Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России)
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ :
Правовые, организационные и экономические аспекты
Методическое пособие для студентов
Тюмень 2017 г.
Методическое пособие по теме: «Медицинское страхование. Фонды обязательного медицинского страхования. Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи» содержит основные вопросы истории возникновения, правовые, организационные и экономические вопросы медицинского страхования как одной из форм социальной защиты интересов в охране здоровья граждан».
Методическое пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического, стоматологического факультетов, факультета высшего сестринского образования, интернов, ординаторов и врачей-организаторов здравоохранения.
Методическое пособие составили: заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, д.м.н. доцент Н.С. Брынза, к.м.н., доценты В.И Костров, А.А. Важенин, к.м.н.,старший преподаватель Н.Е. Зольникова
Под редакцией заведующего кафедрой общественного здоровья и организации здравоохранения, д.м.н. Н.С. Брынзы.
Рецензенты: профессор кафедры гигиены, экологии и эпидемиологии, доктор медицинских наук, профессор Устюжанин Ю.В.
Методическое пособие утверждено на заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения 2017 года
Введение
Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, регламентированных статьей 41 Конституции Российской Федерации.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов в охране здоровья граждан.
Фундаментальным нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование на территории Российской Федерации, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон).
Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.
В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, из них 2 созданы в Крымском федеральном округе.
Занятие №1
Тема занятия: «Медицинское страхование. Фонды обязательного медицинского страхования. Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи»
Цель занятия: Рассмотреть правовые, организационные и экономические вопросы медицинского страхования, как одной из форм социальной защиты интересов в охране здоровья граждан и научиться применять полученные знания в своей профессиональной деятельности в условиях медицинского страхования. Рассмотреть перечень и объём бесплатных медицинских услуг, гарантированных государством за счет бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования (ОМС).
Для достижения этой цели необходимо:
а) знать:
- основные положения законодательных нормативных актов по медицинскому страхованию;
- субъектов и объект обязательного медицинского страхования (ОМС);
- основные понятия и термины медицинского страхования;
- источники финансирования здравоохранения;
- цели и задачи ОМС;
- государственную программу гарантированных видов медицинской помощи;
- федеральную (базовую) программу ОМС;
- территориальную программу ОМС;
- понятие о порядках и стандартах медицинской помощи
б) уметь:
- ориентироваться в вопросах законодательства в сфере обязательного медицинского страхования
Литература:
а) Основная
1.Лекции по общественному здоровью и здравоохранению.
2. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Гришин В.В., Семенов В.Ю., Савельева Е.Н. «Медицинское страхование» - М.-1994. Учебное пособие для студентов медицинских вузов и слушателей факультетов усовершенствования врачей.
3. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Савельева Е.Н. «Медицинское страхование». - М.-1995. Учебное пособие Лисицын Ю.П., Полунина Н.В., Стдельнова К.А. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения: Учебное руководство - М.-1999. - С. .569-6)7.
5. Лисицын Ю.П., Полунина И.В. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник. - М. - 2002.-С. 326-341.
Б. Дополнительная:
Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230
"Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
Оснащение занятия:
Папка №1 Законодательные, нормативные и инструктивные материалы по ОМС.
Папка №2 Нормативные материалы по фондам медицинского страхования.
Папка № 5 «Программы ОМС»
Схема №8 «Базовая программа ОМС»
Ситуационные задачи
Тестовые задания.
ВВОДНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1) Укажите, какая из перечисленных предпосылок введения МС в РФ является неверной:
а) резкое сокращение бюджетного финансирования здравоохранения;
б) монополизм государственной системы здравоохранения;
в) наличие экономических рычагов, мотивирующих медицинского работника для более качественного труда, а население - для сохранения своего здоровья.
2) Национальная система социальной защиты населения включает следующие элементы:
а) социальное обеспечение в случае стойкой и временной утраты трудоспособности;
б) доступную медицинскую помощь;
в) благотворительность;
г) обязательное медицинское страхование.
д) все перечисленное
3) Правовой базой обязательного медицинского страхования являются следующие документы:
а) Закон РФ «Об обязательном медицинском страховании граждан»;
б) дополнения и изменения к закону «О медицинском страховании»;
в) закон «О санитарно-эпидемическом благополучии населения»;
г) Основы законодательства РФ по охране здоровья граждан.
4) Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
а) фонд медицинского страхования
б) страховая медицинская организация
в) медицинская организация
г) предприятие, организация
д) гражданин
е) все перечисленное
5) Субъектами добровольного медицинского страхования являются:
а) фонд медицинского страхования
б) страховая медицинская организация
в) медицинская организация
г) предприятие, организация
д) гражданин
е) все перечисленное
6) Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:
а) доходов от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование; недоимок по взносам, налоговым платежам; начисленных пеней и штрафов;
б) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда;
в) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов;
г) доходов от размещения временно свободных средств;
д) иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
е) все вышеперечисленное
7) Источниками финансирования медицинских организаций в условиях обязательного медицинского страхования являются:
а) средства обязательного медицинского страхования
б) коммерческая деятельность
в) доходы от платных услуг населению
г) средства добровольного страхования
д) все перечисленное
8) Уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется:
а) страховщиком
б) страхователями
в) застрахованными
г) средств граждан
9) . К доходам бюджета Федерального фонда относятся:
1) страховые взносы на обязательное медицинское страхование;
2) недоимки по взносам, налоговым платежам;
3) начисленные пени и штрафы;
4) средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами;
5) доходы от размещения временно свободных средств;
6) иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации;
7) все перечисленное
8) ничего из перечисленного
10) Укажите вид деятельности, не присущей ФФОМС:
а) обеспечение устойчивого финансирования системы ОМС
б) коммерческая деятельность
в) обеспечение прав граждан в системе ОМС
11) К доходам бюджета Территориального фонда не относятся:
а) субвенции из бюджета Федерального фонда;
б) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда;
в) страховые взносы на обязательное медицинское страхование
12) Страховая медицинская организация может осуществлять:
а) обязательное медицинское страхование
б) добровольное медицинское страхование
в) социальное страхование
г) верно а) и б)
д) верно а) и в)
е) все перечисленное
13) Обязанности и права страховых медицинских организаций включают:
а). заключение договора с медицинской организацией
б). расчет стоимости медицинских услуг
в). оплата расходов на лечение застрахованного лица
г). контроль за качеством оказания медицинской помощи
д) верно а) и в)
е) верно а), в), г)
е) все перечисленное
14) Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается:
а) исходя из стандартов медицинской помощи
б) исходя из порядков оказания медицинской помощи,
в) все перечисленное
г) ничего из перечисленного
15) Объектом обязательного медицинского страхования являются:
а). гражданин (страхуемый)
б). страхователь
в). страховой риск
г). страховщик.
Информационное содержание занятия
Основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.
|
| |||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Необходимо различать следующие понятия и определения
Страхование - отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.
Страховая деятельность (страховое дело) - сфера деятельности страховщиков по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию, а также страховых брокеров, страховых актуариев по оказанию услуг, связанных со страхованием, с перестрахованием.
Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.
Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи
Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.
Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Федеральным законом 326-ФЗ.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;
Добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о сроке осуществления страховой выплаты, а также исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате и иные положения.
Основные законодательные и нормативные акты по обязательному медицинскому страхованию:
- Конституция РФ от 12.12.1993 - ст. 41, 42.
- Федеральный закон РФ от 23.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан».
- Закон РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела».
- Федеральный закон РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
- "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования" (утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 158н 28.02.2011).
- Приказ ФФОМС Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Федеральный Закон 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон) содержит 5 разделов:
- Глава 1. Общие положения
- Глава 2. Полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования
- Глава 3. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования
- Глава 4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций
- Глава 5. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования
- Глава 6. Правовое положение Федерального фонда и территориального фонда
- Глава 7. Программы обязательного медицинского страхования
- Глава 8. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования
- Глава 9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
- Глава 10. Организация персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
- Глава 11. Заключительные положения
Глава 1 Закона устанавливает предмет регулирования, правовые основы обязательного медицинского страхования, основные понятия и основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования.
Состав бюджета Федерального фонда и бюджетов территориальных фондов
Доходы бюджета Федерального фонда формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации, законодательством Российской Федерации о страховых взносах, законодательством Российской Федерации о налогах и сборах и законодательством Российской Федерации об иных обязательных платежах. К доходам бюджета Федерального фонда относятся:
1) страховые взносы на обязательное медицинское страхование;
2) недоимки по взносам, налоговым платежам;
3) начисленные пени и штрафы;
4) средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами;
5) доходы от размещения временно свободных средств;
6) иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
Доходы бюджетов территориальных фондов формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджетов территориальных фондов относятся:
1) субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов;
2) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации (за исключением субвенций, предусмотренных пунктом 1 настоящей части);
3) платежи субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;
4) платежи субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с настоящим Федеральным законом;
5) доходы от размещения временно свободных средств;
6) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта Российской Федерации, в случаях, установленных законами субъекта Российской Федерации;
7) начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации;
8) иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
№1
Ребенок госпитализирован в детское отделение для стационарного обследования и лечения по поводу заболевания крови. На руках имеет полис обязательного медицинского страхования. Лечащий врач рекомендовал родителям больного ребенка приобрести лекарство для лечения.
Обоснованы ли его действия?
№2
Ребенок страдает бронхиальной астмой. По полису обязательного медицинского страхования наблюдается в детской поликлинике. Родители захотели проконсультировать его у педиатра ООО «Здоровье», где им предложили оплатить консультацию.
Обоснованы ли действия специалистов ООО «Здоровье»?
№3
Марина С., 12 лет, наблюдается в детской поликлинике по месту жительства. Здорова. На руках имеется временное свидетельство. В летние каникулы родители решили направить ее по путевке в санаторий. В поликлинике за освидетельствование девочки и оформление санаторно-курортной карты предъявили счет на оплату этой медицинской услуги.
Являются ли действия медицинских работников обоснованными? Нужно ли оплачивать счет?
№4
Борис В., 11 лет, страдает эпилепсией. Утром у мальчика развился эпилептический приступ. Родители вызвали бригаду скорой медицинской помощи. Врач оказал медицинскую помощь, но узнав, что у ребенка нет полиса обязательного медицинского страхования, потребовал оплатить медицинскую услугу.
Правильно ли поступил врач СМП?
№5
Иванова И., 12 лет, школьница, здорова, захотела заниматься в плавательном бассейне. Для этого необходима справка о состоянии здоровья. Обратилась в поликлинику по месту жительства с полисом старого образца, за медицинское освидетельствование потребовали оплату.
Имеет ли право девочка на бесплатную медицинскую услугу?
№6
В летние каникулы к бабушке из Казахстана приехала внучка Ира Н., 9 лет. В анамнезе – дискинезия желчного пузыря. После погрешности в диете развился острый приступ болей в правом подреберье. Врач скорой помощи после осмотра и лечения рекомендовал обратиться в поликлинику для наблюдения. В поликлинике за оказание медицинской помощи потребовали оплату.
Имела ли девочка право на бесплатную медицинскую помощь в поликлинике?
№7
Света И., 13 лет, получила полис обязательного медицинского страхования единого образца. По месту жительства ребенок относится к поликлинике № 1. Родители предпочитают получать медицинскую помощь в поликлинике № 2, в связи с чем обратились в вышеуказанную медицинскую организацию, получили отказ.
Правомочны ли действия поликлиники № 2?
№8
Больная С., 10 лет, не находила контакт с детьми в палате. Последние постоянно смеялись над ней. Лечащий врач не придавал этому значения. Девочка стала замкнутой, обидчивой. Родители попросили заведующую отделением перевести девочку в другую палату и к другому лечащему врачу. Заведующая отделением в просьбе отказала, мотивируя тем, что все места в палатах заняты.
Соблюдены ли в этом случае права пациента?
Вопросы тестового контроля
для определения конечного уровня знаний студентов и слушателей
Выберите правильный ответ.
1. Какие виды медицинского страхования предусмотрены «Законом об обязательном медицинском страховании»:
1). Обязательное 2). Добровольное 3). Смешанное
2. К какой группе страхования относится ОМС:
1). Коммерческое 2). Некоммерческое 3). Социальное 4). Личное
3. Объектом обязательного медицинского страхования является:
1) здоровье 2) болезнь 3) пациент 4) страховой риск, связанный с возникновением страхового случая
4. Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
2) застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд 2) пациент, страховая медицинская организация, Федеральный фонд 3) работающие граждане, неработающие граждане, организации
5. Участниками обязательного медицинского страхования являются:
1) территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации 2) Федеральный фонд, территориальные фонды, медицинские организации
6. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является:
1) территориальный фонды 2) страховая медицинская организация 3) Федеральный фонд
7. Застрахованное лицо имеет право:
1) бесплатное оказание медицинской помощи 2) Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора 3) выбора вида страхования
8. В соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязана:
1) обеспечить социальное страхование граждан РФ 2) возместить затраты на медицинскую помощь застрахованному 3) оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам
9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем:
1) персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах 2) проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи 3) применения санкций к медицинским организациям: неоплата или неполная оплата медицинской помощи
10. Разработку проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации осуществляет:
1) комиссия по разработке территориальной программы ОМС 2) орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации 3) высший исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации 4) территориальный фонд ОМС
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
От 28 ноября 2014 г. N 1273
О ПРОГРАММЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 2015 ГОД И НА ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД
И 2017 ГОДОВ
В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи Правительство Российской Федерации постановляет:
1. Утвердить прилагаемую Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.
2. Министерству здравоохранения Российской Федерации:
а) внести в установленном порядке в Правительство Российской Федерации:
до 1 июля 2015 г. - доклад о реализации в 2014 году Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов;
до 15 сентября 2015 г. - проект программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов;
б) давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов;
в) осуществлять мониторинг формирования, экономического обоснования и оценку реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - территориальных программ обязательного медицинского страхования;
г) привести свои нормативные правовые акты в соответствие с настоящим постановлением.
3. Рекомендовать органам государственной власти субъектов Российской Федерации утвердить до 25 декабря 2014 г. территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.
Председатель Правительства
Российской Федерации
Д.МЕДВЕДЕВ
Утверждена
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28 ноября 2014 г. N 1273
ПРОГРАММА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 2015 ГОД И НА ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД
И 2017 ГОДОВ
I. Общие положения
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов (далее - Программа) устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.
Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.
Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (далее - территориальные программы).
II. Перечень видов, форм и условий медицинской помощи,
оказание которой осуществляется бесплатно
В рамках Программы бесплатно предоставляются:
первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях. Понятие "медицинская организация" используется в Программе в значении, определенном в федеральных законах "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.
Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной формах.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.
Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи согласно приложению, который содержит в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (далее - перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи).
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения бесплатно.
При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).
Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.
Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи, и представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.
Медицинская помощь оказывается в следующих формах:
экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
плановая - медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
III. Перечень заболеваний и состояний, оказание
медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно,
и категории граждан, оказание медицинской помощи которым
осуществляется бесплатно
Гражданам медицинская помощь оказывается бесплатно при следующих заболеваниях и состояниях:
инфекционные и паразитарные болезни;
новообразования;
болезни эндокринной системы;
расстройства питания и нарушения обмена веществ;
болезни нервной системы;
болезни крови, кроветворных органов;
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
болезни глаза и его придаточного аппарата;
болезни уха и сосцевидного отростка;
болезни системы кровообращения;
болезни органов дыхания;
болезни органов пищеварения;
болезни мочеполовой системы;
болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
врожденные аномалии (пороки развития);
деформации и хромосомные нарушения;
беременность, роды, послеродовой период и аборты;
отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;
психические расстройства и расстройства поведения;
симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.
В соответствии с законодательством Российской Федерации отдельным категориям граждан осуществляются:
обеспечение лекарственными препаратами (в соответствии с разделом V Программы);
профилактические медицинские осмотры и диспансеризация, в том числе взрослого населения в возрасте 18 лет и старше (работающих и неработающих граждан), обучающихся в образовательных организациях по очной форме, пребывающих в организациях, осуществляющих стационарное обслуживание, детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, и другие категории;
пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка у беременных женщин, неонатальный скрининг на 5 наследственных и врожденных заболеваний и аудиологический скрининг.
IV. Базовая программа обязательного медицинского страхования
Базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью Программы.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования:
застрахованным лицам оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, психических расстройств и расстройств поведения;
осуществляются мероприятия по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан, указанных в разделе III Программы, медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях, а также по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации, за исключением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включенных в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (раздел II).
Порядок формирования и структура тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются тарифным соглашением между уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, представителями страховых медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций, созданных в соответствии со статьей 76 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), включенными в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, создаваемой в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.
В субъекте Российской Федерации тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формируются в соответствии с принятыми в территориальной программе обязательного медицинского страхования способами оплаты медицинской помощи и в части расходов на заработную плату включают финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, в том числе денежные выплаты:
врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации;
врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации:
при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:
по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);
за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);
по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);
при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);
при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);
при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.
Базовая программа обязательного медицинского страхования включает нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо (в соответствии с разделом VI Программы), нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи (в том числе по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи) и нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на 1 застрахованное лицо (в соответствии с разделом VII Программы), требования к территориальным программам и условиям оказания медицинской помощи (в соответствии c разделом VIII Программы), критерии доступности и качества медицинской помощи (в соответствии с разделом IX Программы).
В территориальной программе обязательного медицинского страхования в расчете на 1 застрахованное лицо устанавливаются с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации нормативы объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования.
При установлении территориальной программой обязательного медицинского страхования перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования территориальная программа обязательного медицинского страхования должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на 1 застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.
V. Финансовое обеспечение Программы
Источниками финансового обеспечения Программы являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления), средства обязательного медицинского страхования.
За счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования:
застрахованным лицам оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, психических расстройств и расстройств поведения;
осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан, указанных в разделе III Программы, медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях, а также по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации, за исключением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включенных в раздел II перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи.
За счет субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (раздел I).
За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется финансовое обеспечение:
скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную базовой программой обязательного медицинского страхования);
медицинской эвакуации, осуществляемой медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, по перечню, утверждаемому Министерством здравоохранения Российской Федерации;
скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, в том числе предоставление дополнительных видов и объемов медицинской помощи, предусмотренных законодательством Российской Федерации, населению закрытых административно-территориальных образований, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную базовой программой обязательного медицинского страхования);
медицинской помощи, предусмотренной федеральными законами для определенных категорий граждан, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти;
лечения граждан Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, направленных в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации;
санаторно-курортного лечения отдельных категорий граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации;
закупки лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей по перечню заболеваний, утверждаемому Правительством Российской Федерации, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, по перечню лекарственных препаратов, утверждаемому Правительством Российской Федерации и сформированному в установленном им порядке;
предоставления в установленном порядке бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура субвенций на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан в виде набора социальных услуг в части обеспечения необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 Федерального закона "О государственной социальной помощи";
дополнительных мероприятий, установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации;
высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (раздел II) за счет средств, направляемых в федеральный бюджет в 2015 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в виде иных межбюджетных трансфертов в соответствии с федеральным законом о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период и предоставляемых:
федеральным органам исполнительной власти на финансовое обеспечение оказания высокотехнологичной медицинской помощи в подведомственных им медицинских организациях, включенных в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации;
Министерству здравоохранения Российской Федерации на софинансирование расходов, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи медицинскими организациями, подведомственными исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации.
За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется финансовое обеспечение:
скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в части медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам, специализированной санитарно-авиационной эвакуации, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования;
первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в части медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения, в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические осмотры несовершеннолетних в целях раннего (своевременного) выявления немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ), а также в части расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования;
паллиативной медицинской помощи;
высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации, по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (раздел II).
Субъекты Российской Федерации вправе за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществлять финансовое обеспечение дополнительных объемов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, подведомственными исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации, по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (раздел I).
За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется:
обеспечение граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности;
обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством Российской Федерации отпускаются по рецептам врачей бесплатно;
обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой;
пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка у беременных женщин, неонатальный скрининг на 5 наследственных и врожденных заболеваний и аудиологический скрининг.
За счет средств местных бюджетов может оказываться предусмотренная Программой медицинская помощь в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления.
В рамках территориальной программы за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и средств обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение проведения осмотров врачами и диагностических исследований в целях медицинского освидетельствования лиц, желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей, оставшихся без попечения родителей, а также проведения обязательных диагностических исследований и оказания медицинской помощи гражданам при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу или приравненную к ней службу по контракту, поступлении в военные профессиональные образовательные организации или военные образовательные организации высшего образования, призыве на военные сборы, а также при направлении на альтернативную гражданскую службу, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной или приравненной к ней службе.
Кроме того, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления) в установленном порядке оказывается медицинская помощь и предоставляются иные государственные и муниципальные услуги (работы) в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации и органам местного самоуправления соответственно, за исключением видов медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в лепрозориях и соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций, центрах профилактики и борьбы со СПИДом, врачебно-физкультурных диспансерах, центрах охраны здоровья семьи и репродукции, медико-генетических центрах (консультациях), центрах охраны репродуктивного здоровья подростков, центрах медицинской профилактики (за исключением первичной медико-санитарной помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования), центрах профессиональной патологии, бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомических бюро, медицинских информационно-аналитических центрах, бюро медицинской статистики, в центрах крови, на станциях переливания крови, в домах ребенка, включая специализированные, молочных кухнях и прочих медицинских организациях, входящих в номенклатуру медицинских организаций, утверждаемую Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также осуществляется финансовое обеспечение расходов медицинских организаций, в том числе на приобретение основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря).
VI. Средние нормативы объема медицинской помощи
Средние нормативы объема медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания в целом по Программе определяются в единицах объема в расчете на 1 жителя в год, по базовой программе обязательного медицинского страхования - в расчете на 1 застрахованное лицо. Средние нормативы объема медицинской помощи используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой, и составляют:
для скорой медицинской помощи вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию, на 2015 - 2017 годы в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 0,318 вызова на 1 застрахованное лицо;
для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала), на 2015 год - 2,9 посещения на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 2,3 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2016 год - 2,95 посещения на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 2,35 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2017 год - 2,98 посещения на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 2,38 посещения на 1 застрахованное лицо;
для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, на 2015 год - 2,15 обращения на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 1,95 обращения на 1 застрахованное лицо, на 2016 год - 2,18 обращения на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 1,98 обращения на 1 застрахованное лицо, на 2017 год - 2,18 обращения на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 1,98 обращения на 1 застрахованное лицо;
для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на 2015 год - 0,5 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2016 год - 0,56 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2017 год - 0,6 посещения на 1 застрахованное лицо;
для медицинской помощи в условиях дневных стационаров на 2015 год - 0,675 пациенто-дня на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 0,56 пациенто-дня на 1 застрахованное лицо, на 2016 год - 0,675 пациенто-дня на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 0,56 пациенто-дня на 1 застрахованное лицо, на 2017 год - 0,675 пациенто-дня на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 0,56 пациенто-дня на 1 застрахованное лицо;
для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях на 2015 год - 0,193 случая госпитализации на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 0,172 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо, на 2016 год - 0,193 случая госпитализации на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 0,172 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо, на 2017 год - 0,193 случая госпитализации на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 0,172 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных больницах и центрах, оказывающих медицинскую помощь по профилю "Медицинская реабилитация", и реабилитационных отделениях медицинских организаций в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на 2015 год - 0,033 койко-дня на 1 застрахованное лицо, на 2016 год - 0,039 койко-дня на 1 застрахованное лицо, на 2017 год - 0,039 койко-дня на 1 застрахованное лицо;
для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях на 2015 год - 0,092 койко-дня на 1 жителя, на 2016 год - 0,092 койко-дня на 1 жителя, на 2017 год - 0,092 койко-дня на 1 жителя.
Объем высокотехнологичной медицинской помощи в целом по Программе в расчете на 1 жителя составляет на 2015 год 0,0041 случая госпитализации, на 2016 год - 0,0047 случая госпитализации, на 2017 год - 0,005 случая госпитализации.
Объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, включается в средние нормативы объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных и стационарных условиях, и обеспечивается за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления) (далее - соответствующие бюджеты).
Субъектами Российской Федерации на основе перераспределения объемов медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания устанавливаются дифференцированные нормативы объема медицинской помощи на 1 жителя и нормативы объема медицинской помощи на 1 застрахованное лицо с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатических и географических особенностей регионов.
В целях обеспечения доступности медицинской помощи гражданам, проживающим в малонаселенных, отдаленных и (или) труднодоступных населенных пунктах, а также в сельской местности в составе дифференцированных нормативов объема медицинской помощи территориальными программами могут устанавливаться объемы медицинской помощи с учетом использования санитарной авиации, телемедицины и передвижных форм предоставления медицинских услуг.
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России)
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ :
правовые, организационные и экономические аспекты
Методическое пособие для студентов
Тюмень 2017 г.
Методическое пособие по теме: «Медицинское страхование. Фонды обязательного медицинского страхования. Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи» содержит основные вопросы истории возникновения, правовые, организационные и экономические вопросы медицинского страхования как одной из форм социальной защиты интересов в охране здоровья граждан».
Методическое пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического, стоматологического факультетов, факультета высшего сестринского образования, интернов, ординаторов и врачей-организаторов здравоохранения.
Методическое пособие составили: заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, д.м.н. доцент Н.С. Брынза, к.м.н., доценты В.И Костров, А.А. Важенин, к.м.н.,старший преподаватель Н.Е. Зольникова
Под редакцией заведующего кафедрой общественного здоровья и организации здравоохранения, д.м.н. Н.С. Брынзы.
Рецензенты: профессор кафедры гигиены, экологии и эпидемиологии, доктор медицинских наук, профессор Устюжанин Ю.В.
Методическое пособие утверждено на заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения 2017 года
Введение
Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, регламентированных статьей 41 Конституции Российской Федерации.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов в охране здоровья граждан.
Фундаментальным нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование на территории Российской Федерации, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон).
Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.
В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, из них 2 созданы в Крымском федеральном округе.
Занятие №1
Тема занятия: «Медицинское страхование. Фонды обязательного медицинского страхования. Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи»
Цель занятия: Рассмотреть правовые, организационные и экономические вопросы медицинского страхования, как одной из форм социальной защиты интересов в охране здоровья граждан и научиться применять полученные знания в своей профессиональной деятельности в условиях медицинского страхования. Рассмотреть перечень и объём бесплатных медицинских услуг, гарантированных государством за счет бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования (ОМС).
Для достижения этой цели необходимо:
а) знать:
- основные положения законодательных нормативных актов по медицинскому страхованию;
- субъектов и объект обязательного медицинского страхования (ОМС);
- основные понятия и термины медицинского страхования;
- источники финансирования здравоохранения;
- цели и задачи ОМС;
- государственную программу гарантированных видов медицинской помощи;
- федеральную (базовую) программу ОМС;
- территориальную программу ОМС;
- понятие о порядках и стандартах медицинской помощи
б) уметь:
- ориентироваться в вопросах законодательства в сфере обязательного медицинского страхования
Литература:
а) Основная
1.Лекции по общественному здоровью и здравоохранению.
2. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Гришин В.В., Семенов В.Ю., Савельева Е.Н. «Медицинское страхование» - М.-1994. Учебное пособие для студентов медицинских вузов и слушателей факультетов усовершенствования врачей.
3. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Савельева Е.Н. «Медицинское страхование». - М.-1995. Учебное пособие Лисицын Ю.П., Полунина Н.В., Стдельнова К.А. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения: Учебное руководство - М.-1999. - С. .569-6)7.
5. Лисицын Ю.П., Полунина И.В. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник. - М. - 2002.-С. 326-341.
Б. Дополнительная:
Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230
"Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
Оснащение занятия:
Папка №1 Законодательные, нормативные и инструктивные материалы по ОМС.
Папка №2 Нормативные материалы по фондам медицинского страхования.
Папка № 5 «Программы ОМС»
Схема №8 «Базовая программа ОМС»
Ситуационные задачи
Тестовые задания.
ВВОДНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1) Укажите, какая из перечисленных предпосылок введения МС в РФ является неверной:
а) резкое сокращение бюджетного финансирования здравоохранения;
б) монополизм государственной системы здравоохранения;
в) наличие экономических рычагов, мотивирующих медицинского работника для более качественного труда, а население - для сохранения своего здоровья.
2) Национальная система социальной защиты населения включает следующие элементы:
а) социальное обеспечение в случае стойкой и временной утраты трудоспособности;
б) доступную медицинскую помощь;
в) благотворительность;
г) обязательное медицинское страхование.
д) все перечисленное
3) Правовой базой обязательного медицинского страхования являются следующие документы:
а) Закон РФ «Об обязательном медицинском страховании граждан»;
б) дополнения и изменения к закону «О медицинском страховании»;
в) закон «О санитарно-эпидемическом благополучии населения»;
г) Основы законодательства РФ по охране здоровья граждан.
4) Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
а) фонд медицинского страхования
б) страховая медицинская организация
в) медицинская организация
г) предприятие, организация
д) гражданин
е) все перечисленное
5) Субъектами добровольного медицинского страхования являются:
а) фонд медицинского страхования
б) страховая медицинская организация
в) медицинская организация
г) предприятие, организация
д) гражданин
е) все перечисленное
6) Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:
а) доходов от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование; недоимок по взносам, налоговым платежам; начисленных пеней и штрафов;
б) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда;
в) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов;
г) доходов от размещения временно свободных средств;
д) иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
е) все вышеперечисленное
7) Источниками финансирования медицинских организаций в условиях обязательного медицинского страхования являются:
а) средства обязательного медицинского страхования
б) коммерческая деятельность
в) доходы от платных услуг населению
г) средства добровольного страхования
д) все перечисленное
8) Уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется:
а) страховщиком
б) страхователями
в) застрахованными
г) средств граждан
9) . К доходам бюджета Федерального фонда относятся:
1) страховые взносы на обязательное медицинское страхование;
2) недоимки по взносам, налоговым платежам;
3) начисленные пени и штрафы;
4) средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами;
5) доходы от размещения временно свободных средств;
6) иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации;
7) все перечисленное
8) ничего из перечисленного
10) Укажите вид деятельности, не присущей ФФОМС:
а) обеспечение устойчивого финансирования системы ОМС
б) коммерческая деятельность
в) обеспечение прав граждан в системе ОМС
11) К доходам бюджета Территориального фонда не относятся:
а) субвенции из бюджета Федерального фонда;
б) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда;
в) страховые взносы на обязательное медицинское страхование
12) Страховая медицинская организация может осуществлять:
а) обязательное медицинское страхование
б) добровольное медицинское страхование
в) социальное страхование
г) верно а) и б)
д) верно а) и в)
е) все перечисленное
13) Обязанности и права страховых медицинских организаций включают:
а). заключение договора с медицинской организацией
б). расчет стоимости медицинских услуг
в). оплата расходов на лечение застрахованного лица
г). контроль за качеством оказания медицинской помощи
д) верно а) и в)
е) верно а), в), г)
е) все перечисленное
14) Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается:
а) исходя из стандартов медицинской помощи
б) исходя из порядков оказания медицинской помощи,
в) все перечисленное
г) ничего из перечисленного
15) Объектом обязательного медицинского страхования являются:
а). гражданин (страхуемый)
б). страхователь
в). страховой риск
г). страховщик.
Информационное содержание занятия
Основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.
|
| |||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Необходимо различать следующие понятия и определения
Страхование - отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.
Страховая деятельность (страховое дело) - сфера деятельности страховщиков по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию, а также страховых брокеров, страховых актуариев по оказанию услуг, связанных со страхованием, с перестрахованием.
Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.
Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи
Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.
Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Федеральным законом 326-ФЗ.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;
Добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о сроке осуществления страховой выплаты, а также исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате и иные положения.
Основные законодательные и нормативные акты по обязательному медицинскому страхованию:
- Конституция РФ от 12.12.1993 - ст. 41, 42.
- Федеральный закон РФ от 23.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан».
- Закон РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела».
- Федеральный закон РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
- "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования" (утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 158н 28.02.2011).
- Приказ ФФОМС Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Федеральный Закон 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон) содержит 5 разделов:
- Глава 1. Общие положения
- Глава 2. Полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования
- Глава 3. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования
- Глава 4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций
- Глава 5. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования
- Глава 6. Правовое положение Федерального фонда и территориального фонда
- Глава 7. Программы обязательного медицинского страхования
- Глава 8. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования
- Глава 9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
- Глава 10. Организация персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
- Глава 11. Заключительные положения
Глава 1 Закона устанавливает предмет регулирования, правовые основы обязательного медицинского страхования, основные понятия и основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования.
Дата: 2019-02-25, просмотров: 850.
