Промежность

Под промежностью понимают комплекс мягких тканей, закрывающих выход из полости малого таза.

Границы:спереди – нижний край лобкового симфиза, нижние ветви лобковых и ветви седалищных костей, с боков – седалищные бугры и крестцово-бугорные связки, сзади – копчик. Условной линией, проведенной от одного седалищного бугра к другому, промежность разделяют на мочеполовую (переднюю) и заднепроходную (заднюю) области.

В силу своей ромбообразной формы ипромежность разделена на два разноразмерных треугольника. Передний из них – мочеполовая область, в ней размещена мочеполовая диафрагма; задний же – заднепроходная область, ее образует диафрагма таза.

Составной частью запирательного аппарата прямой кишки являются мышцы диафрагмы таза и в первую очередь мышцы, поднимающие задний проход

В состав диафрагмы таза входят обе мышцы, поднимающие задний проход (m. levator ani), копчиковая мышца (m. coccygeus) и наружный сфинктер прямой кишки (m. sphincter ani externus). Через диафрагму таза проходит конечный отдел прямой кишки.

Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), — парная, имеет треугольную форму, в свою очередь состоит из двух мышц: передней — лобково-копчиковой и задней — подвздошно-копчиковой. Обе мышцы начинаются от внутренней поверхности костей таза и утолщенной части тазовой фасции (arcus tendineus fasciae pelvis). Таким образом, начало всей мышцы фактически простирается от тела лобковой кости до седалищной ости (spina ischiadica).

Лобково-копчиковая мышца (m. pubococcygeus) своей медиальной частью начинается от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости у верхнемедиального отдела запирательного отверстия несколько кнаружи от срединной линии. Латеральная ее часть берет начало от переднего отрезка сухожильной дуги тазовой фасции; прикрепляется к lig. anococcygeum, lig. sacrococcygeum anterius и стенке прямой кишки.

Подвздошно-копчиковая мышца (m. iliococcygeus), начинаясь от сухожильной дуги позади предыдущей мышцы, прикрепляется к нижним. копчиковым позвонкам ниже лобково-копчиковой мышцы.

На протяжении прямой кишки располагаются последовательно друг за другом еще три сфинктера.
1. Проксимальный (третий) сфинктер прямой кишки (синоним: сфинктер Нелатона) в своей основе имеет циркулярный пучок гладкомышечных волокон

2. Внутренний непроизвольный сфинктер прямой кишки - это хорошо заметная структура прямой кишки, расположенная в области промежностного изгиба прямой кишки).
3. Наружный (произвольный) сфинктер прямой кишки расположен в области дна таза. Основой наружного произвольного сфинктера является поперечнополосатая мышца, которая является продолжением лобково-прямокишечной мышцы.

Сфинктеры прямой кишки обеспечивают акт дефекации.

Парапроктит– заболевание, характеризующееся воспалением и нагноением окружающих прямую кишку тканей в результате проникновения бактериальной инфекции из просвета прямой кишки через анальные железы дна морганиевых крипт в глубокие слои параректальной области.

При хроническом парапроктите сформировавшийся свищ необходимо иссекать. Однако оперирование по поводу удаления свища в период активного гнойного воспаления невозможно. Сначала производят вскрытие имеющихся абсцессов, производят тщательное дренирование, только после этого можно удалять свищ.

В случае имеющихся в канале инфильтрированных областей, в качестве предоперационной подготовки назначают курс противовоспалительной и антибактериальной терапии, нередко сочетающийся с методами физиотерапевтического воздействия.

Заднепроходная область

1. Кожа имеет большую толщину на периферии и меньшую в центре, содержит потовые и сальные железы, покрыта волосами. У заднепроходного отверстия кожа пигментирована, сращена с наружным сфинктером заднего прохода, образует радиальные складки и по заднепроходно-кожной линии переходит в слизистую оболочку прямой кишки.

2. Жировые отложения:в них проходят поверхностные сосуды и нервы:

* промежностные нервы (от полового нерва), иннервирующие центральную часть области;

* промежностные ветви заднего кожного нерва бедра, иннервирующие кожу наружной части области;

* кожные ветви нижних ягодичных и прямокишечных артерий и вен, подкожные вены, образующие сплетение вокруг заднепроходного отверстия.

Под кожей центральной части области располагается наружный сфинктер заднего прохода, спереди прикрепляющийся к сухожильному центру промежности, а сзади – к заднепроходнокопчиковой связке.

3. Поверхностная фасцияочень тонкая.

4. Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки заполняет собой одноимённую ямку, в которой проходят половой нерв и внутренние половые артерия и вена, попадающие туда через малое седалищное отверстие и отдающие здесь нижние прямокишечные сосуды и нерв.

5. Нижняя фасция диафрагмы таза снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход, ограничивает сверху седалищно-прямокишечную ямку.

6. Мышца, поднимающая задний проход, начинается от сухожильной дуги фасции таза, расположенной на внутренней поверхности внутренней запирательной мышцы.

7. Верхняя фасция диафрагмы таза – часть пристеночной фасции таза, выстилает мышцу, поднимающую задний проход, сверху.

Мочеполовая область

Послойная топография

1. Кожа покрыта волосами, имеет потовые и сальные железы. У мужчин по срединной линии уретральной поверхности полового члена проходит шов полового члена, переходящий в шов мошонки и далее – в срединный шов промежности.

2. Жировые отложения выражены меньше, чем в заднепроходной области, содержат промежностные нервы, иннервирующие кожу области, а также ветви промежностных артерии и вены, лимфатические сосуды, впадающие в паховые лимфатические узлы.

3. Поверхностная фасцияприкрепляется к нижней ветви лоб. ковой и ветви седалищной костей и снизу ограничивает поверх, ностное пространство.

4. Поверхностное пространство промежности, содержащее следующие образования:

!!!!5. Поверхностные мышцы промежности:

* поверхностная поперечная мышца промежности начинается от седалищного бугра и прикрепляется к сухожильному центру промежности;

* седалищно-пещеристая мышца начинается от седалищного бугра и прикрепляется к пещеристому телу полового члена у мужчин (клитора у женщин), сдавливая венозные сосуды, способствует эрекции;

* луковично-губчатая мышца начинается от сухожильного центра промежности, охватывает нижнебоковую поверхность луковицы полового члена у мужчин (покрывает луковицы преддверия, проходит латеральнее отверстия влагалища у женщин), срастается по срединной линии с мышцей противоположной стороны и прикрепляется к белочной оболочке полового члена (клитора). При сокращении сдавливает мочеиспускательный канал, чем способствует выбрасыванию его содержимого.

6. Ножки полового члена (ножки клитора) располагаются под седалищно-пещеристой мышцей и прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей.

Луковица полового члена (доля луковицы преддверия и большая железа преддверия).

8. Промежностные нервы (иннервируют мышцы промежности и отдают иннервирующие кожу задние мошоночные (губные) нервы) и промежностная артерия (отдаёт задние мошоночные (губные) ветви).

9. Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы снизу выстилает глубокую поперечную мышцу промежности, отделяя поверхностное пространство промежности от глубокого.

10. глубокое пространство промежности содержит следующие образования:

• глубокую поперечную мышцу промежности – начинается от ветвей лобковой и седалищной костей и по срединной линии срастается с такой же мышцей противоположной стороны, сзади прикрепляется к сухожильному центру промежности;

• сфинктер мочеиспускательного канала- окружает перепончатую часть мочеиспускательного канала;

• бульбоуретральные железы у мужчин (расположены над задней частью луковицы полового члена позади перепончатой части мочеиспускательного канала) или большие железы преддверия у женщин(расположены позади долей луковицы преддверия), выводные протоки открываются в преддверие влагалища на границе задней и средней трети малых половых губ);

• артерии и нервы, идущие к половому члену (клитору):глубокая и дорсальная артерии полового члена (клитора) – от внутренней половой артерии; дорсальный нерв полового члена (клитора) – от полового нерва.

11. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы сверху ограничивает глубокое пространство промежности.

У мужчин через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспускательный канал, у женщин – мочеиспускательный канал и влагалище.

141. Особенности кровоснабжения и оттока венозной крови прямой кишки. Топографо-анатомическое обоснование операции при геморрое.

Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечными артериями: верхней прямокишечной артерией (из нижней брыжеечной артерии), средней прямокишечной артерией (парная от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой артерии).

Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верхняя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены) и образуют три сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. Подслизистое сплетение, состоящее из клубков вен, образует венозное кольцо – геморроидальную зону. Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

Геморрой- заболевание, сопровождающееся кровотечениями из воспаленных, расширенных и тромбированных венозных узлов прямой кишки.

Методы лечения геморроя можно разделить на три основные группы:

1. перевязка геморроидальных узлов;

2. иссечение узлов;

3. пластические операции.

Оперативное лечение геморроя можно проводить только при отсутствии воспаления в области удаляемых геморроидальных узлов.

Операция Миллигана-Моргана – направлена на иссечение трёх основных геморроидальных узлов, расположенных, соответственно, 3, 7 и 11 часам (при положении на спине) в области геморроидальной зоны:

1. растяжение заднепроходного канала;

2. зажимами захватывают геморроидальные узлы в симметричных точках, поочередно оттягивают их кверху;

3. надсекают слизистую оболочку вокруг шейки узла снаружи внутрь, прошивают узел кетгутом, перевязывают и отсекают;

4. три раневые поверхности оставляют открытыми, они заживают вторичным натяжением.