В организации взаимодействия субъектов медицинского страхования ключевыми вопросами являются: заключение договоров, тарифы на оказание медицинской помощи, контроль сроков, объемов и качества оказания медицинской помощи, оплата услуг и защита прав застрахованных.

В соответствии со статьей 14 Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Взаимоотношения между страховой медицинской организацией и медицинской организацией определяются условиями договора. Заключение договора осуществляется при наличии у каждой из сторон соответствующей лицензии.

В соответствии с лицензией страховая медицинская организация имеет право на заключение с медицинской организацией договора на оплату оказания медицинских услуг застрахованным в рамках программ обязательного и (или) добровольного медицинского страхования, а медицинское учреждение, имея лицензию, получает право на заключение договора со страховой организацией об оказании услуг в соответствии с договором. Выдавая государственную лицензию, государство гарантирует защиту в соответствии с законом прав субъектов страхования. Наличие лицензии позволяет партнерам обоснованно выбрать друг друга и заключить договор.

Закон защищает интересы субъектов страхования и в первую очередь потребителей медицинских услуг, граждан Российской Федерации. Контроль за соблюдением прав застрахованных осуществляют страховые медицинские организации и фонды обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;

5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

6) размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования;

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

№1

Ребенок госпитализирован в детское отделение для стационарного обследования и лечения по поводу заболевания крови. На руках имеет полис обязательного медицинского страхования. Лечащий врач рекомендовал родителям больного ребенка приобрести лекарство для лечения.

Обоснованы ли его действия?

№2

Ребенок страдает бронхиальной астмой. По полису обязательного медицинского страхования наблюдается в детской поликлинике. Родители захотели проконсультировать его у педиатра ООО «Здоровье», где им предложили оплатить консультацию.

Обоснованы ли действия специалистов ООО «Здоровье»?

№3

Марина С., 12 лет, наблюдается в детской поликлинике по месту жительства. Здорова. На руках имеется временное свидетельство. В летние каникулы родители решили направить ее по путевке в санаторий. В поликлинике за освидетельствование девочки и оформление санаторно-курортной карты предъявили счет на оплату этой медицинской услуги.

Являются ли действия медицинских работников обоснованными? Нужно ли оплачивать счет?

№4

Борис В., 11 лет, страдает эпилепсией. Утром у мальчика развился эпилептический приступ. Родители вызвали бригаду скорой медицинской помощи. Врач оказал медицинскую помощь, но узнав, что у ребенка нет полиса обязательного медицинского страхования, потребовал оплатить медицинскую услугу.

Правильно ли поступил врач СМП?

№5

Иванова И., 12 лет, школьница, здорова, захотела заниматься в плавательном бассейне. Для этого необходима справка о состоянии здоровья. Обратилась в поликлинику по месту жительства с полисом старого образца, за медицинское освидетельствование потребовали оплату.

Имеет ли право девочка на бесплатную медицинскую услугу?

№6

В летние каникулы к бабушке из Казахстана приехала внучка Ира Н., 9 лет. В анамнезе – дискинезия желчного пузыря. После погрешности в диете развился острый приступ болей в правом подреберье. Врач скорой помощи после осмотра и лечения рекомендовал обратиться в поликлинику для наблюдения. В поликлинике за оказание медицинской помощи потребовали оплату.

Имела ли девочка право на бесплатную медицинскую помощь в поликлинике?

№7

Света И., 13 лет, получила полис обязательного медицинского страхования единого образца. По месту жительства ребенок относится к поликлинике № 1. Родители предпочитают получать медицинскую помощь в поликлинике № 2, в связи с чем обратились в вышеуказанную медицинскую организацию, получили отказ.

Правомочны ли действия поликлиники № 2?

№8

Больная С., 10 лет, не находила контакт с детьми в палате. Последние постоянно смеялись над ней. Лечащий врач не придавал этому значения. Девочка стала замкнутой, обидчивой. Родители попросили заведующую отделением перевести девочку в другую палату и к другому лечащему врачу. Заведующая отделением в просьбе отказала, мотивируя тем, что все места в палатах заняты.

Соблюдены ли в этом случае права пациента?

Вопросы тестового контроля

для определения конечного уровня знаний студентов и слушателей

Выберите правильный ответ.

1. Какие виды медицинского страхования предусмотрены «Законом об обязательном медицинском страховании»:

1). Обязательное 2). Добровольное 3). Смешанное

2. К какой группе страхования относится ОМС:

1). Коммерческое 2). Некоммерческое 3). Социальное 4). Личное

3. Объектом обязательного медицинского страхования является:

1) здоровье 2) болезнь 3) пациент 4) страховой риск, связанный с возникновением страхового случая

4. Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

2) застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд 2) пациент, страховая медицинская организация, Федеральный фонд 3) работающие граждане, неработающие граждане, организации

5. Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации 2) Федеральный фонд, территориальные фонды, медицинские организации

6. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является:

1) территориальный фонды 2) страховая медицинская организация 3) Федеральный фонд

7. Застрахованное лицо имеет право:

1) бесплатное оказание медицинской помощи 2) Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора 3) выбора вида страхования

8. В соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязана:

1) обеспечить социальное страхование граждан РФ 2) возместить затраты на медицинскую помощь застрахованному 3) оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам

9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем:

1) персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах 2) проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи 3) применения санкций к медицинским организациям: неоплата или неполная оплата медицинской помощи

10. Разработку проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации осуществляет:

1) комиссия по разработке территориальной программы ОМС 2) орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации 3) высший исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации 4) территориальный фонд ОМС