тем самым «зону ближайшего развития» как предпосылку для дальнейшего психического развития (Венгер Л. А., Ибатуллина А. А., 1989).
Таким образом, социальные влияния оказывают решающее действие на психическое развитие, но в то же время их действие носит избирательный характер. Тот или иной тип средовых воздействий не окажет влияния на психическое развитие до и после определенного времени в онтогенезе. Развитие тесно связано с сенситивными периодами. Средовые, в том числе социальные, воздействия эффективны при наличии определенной зрелости мозговых структур и в течение того периода, пока мозговые структуры не завершили своего созревания, то есть сенситивны к соответствующей стимуляции. По окончании же этого периода происходит их функциональная деградация.
Можно констатировать, что приверженцы теории научения заблуждаются, считая, что без внешней стимуляции поведение остается неизменным. Поведение, как показали приведенные выше примеры, меняется, но не обязательно в лучшую сторону. При отсутствии соответствующего психологического окружения поведение может отклониться от нормального пути развития и его уже нельзя будет сформировать даже при наличии специально организованных внешних воздействий. Наличие соответствующего психологического окружения оказывается эффективным не в любой момент, а только в определенные периоды.
В целом, можно сказать, что неверны обе точки зрения, развиваемые в теориях научения и созревания. Более корректным представляется следующее утверждение:
Для успешной адаптации и нормального развития психических функций необходимо гармоническое сочетание внутренних факторов, в частности обеспечивающих морфо- и функциогенез мозга, и внешних, в частности связанных с социальной ситуацией развития.
Внешние факторы обусловлены воздействиями среды, определяют специфические условия жизни ребенка и влияют на формирование психического развития. К ним относятся уровень жизни, культурная среда, семейные отношения, включенность в обучающие и воспитательные программы, экологическая ситуация и др.
Внутренние факторы связаны с индивидуальной спецификой развития организма ребенка, в частности, со спецификой морфогенеза мозга (особенности морфологии и время наступления зрелости тех или иных мозговых структур, индивидуальные особенности сенситивных периодов).
г Глава 6. Особенности генеза психических • функций
Нейрофизиологические и поведенческие данные позволяют ответить на вопрос о механизмах формирования отдельных психических функций с точки зрения созревания нервных центров, обеспечивающих работу функциональных систем.
Основной путь формирования системной организации структур мозга характеризуется переходом от их генерализованного вовлечения к избирательному, функциональному взаимодействию нервных центров, каждый из которых специализированно участвует в осуществлении отдельных когнитивных операций (Бетелева Т. Г., 1990; Фарбер Д. А. и др., 1990, 1997, 1998; Безруких М. М. и др., 2002).
Происходит постепенная дифференциация работы мозговых механизмов, в ходе которой рядом расположенные области мозга (фрагмент функциональной системы) сначала работают по генерализованному, общему принципу и лишь постепенно приобретают конкретную специализацию.
Согласно теории системной, динамической локализации высших психических функций, каждая мозговая структура отвечает за отдельное звено в функциональной системе. Если обратиться к генезу психических функций, то это означает, что по мере созревания мозговых структур формирование психических функций проходит путь от недифференцированного отражения окружающей среды к избирательным восприятию и действию в этой среде. Отражаемое наполняется все большим содержанием, а действие начинает подчиняться отражаемому.
Каждая из мозговых структур, включенных в систему, по мере увеличения ее функциональной активности (инициируемой соответствующими средовыми воздействиями) начинает все более избирательно выполнять свойственную ей функцию. Происходит становление специализированных нервных механизмов, обеспечивающих адекватное отражение конкретных, определенных аспектов окружающей среды и действия в ней.
Свидетельства в пользу этого утверждения можно рассмотреть на примере формирования отдельных психических функций.
РАЗДЕЛ III
КЛИНИЧЕСКАЯ
НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА.
НАРУШЕНИЯ ВЫСШИХ
ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
В РЕЗУЛЬТАТЕ ОРГАНИЧЕСКИХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ МОЗГА
Глава 7. Особенности поражения нервной системы и исследования нарушений психических функций в детском возрасте
7.1. Причины и специфика заболеваний и повреждений нервной системы в детском возрасте
Поражения нервной системы, с учетом причин, приводящих к разным патологическим состояниям, отклонениям в психическом развитии ребенка, можно сгруппировать следующим образом (Бадалян Л. О., 1984; Петрухин А. С, 2004).
1. Перинатальные поражения нервной системы, обусловленные
вредными воздействиями в период беременности, во время ро
дов и ранний послеродовой период (перинатальный период —
период с 28-й недели внутриутробной жизни плода но 7-е сутки
после рождения). К патогенным факторам можно отнести забо
левания матери:
♦ интоксикации, инфекции, токсикозы и др.;
♦ повреждения нервной системы во время родов вследствие аку
шерских манипуляций;
♦ средовые воздействия в виде различных экологических фак
торов.
Более раннее время воздействия на нервную систему приводит к более выраженным клиническим проявлениям в будущем, при этом разные вредные влияния могут приводить к сходным последствиям.
Наиболее часто в перинатальной патологии встречаются асфиксия (кислородная недостаточность) при рождении и внутричерепные родовые травмы (кровоизлияния в мозг, нарушения мозгового кровообращения).
2. Наследственные заболевания нервной системы, связанные с из
менениями генетической информации. Для наследственных забо
леваний характерны прогрессирующий тип развития нарушений,
100
Раздел III . Клиническая нейропсихилогия детского возраста
прямое или опосредствованное поражение определенных отделов мозга, периферических отделов нервной системы, мышц. Дегенеративные процессы могут локализоваться в конкретных отделах нервной системы — мозжечке, экстрапирамидной, пирамидной системах. С другой стороны, например, при наследственном нарушении обмена аминокислот (фенилкетонурии) образуются вещества, токсически воздействующие на центральную нервную систему, что, в свою очередь, приводит к нарушению процессов миелинизации.
3. Инфекционные заболевания нервной системы наиболее часты
в детской неврологии. Эти процессы могут захватывать различ
ные отделы нервной системы, оболочки, сосуды мозга. К пора
жениям головного мозга относятся энцефалиты — воспаления
вещества мозга, менингиты — воспаления мозговых оболочек.
4. Черепно-мозговые травмы составляют около половины всех
случаев травматических повреждений в детском возрасте.
5. Опухоли головного мозга у детей составляют до 5 % случаев
органических повреждений центральной нервной системы. У маль
чиков новообразования встречаются несколько чаще, чем у де
вочек.
6. Эпилепсия — хроническое прогрессирующее наследственно обу
словленное или приобретенное заболевание, сопровождающее
ся расстройствами сознания, судорогами, психическими изме
нениями.
Причины возникновения различных повреждений центральной нервной системы многообразны. К ним можно, в самом общем виде, отнести биологические (врожденные) и средовые, обусловленные различными внешними вредностями (органического и неорганического характера).
Отрицательное влияние наследственности связано с наследственными заболеваниями, болезнями родителей (наркомания, алкоголизм, токсикомания), неудачным сочетанием генетических кодов родителей и др.
Неблагоприятное влияние на протекание внутриутробного развития оказывают травмы, токсикозы, стрессы, тяжелые соматические заболевания, экологические факторы и т. д. В постнатальном периоде на возможные отклонения в формировании нервной системы и психическом развитии ребенка оказывают действие те же факторы, но существенную роль начинает играть и такой фактор, как социальная ситуация развития ребенка.
Глава 7. Особенности поражения нервной системы
101
Важным фактором, приводящим к органически обусловленным нарушениям психического развития, является питание, особенно в первые два года жизни ребенка, которые связаны с быстрым ростом тела и мозга (Берк Л. Е., 2006).
Большую роль при этом играет грудное вскармливание. В бедных регионах мира, где наблюдается преимущественно грудное вскармливание, дети в меньшей степени страдают от недоедания и в 6-14 раз чаще выживают на первом году жизни по сравнению с младенцами в развитых странах. Это связано со сбалансированностью грудного молока, наличием в нем защитных механизмов от респираторных и кишечных заболеваний, которыми наиболее часто страдают дети. Грудное вскармливание в течение 6 месяцев позволило бы спасть жизни 1 миллиона младенцев ежегодно.
От недостаточного питания страдает 40-60 % детей во всем мире. Недоедание оказывает влияние на способность к обучению и на поведение. Предполагается, что оно приводит к нарушению процессов ми-елинизации, к потере веса мозга в ходе его созревания. В результате этого наблюдается снижение когнитивных способностей, плохо формируются координация тонкой моторики, регуляция внимания, снижается стрессоустойчивость.
Одним из наиболее важных, неорганически обусловленных факторов, которые приводят к нарушению развития, является эмоциональное благополучие, связанное с проявлениями любви, внимания к ребенку.
Л. Е. Берк, американская специалистка по детскому развитию, считает, что функциональная задержка развития, обусловленная этим фактором, может проявляться в двух формах.
Первая из них манифестируется с 18 месяцев в виде симптомов общего истощения, апатии, отчужденности. Ребенок тревожно отслеживает действия взрослых, не отвечает улыбкой на приближение матери, отводит от нее глаза. Такие проявления связывают с семейной атмосферой, холодностью и враждебностью матери, а действия ребенка в этом случае выполняют защитную функцию.
Вторая форма представляет собой психосоциальную задержку роста, которая проявляется в возрасте от 2 до 15 лет. Основным здесь выступает снижение роста и трудности адаптации (последнее отличает их от детей с нормальным низким ростом). Предполагается, что эмоциональная депривация приводит у таких детей к нарушению связи между гипоталамусом и гиппокампом, а это, в свою очередь, — к задержке роста. Снятие эмоциональной блокады приводит к компенсации.
106
Раздел III. Клиническая нейропсихилогия детского возраста
от удовлетворительного до крайне тяжелого состояния и даже быстрый смертельный исход.
При тяжелой черепно-мозговой травме, когда может наблюдаться сдавление мозга внутричерепными гематомами, у детей может быть достаточно длинный «светлый» латентный промежуток. После латентного промежутка возможна быстрая динамика проявления общемозговых симптомов. В течение одного часа вероятно изменение сознания от легкой сонливости до глубокой комы с нарушением витальных функций, что связано с формированием диффузного отека мозга, который очень быстро приводит к возникновению дислокационных синдромов. Для детской ЧМТ наиболее характерны транстенториальная дислокация и вторичное поражение структур верхнего ствола.
7.3. Особенности исследования нарушений психических функций в детском возрасте
Нарушения психических функций и отклонения в их развитии целесообразно рассматривать с точки зрения состояния формирующихся речевой и перцептивной сфер ребенка, то есть тех двух сфер, которые латерализуются по доминантности в левом и правом полушариях.
Кроме того, формирование перцептивной сферы на всех уровнях ее иерархии связано с формированием афферентной составляющей функциональных систем, в то время как формирование речевой сферы, где речь выступает как высшая форма регуляции всех видов психической деятельности, представляет собой верхний, регуляторный этаж в эфферентной составляющей функциональных систем.
Э. Г. Симерницкая (1985) одной из первых провела систематизированное нейропсихологическое обследование детей в отечественной нейропсихологии, в котором также ориентировалась на исследование речевых и перцептивных функций.
В ее работах был установлен принципиальный факт, что у детей, как и у взрослых, поражения разных мозговых структур приводят к качественно различным нарушениям психических функций. Таким образом, функциональная неравнозначность различных мозговых структур в обеспечении психических функций отчетливо выступает не только у взрослых, но и у детей.
Особенно важен этот факт в отношении речевых функций, формирование которых начинается в более позднем периоде и активно осуществляется в детском возрасте. Полученные Э. Г. Симерницкой результаты позволяют утверждать, что уже в возрасте 5-6 лет (возраст, начиная с которого ребенок считается доступным для обследования
Глава 7. Особенности поражения нервной системы
107
большинством нейропсихологических методов) отдельные зоны мозга вносят разный вклад в осуществление психических функций.
7.3.1. Особенности исследования речевых функций
На проявление речевых расстройств у детей в значительно большей степени, по сравнению со взрослыми, влияют такие факторы, как характер и длительность мозгового поражения, острота его возникновения и др.
Особенно отчетливо нарушения речевых функций проявляются непосредственно после повреждения мозга или при быстро развивающихся процессах. В «холодном», отдаленном периоде и при медленном развитии болезни эти нарушения обычно становятся незаметными, и это является одной из основных причин того, что существуют устойчивые представления об отсутствии речевых расстройств в детском возрасте.
С другой стороны, в литературе часто можно встретить указания на то, что при ранних поражениях мозга нарушения речи могут возникать при любой латерализации патологического процесса. Например, у детей чаще, чем у взрослых, нарушения речи возникают при правосторонних нарушениях мозга.
В этом смысле проблема нарушения психических функций оказывается связанной с проблемой межполушарной асимметрии. В ходе онтогенеза одно из полушарий мозга становится ведущим, доминантным для тех или иных функций. Наличие сформированной доминантности у взрослого человека приводит к появлению характерных симптомов при нарушении работы левого или правого полушария. При повреждениях одного из полушарий в детском возрасте возникает иная симптоматика, и это ставит вопрос о причине таких различий.
Возможны два ответа на этот вопрос.
Первый — наблюдаемая у детей симптоматика нарушения речи отражает работу специфической функциональной системы, которая в перспективе заменится на стационарную, свойственную взрослым. При этом обе эти системы опираются на работу разных мозговых зон. Если так, то это означает, что правое и левое полушария выполняют разную роль в обеспечении ВПФ и выступают субстратом разных функциональных систем. Одна из них, преимущественно опирающаяся на работу правого полушария, специфична для детского возраста, Другая, преимущественно связанная с левым полушарием, — для взрослых, и в какой-то период происходит смена одной на другую.
Второй — симптоматика отражает работу еще недостаточ но сформированных звеньев и связей между звеньями будущей ста ционарной системы. И тогда специфичность симптоматики связана со специфичностью работы еще не сформированного звена и еще не
108
Раздел III . Клиническая нейропсихилогия детского возраста
■1
сформированных связей этого звена с другими звеньями системы. Данная точка зрения кажется более предпочтительной.
Несовпадение нарушений речи у детей и взрослых послужило основой для гипотез, объясняющих, как в созревающем мозге одно из полушарий берет на себя ведущую роль в обеспечении речевой системы.
Например, в концепции исходной эквипотенциалъности полушарий (Леннеберг Э., 1967; Газзанига М., 1970) предполагается, что на ранних этапах онтогенеза оба полушария в одинаковой степени участвуют в речевых процессах. В дальнейшем, по мере созревания мозга, начинается прогрессивная латерализация, в ходе которой левое полушарие постепенно становится доминантным по речевым функциям, а процесс этот завершается к пубертатному возрасту.
Э. Леннеберг при этом считает, что ведущую роль в последовательной латерализации играют обучение и действие окружающей среды.
М. Газзанига предполагает, что латерализация связана с формированием мозолистого тела, которое наступает относительно поздно. Благодаря созреванию межполушарных связей левое полушарие приобретает способность тормозить активность правого полушария. Это приводит к подавлению речевых способностей правого полушария и невозможности формирования в нем симметричной речевой энграммы.
Однако в литературе можно найти свидетельства, которые противоречат предположению об одинаковом участии двух полушарий в обеспечении речевой функции в раннем онтогенезе. Д. Мелфис с соавторами (1975) показали, что у недельных младенцев вызванные потенциалы давали большую амплитуду реакции в левом полушарии при звуках человеческой речи (9 младенцев из 10) и большую амплитуду в правом полушарии при неречевых звуках — шум, музыкальные аккорды (10 младенцев). Эти данные могут означать, что мозг анатомически и физиологически от рождения подготовлен к переработке речи.
Результаты нейроморфологических исследований свидетельствуют о том, что асимметричная представленность районар1апит 1етрога1е (за извилиной Гешля), который, как известно, принимает непосредственное участие в переработке речевой информации, отчетливо выступает не только у взрослых, но и у детей. Исследуя межполушарные различия детского мозга, Дж. Вада с сотрудниками (1977) обнаружили асимметрию в районе р1апит 1етрога1е у новорожденных в 90 % случаев, а между лобно-оперкулярными зонами — даже у 29-недельного плода.
Есть также много клинических данных, которые указывают на то, что ранние левосторонние и правосторонние нарушения работы мозга неравнозначны в отношении речевой функции.
Глава 7. Особенности поражения нервной системы
109
При левосторонних нарушениях частота речевых нарушений выше, но, для того чтобы это проявилось, необходимо оценивать речевые нарушения не с позиции взрослой патологии, а с учетом специфики речи в детском возрасте. Кроме того, показано, что ранние нарушения левого полушария приводят к задержкам речевого развития.
Особенно четко связь левого полушария с речью при мозговых поражениях проявляется у детей после того, как речь начала нормально развиваться. Например, если поражение мозга развивается после первого года жизни, то характер нарушения психических функций все больше приближается к нарушениям, свойственным «взрослой» организации (МсПеХ, 1961).
Нейрофизиологические данные также свидетельствуют о доминировании левого полушария при решении вербальных задач с 5-7-летнего возраста, при воспроизведении слов после моноурального предъявления с 6-7 лет, после дихотического предъявления после 4 лет. В целом по данным ряда авторов отчетливая асимметрия наступает к 3 годам.
У детей первого года жизни также обнаруживается с помощью физиологических методов функциональное предпочтение левого полушария к восприятию речевых стимулов. Выражается это в избирательной депрессии биоэлектрической активности (6 месяцев), изменении активности при восприятии знакомых слов (например, своего имени) — 5 месяцев, преимуществе правого уха в дихотическом прослушивании — 4-6 недель (Симерницкая Э. Г., 1985).
Эти данные противоречат концепции эквипотенциальное™ и в большей степени соответствуют другой концепции инвариантной, или запрограммированной, латерализации (КшзЬоигпе М., 1975), согласно которой левополушарная специализация по речи существует уже при рождении и не подвергается никаким последующим изменениям. По мнению автора этой концепции, специализация левого полушария относительно речевой функции имеет место задолго до того, как начинает формироваться речь и ребенок усваивает язык. Она существует в виде заранее запрограммированной способности нервного субстрата левого полушария обслуживать речевую функцию и проявляется большей активацией этого полушария при речевой стимуляции.
Речевые расстройства у детей характеризуются нестойкостью и быстрым обратным развитием. Такое спонтанное восстановление может происходить в интервале от нескольких дней или недель до двух лет. Э. Г. Симерницкая отмечала, что у подавляющего большинства детей речь восстанавливается до такой степени, что они могут проходить обучение в нормальной школе.
110
Раздел III. Клиническая нейропсихилогия детского возраста
Сторонники концепции эквипотенциальное™ объясняли это переходом речевых функций в «викариирующие центры» симметричных отделов правого полушария мозга. Со способностью таких «центров» брать на себя функции поврежденных отделов противоположного полушария связывалась возможность восстановления любых функций, нарушающихся в результате очагового поражения мозга.
Имеются факты, указывающие на возможность развития речи под контролем правого полушария в случае, когда левое полушарие не может взять на себя речевых функций.
Например, длительная активность эпилептического очага при резистентных (устойчивых) формах эпилепсии может приводить у детей к компенсаторной перестройке функциональных связей между речевыми зонами.
М. Куртен с соавторами (1992) показали возможность межполу-шарной разобщенности моторного и сенсорного компонентов речевой функции. Они могут опираться на работу разных полушарий у пациентов с длительно существующими сложными парциальными припадками. По данным амобарбиталового теста выявлено, что у части таких больных имеется двусторонняя речевая доминантность. Было выявлено несколько пациентов с четкой диссоциацией моторной и сенсорной речевых функций. При расположении очага в височной области сенсорные функции были представлены в контрлатеральном полушарии. То же происходило при поражении лобных отделов в отношении моторных функций речи.
При ограниченном мозговом повреждении может происходить, таким образом, перемещение речевых функций, анатомически связанных с этим очагом, в противоположное полушарие, а не в соседние зоны. Это подтверждает предположение о том, что в особых случаях передняя (моторная) речевая зона может быть расположена в одном полушарии, а задняя (сенсорная) — в другом.
Вопреки распространенному мнению, что речевые функции при этом могут развиваться нормально, оказалось, что правое полушарие не может так же успешно, как левое, выполнять их. Появляются трудности понимания речи, например, при стилистически измененных предложениях, при сравнении взаимоотношений слов внутри предложения и др.
Особенности в развитии речи у детей, у которых было удалено левое полушарие в младенчестве (до 5 месяцев), были показаны в специализированных тестах. Например, М. Денис и Г. Витакер (1976) предлагали таким детям, достигшим возраста 9-10 лет, определить, какое из нижеприведенных предложений правильно с точки зрения смысла и построения: «Мне уплатил деньги мальчик», «Мне уплатила деньги
Глава 7. Особенности поражения нервной системы
111
женщине», «Я уплатил деньги мужчиной». Не ошибались в выборе правильного предложения здоровые дети и ребенок, у которого в младенчестве было удалено правое полушарие.
Таким образом, за относительную сохранность речи у детей с повреждениями левого полушария отвечает, по-видимому, пластичность мозга, возможности которой в ранний период огромны. С возрастом пластичность уменьшается, и дети более старшего возраста, после левосторонней гемисферэктомии сохраняя способность устной речи, допускают грамматические ошибки, хуже понимают речь (БлумФ. и др., 1988).
Это означает, что передача функции в другое полушарие приводит к формированию иной функциональной системы, не соответствующей той, которая была предуготована, запрограммирована логикой нормального созревания мозга. Более того, эта система может быть неадекватна исходной и по своим возможностям.
Период, во время которого может произойти передача речевых функций из одного полушария в другое, весьма ограничен. По данным разных авторов, такое перемещение ограничивается возрастом от 5 до 10 лет. По мнению Э. Ленненберга (1967), при поражениях левого полушария в детском возрасте полное восстановление речевых функций за счет правого полушария возможно до 10 лет, М. Куртена — до 7 лет. С. Крашен (1973) уменьшил период возможного перемещения функций в другое полушарие до 5-летнего возраста. Г. Экаэн (1976) также полагал, что полное восстановление речи при поражениях левого полушария в детском возрасте возможно только до 5 лет. По его мнению, в более позднем возрасте восстановление является неполным, а в конце периода полового созревания — резко ограниченным.
В то же время, несмотря на различие теоретических концепций, касающихся онтогенеза доминантности полушарий по речи, большинство из них основано на представлении о том, что в детском возрасте правое полушарие играет более значительную роль в речевых процессах, чем у взрослых.
Э. Г. Симерницкая отмечает, в связи с этим, что для выявления роли правого полушария в обеспечении речевых функций у детей и взрослых необходим качественный анализ расстройств, сопровождающих его повреждение. Только на основе такого анализа можно утверждать, является ли нарушение речевых функций результатом поражений именно правого полушария, а не вторичным следствием патологии структур другого полушария или аномалий доминантности полушарий. Она обращает внимание на то, что в подавляющем большинстве исследований нет указаний на характер нарушений речи при
112
Раздел III. Клиническая нейропсихилогия детского возраста
поражениях правого полушария и не обосновывается правомерность их соотнесения с афазиями у взрослых. Тем самым полностью игнорируется тот факт, что правое полушарие вносит свой, специфический вклад в осуществление речевых функций.
Развитие этих представлений и использование методологических принципов теории системной динамической локализации ВПФ позволило Э. Г. Симерницкой выдвинуть гипотезу, объясняющую противоречивые эмпирические факты: удельный вес право- и левополушар-ных компонентов речевой деятельности является неодинаковым на разных ступенях онтогенеза, и в детском возрасте правополушарные компоненты играют более важную роль, занимают больше места в об щей структуре речи, чем у взрослых.
С точки зрения формирования функциональных систем, это может означать, что на начальных стадиях онтогенеза в иерархическом взаимодействии наиболее активно функционирующих звеньев у детей ведущими выступают правополушарные звенья.
Овладение языком приводит к опосредованным речью формам поведения и произвольному уровню организации высших форм психической деятельности. Э. Г. Симерницкая отмечает, что, по данным результатов нейропсихологических исследований, только этот сознательный и произвольный уровень организации речевой деятельности, а не сам факт ее осуществления, обеспечивается структурами доминантного по речи полушария мозга. Формы речевой деятельности, не организованные в систему логических кодов, не столь доступны для сознательной, произвольной регуляции, поэтому протекают при ведущем участии не левого, а правого полушария.
Поскольку недостаточная осознанность и произвольность как раз и являются наиболее характерными особенностями детской речи, то естественно предположить, что она в большей степени опирается на структуры правого, чем левого полушария.
Овладение языком может, по-видимому, считаться законченным только тогда, когда речевая деятельность начинает носить сознательный характер и становится доступной для произвольной регуляции.
О неодинаковой структуре речи у детей и взрослых неоднократно писал А. Р. Лурия. В 1946 году он отмечал, что, активно употребляя грамматическую речь и обозначая словами соответствующие предметы и действия, ребенок не может сделать слово и словесные отношения предметом своего сознания: «Слово может употребляться, но не замечаться ребенком, и часто представляет как бы стекло, через которое ребенок смотрит на окружающий мир, не делая само слово предметом сознания и не подозревая о том, что оно имеет
Глава 7. Особенности поражения нервной системы
113
свою собственную жизнь, свои собственные особенности строения» (ЛурияА. Р., 1946.-С. 61).
Осознанные представления о речи и ее элементах формируются чрезвычайно медленно. Согласно литературным данным, они проходят сложный путь развития на протяжении всего дошкольного детства, а в большинстве случаев так и не образуются вплоть до школьного периода.
Изучение специфики, отличительных особенностей проявления речевых расстройств при органических повреждениях мозга в детском возрасте их различий у детей и взрослых является одной из важнейших задач современной клинической нейропсихологии детского возраста.
7.3.2. Особенности исследования перцептивных процессов
В зарубежных исследованиях межполушарная организация перцептивных процессов рассматривается с точки зрения двух основных концепций: концепции материальной специфичности (МПпег В., 1968) и концепции специфичности механизмов переработки информации в каждом из полушарий, выросшей из исследований расщепленного мозга, начатых Р. Сперри и М. Газзанигой (Саггаш^а М., 1970).
Согласно первой из них, левое полушарие связано с переработкой вербального материала, независимо от модальности его поступления, правое полушарие ориентировано на стимульный материал невербальной (перцептивной) природы.
Вторая концепция связывает левое и правое полушария с разными стратегиями переработки перцептивной информации, независимо от вербальной или невербальной его природы. Правое полушарие обеспечивает симультанные пространственные синтезы, левое — последовательные, временные синтезы. Любая информация может требовать первого или второго способа переработки. Соответственно, в зависимости от того, какой способ переработки требуется для поступающей информации, доминантным для разных психических функций выступает либо левое, либо правое полушарие.
Отечественная концепция исходит из предположения о специфическом вкладе каждого из полушарий в перцептивные процессы: каж дое полушарие вносит свой специфический вклад в осуществление любой психической функции при ведущей, доминантной роли для каждой функции либо левого, либо правого полушария. И данные нейропсихологии согласуются с этим положением, поскольку нарушения перцептивных процессов фиксируются не только при поражении правого, но и при поражении левого полушария.
У детей так же, как и у взрослых, перцептивные нарушения в большей степени проявляются при повреждении правого полушария. При этом разные отделы правого полушария играют неодинаковую роль в обеспечении перцептивных процессов. При поражениях теменной доли в основном наблюдаются нарушения пространственных представлений, височной доли — нарушения запоминания невербального материала.
Согласно многим данным, перцептивные процессы у детей при поражениях мозга нарушаются достаточно отчетливо и могут превосходить по выраженности аналогичные нарушения у взрослых.
Особенно четко это проявляется в восприятии зашумленных фигур, при определении локализации звука, при кроссмодальном переносе от слуха к зрению. Ранние поражения мозга приводят в последующем к трудностям пространственной ориентации, ошибкам при копировании.
В целом, ведущая роль правого полушария в перцептивных процессах очевидна уже в дошкольном возрасте. По данным нейрофизиологических исследований, нарушения речи такая специализация обнаруживается и раньше, даже в младенчестве, однако клинических данных (в силу возрастной специфики нейропсихологических методов) по этому поводу нет.
Дата: 2019-02-25, просмотров: 268.
