Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Возбудители подкожных, или субкутанных, микозов (табл. 18.5) находятся в почве, древесине или на отмирающих, гниющих растениях. Внедряясь в местах микротравмы кожи (повреждения занозой, шипом, внедрение других посторонних тел), они вовлекают в процесс глубокие слои дермы, подкожные ткани, мыш-
Таблица 18.5. Возбудители подкожных, или субкутанных, микозов
цы и фасции. К подкожным микозам относятся споротрихиоз, хромобластомикоз, феогифомикоз и эумикотическая мицетома.
18.3.1. Возбудитель споротрихоза (Sporothrix schenckii)
Споротрихоз (болезнь Шенка) — хроническая болезнь с локальным поражением кожи, подкожной клетчатки и лимфоузлов. Возбудитель (Sporothrix schenckii ) впервые описан Шенком в 1898 г.
Морфология и физиология. Sporothrix schenckii — диморфный гриб. В организме больного он растет в дрожжевой (тканевой) форме, образуя сигарообразные, овальные клетки диаметром 2—6 мкм. Выявляются также астероидные тела (10—20 мкм). Астероидные тела образованы дрожжеподобными клетками и окружены лучеобразными радиально расположенными структурами.
На питательной среде (глюкозный агар, среда Сабуро, при 18-30 °С) гриб образует складчатые белые или темные колонии, состоящие из тонкого септированного мицелия (мицелиальная форма) со скоплениями овальных конидий в виде «цветов маргаритки». Встречаются также «сидячие» (на гифах) конидии более темного цвета. Конидии (споры) связаны с гифами волосками, отсюда и их название — Sporothrix .
Эпидемиология. S . schenckii в мицелиальной форме обитает в почве и на гниющем растительном материале; его находят в древесине,
в воде и воздухе. Распространен в тропиках и субтропиках. Чаще болеют лица, занятые на сельскохозяйственных работах. Возбудитель попадает в участки микроповреждений кожи контактным путем (болезнь работающих с розами). При первичной легочной форме возможно попадание его по аэрогенному механизму.
Патогенез и клиника. На месте проникновения S. schenckii через поврежденную кожу образуются язва неправильной формы, узелки и абсцессы. Гриб распространяется лимфогенным путем. По ходу проксимальных лимфатических путей формируются узелки с последующим их изъязвлением. Наиболее распространенная форма болезни — лимфангический (лимфокож- ный) споротрихиоз. Пораженные участки уплотнены и безболезненны Узелковые поражения кожи могут появляться и при микобактериозах, вызываемых условно-патогенными микобактериями (М. marinum и др.).
Иногда происходит диссеминация возбудителя с развитием висцерального споротрихиоза: поражаются легкие, костная система, органы брюшной полости и мозг. Возможно развитие и первичного легочного споротрихиоза.
Иммунитет. При споротрихозе появляются антитела, развивается ГЗТ.
Микробиологическая диагностика. При микроскопическом исследовании мазка или биоптата из очага поражения выявляют дрожжеподобные клетки и «астероидные тела» гриба.
Чистую культуру гриба, в виде мицелиальной фазы, выделяют путем культивирования на питательных средах при 22—25 "С в течение 7-10 дней (при 37 "С развивается дрожжевая форма гриба). В случае интертестикулярного введения морским свинкам взвеси выращенного мицелия происходит его превращение в дрожжевую форму.
В сыворотке крови больных выявляют антитела в РА, РП, ИФА и др.
Лечение. Локальные поражения лечат йодидом калия, а системные — амфотерицином В.
Профилактика. Профилактика не разработана.
18.3.2. Возбудители хромобластомикоза
Хромобластомикоз (хромомикоз) — хроническая гранулематозная болезнь с поражением кожи, подкожной клетчатки и нижних конечностей.
Возбудители хромомикоза ( Fonsecaea com - pacta , Fonsecaea pedrosoi , Phialophora verrucosa , Cladophialophora carrionii , Exophiala jeanselmei , Rhinosporidium seeberi ) являются диморфными грибами. Они относятся (наряду с возбудителями феогифомикозов и мицетомы) к демациевым грибам, характеризующимся коричнево-черным оттенком колоний и клеточных стенок элементов гриба. Темный оттенок обусловлен наличием в них меланинов.
Морфология и физиология. Возбудители находятся в тканях и экссудатах в виде скоплений округлых делящихся клеток (диаметр 10 мкм).
Грибы, выращенные на среде Сабуро, образуют пушистые колонии темно-коричневых тонов, состоящие из септированного мицелия и разного типа конидий.
Эпидемиология. Возбудители хромобластомикоза обитают в почве на растениях, в гнилой древесине. Передаются контактным путем. Больной не заразен для окружающих. Чаще заболевания встречаются в тропиках и субтропиках.
Патогенез и клиника. Возбудитель попадает в микротравмы кожи, причем чаще на ступнях и голенях. В течение нескольких месяцев или лет на коже образуются бородавчатые узелки, появляются абсцессы и рубцовые изменения. Вокруг первичного поражения образуются сателлитные изменения в виде цветной капусты.
Иммунитет. При хромомикозе появляются антитела, развивается ГЗТ.
Микробиологическая диагностика. В патологическом материале, обработанном 10% раствором КОН, выявляются коричневые округлые клетки возбудителя и его тела (так называемые склероции) с перегородками. Исключение составляет Exophiala jeanselmei, отличающийся образованием септированных гиф, а также Rhinosporidium seeberi*, образующий спорангии и спорангиоспоры.
При культивировании на агаре Сабуро при 20— 25 °С возбудители хромобластомикоза образуют медленнорастущие колонии (рост 5—30 дней), состоящие из черного септированного мицелия и разного типа конидий.
Лечение. При лечении хромобластомикоза применяют итраконазол, 5-флуцитозин и амфотерицин В. Проводят также хирургическое удаление пораженных участков.
Профилактика. Не разработана.
18.3.3. Возбудители феогифомикоза
Феогифомикоз — микоз, вызванный множеством демациевых (коричнево-пигментированных) грибов, образующих в тканях
гифы (мицелий).
Этиологические агенты включают различные демациевые гифомицеты**, особенно представители родов Exophiala , Phialophora , Wangiella , Bipolaris , Exserohilum , Cladophialophora , Phaeoannellomyces , Aureobasidium , Cladosporium , Curvularia , Altemaria , Phoma . Феогифомикоз (феомикотическая киста) развивается после попадания из почвы демациевых грибов в микроповреждения кожи. Образуется безболезненная осумкованная масса, которая некротизируется, и развивается подкожный абсцесс. В тканях, гное обнаруживают коричневые дрожжеподоб-ные клетки, псевдогифы и гифы. Эти грибы могут вызывать оппортунистические инфекции, в том числе синусит (например, виды Bipolaris , Exserohilum , Curvularia , Alternaria у больных с хроническим аллергическим ринитом или им-муносупрессией), и абсцесс мозга при имму-
нодефицитах после ингаляции конидий. Чаще поражения мозга вызывает нейротропный гриб Cladophialophora bantiana .
Микробиологическая диагностика. В патологическом материале (соскобы кожи, биоптаты тканей, мокрота, цереброспинальная жидкость и др.), обработанном 10% раствором КОН, выявляют коричневые септированные гифы. Делают посевы на питательные среды типа Сабуро-декстрозный агар.
Лечение. Хирургическое удаление пораженных участков; назначают амфотерицин В, итраконазол.
18.3.4. Возбудители мицетомы
Мицетома (мадуромикоз, «мадурcкая нога») — хронический гнойно-воспалительный процесс подкожной клетчатки и смежных тканей.
Возбудителями мицетомы являются де-мациевые грибы (эумикотическая мицетома) или актиномицеты (актиномицетома) родов Actinomyces , Nocardia , Streptomyces , Actinomadura . Среди грибов встречаются: Madurella grisea , Phialophora cryanescens , Exophiala jeanselmei , Pseudallescheria boy - dii , Acremonium ( Cephalosporium ) falciforme , Leptosphaeria senegalensis , Curvularia spp .
Эпидемиология. Возбудители мицетомы обитают в почве и на растениях. Передаются контактным путем. Возможна также аэрогенная передача с поражением дыхательных путей. Мицетома чаще встречается в тропиках и субтропиках.
Патогенез и клиника. Возбудители проникают в организм через поврежденную кожу. Постепенно образуются папулы, глубинные узлы и абсцессы. Деструктивный процесс затрагивает фасции, мышцы и кости. Развивается фибринозная ткань. Чаще поражаются нижние конечности. Стопа отекает и деформируется.
Микробиологическая диагностика. В гное, биопта-те, обработанных раствором КОН, выявляют характерные разноцветные «зерна» (0,5—2 мкм в диаметре), септированные гифы и хламидоспоры грибов. Гифы Pseudallescheria boydii трудно отличить от Aspergillus. При наличии актиномицет видны друзы и ветвящиеся тонкие бактериальные нити.
Лечение. При мицетоме, вызванной грибами, применяют 5-флуцитозин, кетоконазол, амфотерицин В. Проводят также хирургическое удаление пораженных участков.
Профилактика. Не разработана.
18.4. Возбудители системных, или глубо ких, микозов
18.4.1. Возбудители гистоплазмоза { Histoplasma capsulatum , H . duboisii )
Гистоплазмоз — природно-очаговый глубокий микоз, характеризующийся преимущественным поражением дыхательных путей.
Различают американский гистоплазмоз (Н. capsulatum) и африканский (Н. duboisii) гистоплазмоз, который регистрируется только на Африканском континенте. Для последнего характерны поражения кожи, подкожной клетчатки и костей у сельских жителей, а также у лиц, контактирующих с почвой и пылью. Кроме человека, в природных условиях этим микозом болеют обезьяны бабуины.
Морфология. Диморфные грибы; мицели-альная фаза представлена септированным мицелием толщиной 1—5 мкм, микроконидиями сферической или грушевидной формы диаметром 1—6 мкм, бугристыми макроконидиями диаметром 10—25 мкм. При 35—37 °С растут в виде дрожжевых клеток, размеры которых составляют у Я. capsulatum — 1,5/2x3/3,5 мкм, а у Я. duboisii — 15-20 мкм.
Культуралыгые свойства. Колонии дрожже-подобные, блестящие, мягкой консистенции. Оптимальная температура роста 25—30 "С, рН 5,5—6,5, но возможен рост в широких интервалах рН 5—10.
Антигенная структура. Н. capsulatum имеет общие антигены с Blastomyces dermatitidis . При росте на жидкой среде в течение 3 суток ми-целиальная форма продуцирует экзоантигены h, m которые можно определять с помощью иммунодиффузии в геле.
Факторы патогенности. Микроконидии.
Устойчивость. Микроконидии обладают высокой устойчивостью во внешней среде, сохраняя жизнеспособность в сухой почве около 4 лет, в воде при 4 °С — около 600 дней. Чувствительны к амфотерицину В и кетоко-назолу, а также к действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов.
Эпидемиология. Гистоплазмоз — сапроноз; естественной средой обитания является почва. Гриб хорошо вегетирует в почве, загрязненной
пометом птиц и летучих мышей, где он растет в виде мицелия. Экология Н. duboisii изучена недостаточно, сообщения о выделении этого вида из почвы носят единичный характер.
Источником возбудителя инфекции для человека и животных служит почва эндемичных зон. Эндемические зоны выявлены в Северной, Центральной и Южной Америке, странах Карибского бассейна, Южной Африке, Индии, Юго-Восточной Азии, Новой Зеландии и Австралии. Больные люди и животные не заразны для окружающих. Механизм передачи — аэрогенный, путь — воздушно-пылевой. Восприимчивость населения — всеобщая.
Патогенез и клиника. Заражение происходит микроконидиями, которые трансформируются в организме в дрожжевые клетки. Инкубационный период — около 10 дней. Клинические проявления болезни зависят от иммунного статуса организма: острые формы наблюдаются у детей в силу особенностей их иммунной системы, хронические диссеминированные формы, как правило, развиваются на фоне недостаточности клеточного звена иммунитета.
Иммунитет. Клеточный, но его напряженность и длительность не изучены.
Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования служат гной из язвенных поражений кожи и слизистых оболочек, мокрота, кровь, моча, ликвор, пунктаты костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов и подкожной клетчатки.
Используют микроскопический, микологи ческий, биологический, серологический, аллер- гологический и гистологический методы диа гностики. Работа с возбудителем проводится в лабораториях особо опасных инфекций.
Микроскопическое исследование гноя и экссудата позволяет выявлять гистоплазмы в гиперплазированных клетках системы мо-нонуклеарных фагоцитов в виде овальных дрожжеподобных клеток размером 10—15 мкм, располагающихся внеклеточно или внутри моноцитов и макрофагов. Мазки окрашивают по Романовскому—Гимзе.
Для выделения чистой культуры исследуемый материал сеют на среду Сабуро, сывороточный или кровяной агар, а также заражают куриные эмбрионы.
Для стимуляции роста в среды добавляют тиамин, для подавления роста бактерий — пе-
нициллин и стрептомицин. Часть посевов выращивают при 22—30 °С, а другую — при 37 °С в течение 3 недель. Затем выделенную культуру идентифицируют по морфологическим признакам и результатам биопробы на мышах. Выявление двухфазного гриба с характерной морфологией мицелиальной фазы (тонкий септированный мицелий, микроконидии и бугристые макроконидии) и дрожжевых колоний, состоящих из мелких клеток, позволяет идентифицировать Н. capsulatum . Выделение лишь мицелиальной формы гриба требует доказательства его диморфизма. Трансформация достигается либо выращиванием мицелиальных элементов при 30—35 °С, либо внутрибрюшинным заражением мышей, которые на 2—6-й неделе погибают, и во внутренних органах выявляют мелкие дрожжи.
Выделить чистую культуру можно путем внутрибрюшинного заражения белых мышей или золотистых хомячков. Через месяц животных забивают, измельченную печень и селезенку засевают в среду Сабуро с глюкозой и выращивают 4 недели в термостате при 25, 30 и 37 "С, после чего посевы исследуют на наличие гистоплазм.
Выделение культуры при первичном гис-топлазмозе затруднено из-за минимальных изменений в легких, поэтому в таких случаях следует ориентироваться на результаты серологических реакций, из которых наиболее эффективны РП и РСК с гистоплазмином. РП, иммунодиффузия и латекс-агглютинация становятся положительны на 2—5-й неделе после заражения. Позднее выявляется положительная РСК, титры которой повышаются при генерализации инфекции.
Положительная внутрикожная проба с гистоплазмином (1:100) появляется на ранней стадии заболевания и сохраняется в течение многих лет. Диагностическое значение имеет лишь переход ранее отрицательной реакции в положительную. Гистоплазминовая внутрикожная проба может стимулировать ан-тителогенез, поэтому ее надо ставить после серологических исследований.
Для гистологического исследования препараты-срезы окрашивают реактивом Шиффа, но наиболее четкие результаты дает метод Гомори— Грокотта: дрожжевые клетки окрашиваются
в черный или коричневый цвет. Возбудитель можно обнаружить в цитоплазме лимфоцитов, гистиоцитов в виде небольших округлых одиночных или почкующихся клеток.
Лечение. Препарат выбора — кетоконазол. Для лечения неясных и быстро прогрессирующих форм применяют амфотерицин В.
Профилактика. Специфическая профилактика не разработана.
18.4.2. Возбудитель бластомикоза ( Blastomyces dermatitidis )
Бластомикоз (син. североамериканский бластомикоз, болезнь Джилкрайста) — хронический микоз, первично повреждающий легкие и склонный к гематогенной диссе-минации у некоторых больных, приводящей к поражению кожи и подкожной клетчатки, костей и некоторых внутренних органов.
Морфология. Двухфазный гриб; мицели-альная фаза образуется при 22—30 °С; мицелий ветвящийся септированный, поперечный размер около 3 мкм. Микроконидии округлые, овальные или грушевидные размером 2 х 10 мкм, прикрепляющиеся к боковым ко-нидиеносцам. В большом количестве выявляются бугристые хламидоспоры, напоминающие макроконидии гистоплазм. При 37 °С и в пораженном организме гриб представлен дрожжевой фазой. Дрожжевые клетки крупные (10—20 мкм), многоядерные, несут единичные почки, прикрепляющиеся к материнской клетке широким основанием.
Культуральные свойства. Не отличается прихотливостью к питательному субстрату.
Антигенная структура. Обладает общими антигенами с Н. capsulatum . При росте на жидкой среде в течение 3 суток мицелиальная форма продуцирует экзоантиген А, который можно определить с помощью иммунодиф-фузии в геле.
Факторы патогенности. Микроконидии.
Устойчивость. В почве—низкая. Чувствительны к амфотерицину В и кетоконазолу, а также к действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов.
Эпидемиология. Бластомикоз — сапроноз; естественной средой обитания является почва
эндемичных зон (южные и южно-центральные штаты США, Канада, Южная Америка и Африка).
Источником возбудителя инфекции является почва эндемичных зон. Механизм передачи — аэрогенный, путь — воздушно-пылевой. Массивное попадание дрожжевых клеток может приводить к внедрению возбудителя через слизистые оболочки. Восприимчивость населения — всеобщая, больные не заразны для окружающих.
Патогенез и клиника. Микроконидии попадают в легкие, где развиваются первичные очаги воспаления. Микроконидии трансформируются в дрожжевые клетки крупных размеров. На ранних стадиях заболевания очаги воспаления инфильтрированы гранулоцитами, которые затем замещаются эпителиоидными и гигантскими клетками. Даже при формировании гранулемы выявляются участки нагноения и некроза, соседствующие с неповрежденными тканями. Выраженные процессы альтерации предопределяют массивность выделения гриба с патологическим материалом. Имеют место случаи первичного бластомикоза кожи, развившегося после травмы. Развитию микоза способствуют сахарный диабет, туберкулез, гемобластозы, иммуносупрес-сивные состояния; у таких лиц бластомикоз проявляет склонность к диссеминации. Диссеминированная (системная) форма заболевания может развиться спустя несколько лет после первичного легочного поражения. В патологический процесс могут вовлекаться любые органы, но чаще поражаются кожа, кости, органы мужской мочеполовой системы, надпочечники.
Инкубационный период колеблется от нескольких недель до 4 месяцев. Заболевание может начинаться по типу респираторной инфекции с минимальной симптоматикой или же остро и сопровождаться внезапным подъемом температуры, кашлем с выделением гнойной мокроты, миалгиями и артралгиями. Пневмония нередко заканчиваются в течение 6—8 недель без лечения, однако в последующем у ряда таких больных развивается диссеминированная форма микоза. Распространенная пневмония нередко приводит к гибели больного, несмотря на своевременное лечение.
При кожной форме заболевания первичные очаги представлены узелками, из которых формируются веррукозные язвы с нависающими краями. Участки изъязвления с гнойным отделяемым чередуются с зонами рубцевания. Язвенные поражения могут охватывать слизистую оболочку ротовой полости, распространяясь на глотку и гортань.
Иммунитет. Развивается по клеточному типу, но его напряженность и длительность не изучены.
Микробиологическая диагностика. Исследуемым материалом служит гной из свищей и абсцессов, ликвор, мокрота, моча, пунктат лимфатических узлов.
Применяют микроскопический, микологичес кий, биологический, серологический и аллерголо- гический методы диагностики.
При микроскопическом исследовании в на-тивном препарате, осветленном щелочью, обнаруживают круглые или овальные крупные дрожжевые клетки с двухконтурной клеточной стенкой, которые образуют единичную почку с широким основанием.
Для выделения чистой культуры исследуемый материал сеют на среду Сабуро, сахарный агар, пивное сусло. Посевы инкубируют при температуре 37 °С для получения дрожжевых клеток и при 25—30 "С — мицелиальной фазы. Трансформация дрожжевых клеток в мицелий достигается снижением температуры выращивания до 25—30 "С.
Характерные морфологические элементы мицелиальной фазы удается наблюдать на 2— 3-й неделе инкубации. В мазках из культуры гриба обнаруживают капсулу, широкий сеп-тированный мицелий с толстыми стенками. Конидии круглые, овальные или грушевидные. В старых культурах образуются хламидоспоры.
Биопробу ставят путем заражения белых мышей с последующим посевом пораженной ткани на питательные среды.
Для серодиагностики применяют PC К. Комплементсвязывающие антитела в достаточных титрах выявляются на поздних стадиях заболевания.
Внутрикожные аллергические пробы ставят с аллергеном бластомицином.
Лечение. Препарат выбора — кетоконазол. Для лечения неясных и быстро прогрессирующих форм применяют амфотерицин В.
Профилактика. Не разработана.
18.4.3. Возбудитель кокцидиоидоза ( Coccidioides immitis )
Кокцидиоидоз — эндемичный системный микоз с преимущественным поражением дыхательных путей.
Морфология. Диморфный гриб; в естественных условиях и культивировании при комнатной температуре (20—22 °С) растет в виде мицелиальной фазы. Мицелий септированный, шириной 2—4 мкм, лишен микроконидий. По мере роста культуры цитоплазматическое содержимое концентрируется, мицелиальная трубка в области септ запустевает, затем клеточная стенка мицелия разрывается и мицелиальная нить распадается на артроспоры шириной 1,5—2,3 мкм и длиной 1,5—15,0 мкм. Фрагментация наблюдается на 10—12-е сутки кул ьтивирования.
Культуральные свойства. Не требователен к питательным средам; на среде Сабуро образует при комнатной температуре разнообразные колонии белого, серого или коричневого цвета.
Антигенная структура. При росте на жидкой среде в течение 3 суток мицелиальная форма продуцирует экзоантигены HS, F, HL, которые можно определить с помощью иммуно-диффузии в геле.
Факторы патогенности. Вирулентность связана с интенсивностью образования артро-спор; снижение артроспорообразования у музейных штаммов сопровождается падением их вирулентности.
Устойчивость. Артроспоры гриба обладают высокой устойчивостью к факторам внешней среды; чувствительны к антибиотикам (ам-фотерицину В, кетоконазолу, миконазолу), а также к действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов.
Эпидемиология. Экологической нишей гриба является почва эндемичных зон (западные и юго-западные штаты США, Центральная и Южная Америка). Гриб преимущественно выявляется в зонах пустынь и полупустынь, но встречается также в тропических зонах и прибрежных лесных массивах (Северная Калифорния). Почва является естественной средой обитания гриба, вовлечение в его жизненный цикл организма человека и животных — случайный момент и не является условием сохранения возбудителя как биологического вида.
Кокцидиоидоз — сапроноз. Источником возбудителя инфекции является почва эндемичных зон, в которой в течение влажного периода года идет интенсивный рост гриба, а с наступлением сухого сезона мице-
лий распадается на артроспоры, являющиеся единственным инфицирующим элементом. Больной человек не заразен для окружающих. Механизм передачи — аэрогенный и контактный, путь — воздушно-пылевой. Любое соприкосновение с зараженной почвой в эпи-демичных зонах может приводить к заражению. Восприимчивость населения — всеобщая, для возникновения болезни достаточно аспирации 10 артроспор. Наибольшему риску заражения подвержены лица с различными иммунодефицитами.
Патогенез. После заражения артроспоры в организме хозяина трансформируются в тканевую форму — сферулу. Сферулы представляют собой округлые образования размером 20—90, реже — 200 мкм с мощной двухконтурной клеточной стенкой шириной до 5 мкм. При разрыве клеточной стенки сферул содержащиеся в них эндоспоры распространяются по организму, что обеспечивает диссеминацию возбудителя и формирование вторичных очагов. Развивается ГЗТ. Вторичный кокцидиоидоз развивается у лиц со сниженным клеточным иммунитетом на антигены возбудителя. Подобный Т-клеточный иммунодефицит служит причиной развития тяжелой пневмонии с последующим распространением гриба по организму из первичного очага воспаления.
Клиника. Инкубационный период 1—6 недель. Клиническая картина неспецифическая и определяется характером пораженных грибами органов. Для вторичного генерализованного кокцидиоидоза характерна триада признаков:
1) хроническое течение: ремиссии сменяются обострениями в течение десятилетий;
2) наличие фистулезных ходов, открывающихся на поверхности тела, нередко удаленных от очага гнойного воспаления;
3) наличие сферул в патологическом материале.
Иммунитет. Клеточный.
Основную роль играют Т-эффекторы, в том числе и Т-эффекторы ГЗТ, которые накапливаются на 2—3-й неделе заболевания. Фагоцитоз незавершенный, фагоциты не способны защитить организм на стадии проникновения возбудителя. Антитела и комплемент не играют роли в защите организма; напротив, наличие антител при отрицательной ГЗТ на антигены гриба является плохим прогностическим признаком.
Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования служат гной, мокрота, кровь, ликвор, биопсийный материал.
Применяют микроскопический, микологичес кий, биологический, серологический и аллерголо- гический методы диагностики.
Микроскопическое исследование нативных и окрашенных по Мак—Манусу или Граму— Вейгеру препаратов позволяет обнаружить тканевую фазу гриба — сферулу (шаровидные с двухконтурной оболочкой образования, наполненные мелкими округлыми эндоспорами).
Несмотря на характерную морфологию сферулы, возможны артефакты: макрофаги, содержащие фагоцитированные минеральные частицы («пылевые» клетки), а также скопления детрита гранулоцитов могут имитировать сферические структуры, трудноотличимые от тканевой фазы возбудителя. Диагностика, основанная лишь на поиске сферул, ведет к ложноположительным результатам. Простой способ, позволяющий исключить артефакты, заключается в проращивании сферул: патологический материал смешивают в равных объемах с дистиллированной водой, готовят препарат методом «раздавленной капли», покровное стекло герметизируют парафином и инкубируют при 37 °С. Истинная сферула через 4—6 ч порастает нитями мицелия, исходящими из эндоспор.
Микологическое исследование проводят с соблюдением особого режима. На плотных питательных средах кокцидиококки образуют при температуре 37 °С колонии кожистой консистенции, врастающие в субстрат; при температуре 25 °С развивается мицелиальная форма гриба.
Мицелий септирован, хламидоспоры крупные, расположены на концах и по бокам мицелия. Типичные артроспоры формируются на 10—12-й день инкубации.
Биологическое исследование проводят на хомяках и самцах морской свинки. Заражение экспериментальных животных интратестику-лярно и интраперитонеально приводит к развитию тканевых форм гриба — сферул.
Для серодиагностики используют РА, РП, РСК, РНГА, РИФ. РП становится положительной у 53 % больных на 1-й неделе и у 91 % больных на 2-3-й неделе заболевания. Четкие диагностические титры РСК отсутствуют, поэтому в целях диагностики определяют 4-кратную сероконверсию. Динамика
РСК имеет также и прогностическое значение: увеличение ее титра свидетельствует о генерализации процесса.
Внутрикожная аллергическая проба с кокци-диоидином имеет диагностическое значение лишь у лиц, у которых она в начале заболевания была отрицательной; в иных случаях эта проба может служить показателем инфицированности и используется для определения границ эндемичной зоны.
Лечение. Для лечения первичной инфекции применяют амфотерицин В. Вторичный генерализованный кокцидиоидоз лечат кетокано-золом, миконазолом.
Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Для предупреждения внутрилабораторных заражений все манипуляции с подозрительными культурами надо производить после предварительной их заливки стерильным физиологическим раствором, что исключает распыление артроспор.
18.4.4. Возбудитель паракокцидиоидоза (Paracoccidioides brasiliensis)
Паракокцидиоидоз (син. южно-американский бластомикоз, синдром Лутца— Сплендоре—Алмейды) — хронический микоз, характеризующийся поражением легких, кожи, слизистых оболочек ротовой полости и носа с развитием у некоторых больных диссеминированной формы заболевания.
Морфология. Диморфный гриб, формирующий при температуре 37 °С дрожжевую фазу, а при 20—30 °С — мицелиальную. Дрожжевые клетки — крупных размеров (10-60 мкм) с множественными почками диаметром 2— 10 мкм. Мицелий гриба тонкий септирован-ный, образует хламидоспоры. Микроконидии размером 2—3 мкм.
Культуральные свойства. Гриб неприхотлив к питательному субстрату, активно размножается в стерильной почве, частичках овощей, воде. На естественных субстратах (дрожжевой экстракт, почвенная вытяжка) наблюдается интенсивная споруляция.
Биохимическая активность. При культивировании дрожжевых клеток в питательной
среде накапливается фунгицидный метаболит, близкий по химической структуре к фенолу и бензойной кислоте, вызывающий денатурацию белка.
Антигенная структура. При росте на жидкой среде в течение 3 суток мицелиальная форма продуцирует экзоантигены 1, 2, 3, которые можно определить с помощью иммунодиф-фузии в геле.
Факторы патогенности. Микроконидии.
Устойчивость. Дрожжевая фаза малоустойчива во внешней среде. Мицелий устойчив к изменениям рН, температурным колебаниям и высушиванию. Чрезвычайно чувствителен к антагонистическому действию нормальной микрофлоры окружающей среды. Чувствителен к кетоконазолу и амфотерици-ну В, а также к действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов.
Эпидемиология. Паракокцидиоидоз — сап-роноз; естественной средой обитания является почва эндемичных зон (Южная Америка, Мексика и др.). Источник возбудителя инфекции — почва эндемичных зон. Механизм передачи — аэрогенный, путь — воздушно-пылевой. Восприимчивость населения неизвестна, среди заболевших преобладают сельские жители. Больные не заразны для окружающих.
Патогенез и клиника. Заражение осуществляется микроконидиями. Локализация очагов поражения — на коже и слизистой оболочке ротовой полости, носа и в легких. Кожные поражения носят язвенный или веррукозный характер, в пределах которых чередуются участки нагноения и рубцевания. При диссе-минации поражаются кости, надпочечники, печень, мозг, кожа и слизистые оболочки. У всех больных в воспалительный процесс вовлекается селезенка.
Болезньописанатолькоучеловека. Инкубационный период — от одного до нескольких месяцев. У большинства больных образуются язвы на слизистой оболочке ротовой полости или носа, отличающиеся безболезненностью. Обычно очаги множественные, реже встречаются единичные пустулезные поражения или подкожные абсцессы. Язвенные поражения кожи и слизистых оболочек сопровождаются увеличением регионарных лимфатических узлов Легочные поражения сопровождаются кашлем, болями в грудной клетке, образованием инфильтратов, выявляемых рентгенографически.
Иммунитет. Клеточный, мало изучен.
Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования служит гной, ликвор, мокрота, моча, пунктат лимфатических узлов.
Применяют микроскопический, микологический, биологический, серологический и аллерголо- гический методы диагностики.
При микроскопическом исследовании изучают нативные или окрашенные по Граму, Романовскому—Гимзе и другими методами мазки из исследуемого материала. Клетки гриба крупные, имеют круглую или эллипсоидную форму и толстые стенки. Материнская клетка окружена мелкими дочерними почками и имеет вид короны. Аналогичные клетки выявляются и в тканевых срезах. Морфология дрожжевой фазы настолько характерна, что при выявлении таких клеток гриба диагноз не вызывает сомнений.
Для выделения чистой культуры материал сеют на питательные среды с углеводами, кровяной и сывороточный агар, которые инкубируют при температуре 25—30 °С и 37 °С для получения соответственно мицелиальных и дрожжевых колоний. Возбудитель растет медленно, образуя через 3 недели колонии, напоминающие дрожжевые.
Биопробу ставят на мышах или морских свинках, заражая их внутрибрюшинно исследуемым материалом и выделяя чистую культуру из их внутренних органов.
При серологическом исследовании определяют антитела в сыворотке больных в РП или РСК, особенно на поздних сроках болезни. Диагностическое значение имеют РП и РСК в титре 1:16 и более с паракокцидиоидином.
Аллергическая проба ставится с аллергеном из тканевой формы гриба.
Лечение. Препарат выбора — кетоконазол, также применяют амфотерицин В.
Профилактика. Не разработана.
18.4.5. Возбудитель криптококкоза ( Cryptococcus neoformans )
Криптококкоз (син. торулез, европейский бластомикоз, болезнь Буссе—Бушке) — полос-трый или хронический диссеминированный микоз, обычно наблюдаемый у лип с выраженным иммунодефицитом. Характеризуется поражением кожи, слизистых оболочек полости носа и рта, крови, ЦНС.
Возбудитель криптококкоза — условно-патогенный дрожжеподобный гриб Cryptococcus neoformans (совершенная форма — Filobasidiella neoformans ). Среди грибов рода Cryptococcus только два вида патогенны для человека и вызывают криптококкоз: С. neoformans (основной возбудитель) и С. laurentii (отмечены спорадические заболевания).
Морфология. Гриб имеет форму круглых, реже овальных дрожжевых клеток размером 6-13 мкм (иногда до 20 мкм), которые окружены капсулой, размер которой может достигать 5—7 мкм, а порой превышает поперечник вегетативной клетки. Капсула состоит из кислого полисахарида, ее размеры напрямую зависят от вирулентности штамма. Инвазивные формы представлены дрожжевыми клетками, окруженными большой капсулой, придающей им значительные размеры (до 25 мкм).
Культуральные свойства. Неприхотлив к питательному субстрату и хорошо растет на обычных средах (Сабуро, сусло-агар, МПА), оптимальной является слабокислая или слабощелочная реакция среды. С. neoformans одинаково хорошо растет как при температуре 25 °С, так и при 37 "С, в то время как сапрофитные криптококки не способны размножаться при 37 °С. Образует типичные блестящие сочные колонии, опосредованные наличием полисахаридной капсулы. На агаре Сабуро может формировать блестящие кре-мово-коричневые колонии.
Биохимическая активность. Низкая: инертны к сахарам, не утилизируют нитраты, проявляют уреазную активность. В качестве источника углерода могут использовать глюкозу, галактозу, мальтозу и сахарозу.
Антигенная структура. По структуре капсу-лярных полисахаридных АГ выделяют четыре серовара: А, В, С, D; среди возбудителей доминируют серовары А и D; серовары В и С вызывают спорадические поражения в тропиках и субтропиках.
Факторы патогенности. Капсула, защищающая возбудитель от действия фагоцитов и гуморальных защитных факторов, неспецифически активирующая субпопуляцию Т-супрессоров и индуцирующая расщепление компонентов комплемента и сывороточных опсонинов. Как возможный фактор патоген-
ности рассматривается фермент фенолокси-даза, секретируемый грибом.
Устойчивость. Хорошо сохраняются в почве; чувствительны к амфотерицину В и флукона-золу, а также к действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов.
Эпидемиология. Источник инфекции — почва. Гриб выделен из почвы, гнезд голубей и помета этих птиц, из фруктовых соков, молока, масла. Механизм передачи — аэрогенный, путь — воздушно-пылевой. Из почвы, где гриб при недостатке влаги имеет малые размеры (2—3 мкм), с пылью он попадает в легкие. Первичные очаги поражения локализованы в легких, хотя нельзя исключить возможность внедрения гриба в кожу и слизистые оболочки при пищевом и контактном путях передачи. Восприимчивость населения — низкая, зависит от состояния клеточного иммунитета. Заболевания носят спорадический характер, среди заболевших превалируют мужчины. Описаны групповые заболевания, связанные с вдыханием инфицированной пыли при работе в старых строениях, загрязненных пометом голубей. Больной не заразен для окружающих. Основные состояния, предрасполагающие к развитию заболевания, — СПИД, лейкозы, болезнь Ходжкина, нарушения обменных процессов, состояния после трансплантации органов и длительного приема иммуно-депрессантов.
Патогенез и клиника. Криптококки формируют первичный очаг воспаления в легких с вовлечением регионарных лимфатических узлов. В большинстве случаев процесс заканчивается спонтанным излечением, однако возможно диссеминирование грибов из первичного очага в легких. Воспалительный ответ варьирует в зависимости от иммунного статуса пациента, и в первую очередь от состояния клеточного иммунитета. Группу риска по диссеминированию образуют лица с нарушением функций Т-лимфоцитов. В элиминации возбудителя основную роль играют цитотоксические реакции, в меньшей мере — гуморальные реакции.
Инкубационный период — месяцы и годы. Основные клинические формы заболевания составляют менин-геальные поражения, имеющие характерные признаки (до 80 % криптококковых менингитов наблюдают у больных со СПИДом).
Первичный криптококкоз часто протекает либо бессимптомно, либо его проявления незначительны и не требуют медицинской помощи. Случаи выявления первичных форм чрезвычайно редки. Значительно реже наблюдают первичные поражения кожи. Основную клинически диагностируемую форму заболевания составляет криптококковый менингит. Для поражений характерны медленное развитие и отсутствие специфических признаков в начальной стадии. Типичны перемежающиеся головные боли (возрастающие по интенсивности), головокружение, нарушения зрения, повышенная возбудимость. В динамике заболевания (через недели или месяцы после начала) наблюдают нарушения сознания. Клиническая картина включает типичные признаки менингита — высокую температуру тела и ригидность затылочных мышц. Возможны эпиллептоидные припадки, отек диска зрительного нерва и симптоматика поражений черепных нервов. Более чем у 50 % пациентов наблюдают остаточные неврологические расстройства.
Иммунитет. Клеточный, антитела и комплемент не обеспечивают резистентности организма к возбудителю. Наличие у больных антител при отрицательной ГЗТ на антигены гриба является плохим прогностическим признаком. Как правило, у больного имеется клеточный иммунодефицит.
Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования служат мокрота, гной, соскобы язв, цереброспинальная жидкость, моча, кости, биоптаты тканей.
Применяют микроскопический, микологический, биологический, серологический методы диагностики.
В нативных препаратах возбудитель, окруженный слизистой желтоватой капсулой, имеет вид округлых или яйцевидных клеток размером 2x5/10x20 мкм. Грибы легко обнаружить во влажных мазках спинномозговой жидкости, окрашенных тушью. Для выявления капсулы готовят тушевые препараты или окрашивают их по Бури—Гинсу. Для выявления С. neoformans в гистопатологических препаратах их окрашивают муцикармином.
Для выделения чистой культуры исследуемый материал засевают на сахарный агар, среду Сабуро, пивное сусло с добавлением антибиотиков.
Посевы патологического материала инкубируют при 37 °С, колонии формируются
через 2—3 недели. На плотных средах образуются колонии от беловато-желтоватого до темно-коричневого цвета, сметанообразной консистенции; на морковно-картофельном агаре колонии гриба имеют темно-коричневую или бурую окраску. Идентификация С. neoformans проводится с учетом образования уреазы на среде Христеансена и неспособности усваивать лактозу и неорганический азот, вирулентности, роста при 37 °С.
Биопробу ставят на мышах, которых внут-рибрюшинно или интракранеально заражают кровью, осадком мочи или экссудатом от больного. Через 2—4 недели животных забивают, вскрывают и засевают на среды с антибиотиками гомогенат печени, селезенки и головного мозга. Выделенные культуры гриба идентифицируют по культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам.
В сыворотке больных агглютинины, преци-петины, комплементсвязывающие антитела обнаруживаются в невысоких титрах и непостоянно. Титры антител в РСК редко составляют 1:16 и — как исключение — 1:40. Появление антител и увеличение их титра служат благоприятным прогностическим признаком. Абсолютное диагностическое значение имеет выявление в реакции латекс-агглютинации циркулирующего антигена, при этом титры реакции порой составляют 1:1280 и более.
Лечение. Амфотерицин В, флуконазол.
Профилактика. Специфическая профилактика не разработана.
18.4.6. Возбудители адиаспиромикоза ( Emmonsia crescens , E . parva )
Адиаспиромикоз (син. гапломикоз) — хронический микоз, характеризующийся преимущественным поражением легких.
Морфология. Диморфные грибы, микроскопическая картина мицелиальной фазы идентична. Мицелий редко септированный, микроконидии (алейрии) размером 2-4, иногда 5—6 мкм формируются на кониди-еносцах одиночно или в виде коротких цепочек. Возможно прикрепление алейрии или их скоплений (кластов) к мицелию без конидиеносцев. В организме развивается
тканевая форма гриба адиаспора (т. е. неде-лящаяся). Адиаспоры Е. crescens бывают диаметром 700 мкм и являются многоядерными, а Е. parva — диаметром 40 мкм при одном ядре.
Культуральные свойства. Нетребовательны к питательному субстрату, хорошо растут на простых питательных средах. Растут в широком интервале температуры — от 4 до 30 °С и рН среды.
Антигенная структура и факторы патогеннос- ти. Изучены мало.
Устойчивость. Способны расти при низких температурах; чувствительны к действию обычно применяемых антисептиков и дезин-фектантов, а также к антибиотикам.
Эпидемиология. Экологическая ниша — почва. Адиаспиромикоз — сапроноз. Источник возбудителя инфекции — почва. Больной человек не опасен для окружающих; гибель инфицированных животных может приводить к формированию дополнительных очагов размножения грибов в почве. Механизм передачи — аэрогенный, путь — воздушно-пылевой. Восприимчивость населения — всеобщая.
Патогенез. В естественных условиях инфицирование осуществляется алейриями, которые из-за малых размеров способны проникать в дыхательную систему вплоть до альвеол. Вдыхаемые алейрии оседают в мелких бронхах и альвеолах, вызывая минимальную тканевую реакцию (реакция на инородное тело). Алейрии трансформируются в адиаспоры, которые, увеличиваясь в размерах, вызывают разрастание соединительной ткани. Тяжесть заболевания зависит от массивности обсеменения легких: выраженность фиброза обуславливает степень сердечно-легочной недостаточности. Кроме легких, возбудитель может проникать в поврежденные ткани при загрязнении ран почвой.
Клиника. Инкубационный период не установлен. При формировании единичных адиаспор (солитар-ный тип) инфекция протекает бессимптомно; массивное попадание алейрии приводит к диссемини-рованным поражениям. Заболевание в таких случаях может протекать по типу бронхопневмонии неясной этиологии, туберкулеза, аллергического альвеоли-та, гемосидероза, ретикулеза, саркоидоза с явлениями легочной недостаточности и субфебрилитета. Патогномоничная симптоматика отсутствует.
| Возбудитель | Микозы |
| Candida spp. | Кандидоз |
| Зигомицеты (Rhizopus spp., Mucor spp. и др.) | Зигомикоз (фикомикоз) |
| Aspergillus spp. | Аспергиллез |
| Penicillium spp. | Пеницилдиоз |
| Fusarium spp. | Фузариоз, микотоксикоз |
| Pneumocystis carinii | Пневмоцистная пневмония |
Иммунитет. Клеточный, но его напряженность и длительность не изучены.
Микробиологическая диагностика. Спаянность адиаспор с легочной тканью, отсутствие альтернативных изменений исключают возможность их попадания в мокроту и получение культуры возбудителя. Единственный способ диагностики — гистологическое и культураль- ное исследование биопсированной ткани.
Лечение. Сульфаниламиды, амфотерицин В, нистатин.
Профилактика. Не разработана.
Дата: 2019-02-19, просмотров: 227.