Хирургические вмешательства могут быть одно- и многомоментными (двух-, трёхмоментными), а также повторными.

Одномоментные операции

Одномоментными называют операции, при которых сразу за одно вмешательство выполняют несколько последовательных этапов, цель - полное выздоровление и реабилитация больного. Такие операции в хирургии выполняют наиболее часто, примерами их могут быть аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка, мастэктомия, резекция щитовидной железы. В некоторых случаях за один этап выполняют довольно сложные оперативные вмешательства.

Пример. У больного рак пищевода. Хирург выполняет удаление пищевода (операция Торека), после чего осуществляет пластику пищевода тонкой кишкой (операция Ру-Герцена-Юдина).

Многомоментные операции

Одномоментные операции, безусловно, предпочтительнее, однако в части случаев их выполнение приходится разделить на отдельные этапы. Это может быть связано с тремя основными причинами:

• тяжесть состояния больного;

• отсутствие необходимых объективных условий;

• недостаточная квалификация хирурга.

Тяжесть состояния больного. В части случаев исходное состояние пациента не позволяет ему перенести сложную длительную и травматичную одномоментную операцию или риск её осложнений у такого больного намного выше, чем обычно.

Пример. У больного рак пищевода с выраженной дисфагией, приведшей к развитию резкого истощения организма. Сложную одномоментную операцию (см. пример выше) он не перенесёт. Больному выполняют подобное же вмешательство, но в три этапа, разделён- ных во времени.

• Наложение гастростомы (для питания и нормализации общего состояния).

• Через 1 мес производят удаление пищевода с опухолью (операция Торека), после чего питание продолжают через гастростому.

• Через 5-6 мес после второго этапа выполняют пластику пищевода тонкой кишкой (операция Ру-Герцена-Юдина).

Отсутствие необходимых объективных условий. В некоторых случаях выполнение всех этапов сразу ограничено характером основного процесса, его осложнений или техническими особенностями метода.

Пример 1. У больного рак сигмовидной кишки с развитием острой кишечной непроходимости и перитонита. Удалить опухоль и восстановить проходимость кишечника сразу нельзя, так как диаметры приводящей и отводящей кишок значительно отличаются и особенно высока вероятность развития тяжелейшего осложнения - несостоятельности швов анастомоза. В подобных случаях возможно выполнение классической трёхмоментной операции Шлоффера.

• Наложение цекостомы с санацией и дренированием брюшной полости для устранения непроходимости кишечника и перитонита.

• Резекция сигмовидной кишки с опухолью, завершающаяся созданием сигмо-сигмоанастомоза (через 2-4 нед после первого этапа).

• Закрытие цекостомы (через 2-4 нед после второго этапа).

Пример 2. Наиболее ярким примером выполнения многомоментной операции может служить кожная пластика «шагающим» стеблем по В.П. Филатову (см. главу 14), её выполнение в один этап технически невозможно.

Недостаточная квалификация хирурга. В некоторых случаях квалификация оперирующего хирурга позволяет ему надёжно выполнить только первый этап лечения, а более сложные этапы могут быть выполнены в последующем другими специалистами.

Пример. У больного язва желудка больших размеров с перфорацией. Показана резекция желудка, но хирург техникой этой операции не владеет. Он зашивает язву, спасая пациента от осложнения - тяжёлого перитонита, но не вылечивая от язвенной болезни. После выздоровления больному в плановом порядке в специализированном учреждении производят резекцию желудка.

Повторные операции

Повторными называют операции, выполняемые вновь на том же органе по поводу той же патологии. Повторные операции, проводимые в течение ближайшего или раннего послеоперационного перида, в названии обычно имеют приставку «ре»: релапаротомия, реторакотомия и т.п. Повторные операции могут быть запланированными (плановая релапаротомия для санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните) и вынужденными - при развитии осложнений (релапаротомия при несостоятельности гастроэнтероанастомоза после резекции желудка, при кровотечении в раннем послеоперационном периоде).