Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
При первой встрече с больным ребенком врачу нередко приходится устанавливать причину, которая нарушила его обычную приспособляемость к условиям жизни. Однако еще более важно предупредить или хотя бы остановить дальнейшее утяжеление нарушений и переход их в другие, менее обратимые синдромы. Одним из наиболее частых проявлений нарушенных отношений личности со средой являются реакции дезадаптации (кризисные состояния).
Под реакциями дезадаптации мы понимаем относительно кратковременные психогенные расстройства, возникающие при столкновении личности с трудными или непреодолимыми обстоятельствами и нарушающие нормальное приспособление к условиям существования. Как отмечает Г. Е. Сухарева (1959), «не всякая реакция на психическую травму может быть отнесена к группе психогенных реакций, а лишь патологическая реакция, т. е. такая, которая достигает большой силы, что делает данного субъекта неприспособленным на более или менее длительный срок» (СНОСКА: Сухарева Г, Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. II, М., 1959, с. 34). В более легких случаях они представлены состояниями, переходящими от здоровья к болезни (предболезнь), а в более тяжелых–болезненными состояниями с преимущественно психическими, психомоторными или психосоматическими расстройствами, либо их сочетаниями в структуре неврозов, аномальных развитий личности или психопатий [Ушаков Г. К., 1978].
Важность предупреждения реакций дезадаптации у детей подтверждается их частотой. Так, неврозы и невротические формы реактивных состояний составляют 23,3% от общего числа детей и подростков с разными нервно-психическими заболеваниями, причем 71,8% из них приходится на младший школьный возраст [Колегова В. А., 1973].
Возникновению реакций дезадаптации способствуют или препятствуют особенности темперамента ребенка, характера условий формирования личности и история сознательных отношений с людьми [Мясищев В. Н., 1960; Chess S., 1969]. В. В. Ковалев (1979) выделяет среди психотравмирующих факторов: 1) шоковые психические травмы. Они обычно внезапны, отличаются большой силой и угрожают, как правило, жизни или благополучию. Чем младше ребенок, тем больше неожиданных изменений ситуации может стать для него таким психотравмирующим фактором (нападение животного, появление чужого, удар грома); 2) психотравмирующие ситуация относительно кратковременного действия, но психологически очень значимые (утрата или болезнь одного из родителей, ссора со сверстниками и т.д.);
3) хронически действующие психотравмирующие ситуации, затрагивающие основные ценностные ориентации ребенка (семейные конфликты, противоречивое или деспотическое воспитание, неуспеваемость и т. д.); 4) факторы эмоциональной депривации составляют группу воздействий, складывающихся из недостатков ухода, заботы, ласки, т. е. таких факторов, которые препятствуют формированию у ребенка привязанности или нарушают ее развитие (разлука с матерью, неспособность матери из-за болезни создать эмоциональную, теплую атмосферу и т.д.).
В раннем возрасте наиболее подвержены действию психотравм дети пассивные, замкнутые, инертные, чрезмерно реактивные или аффективные, незрелые и имеющие те или иные отклонения со стороны вегетативной нервной системы. Среди более старших наиболее ранимы дети с такими чертами, как тревожная мнительность, тормозимость, наклонность к страхам, истероидность, психический инфантилизм. Фоном, усиливающим эффект психотравмирующих воздействий, является врожденная и приобретенная церебрально-органическая недостаточность, невропатия, синдром минимальной мозговой дисфункции. Роль органической недостаточности состоит, в частности, в том, что она способствует развитию волевой неустойчивости, легкости возникновения, бурному протеканию, застреваемости и неуправляемости аффектов, отсутствию гибкости во взаимоотношениях с людьми.
Влияние возрастного фактора сказывается как в известном возрастном своеобразии клинической картины и. динамики нарушений, так и в увеличении риска возникновения психогенных расстройств в переходные возрастные периоды.
Типы кризисных ситуаций
Ситуации повышенного риска, предрасполагающие к возникновению реакций дезадаптации, можно представить следующим образом:
А. Ранний и дошкольный возраст
1. Отсутствие или утрата чувства безопасности, защищенности:
а) враждебная, жестокая семья;
б) эмоционально отвергающая семья;
в) не обеспечивающая надзора и ухода семья;
г) утрата или болезнь близкого человека;
д) негармоничная семья (распадающаяся, распавшаяся, ригидная, псевдосолидарная);
е) чрезмерно требовательная семья (доминирующая гиперопека);
ж) появление нового члена семьи (отчим, мачеха, брат, сестра);
з) противоречивое воспитание или смена его типа;
и) чуждое окружение за рамками семьи (язык, культура).
2. Беззащитность из-за отрыва от семьи:
а) помещение в чужую семью;
б) направление в детское учреждение;
в) госпитализация.
Б. Школьный возраст (помимо ситуаций, упомянутых выше)
а) невозможность соответствовать ожиданиям семьи (быть отличником, рекордсменом);
б) переживание чрезмерной ответственности за других членов семьи;
в) неприятие семьей, детским коллективом, педагогами; г) неспособность справиться с учебной нагрузкой;
д) враждебное отношение родителей, педагога; е) отрыв от семьи, смена школьного коллектива, перемена места жительства;
ж) ситуация, опасная для здоровья (соматическое заболевание);
з) заболевание с предполагаемым фатальным исходом.
Обнаружить эти ситуации иногда довольно сложно, особенно когда родители обращаются к врачу в связи не с психическими или психомоторными, а соматическими симптомами. Нацеленность клинического обследования на выявление у каждого ребенка особенностей психических проявлений и анализ микросоциальной (семейной) ситуации могут облегчить выявление серьезных переживаний.
Общей чертой кризисных реакций является утрата или снижение чувства защищенности. Особо тяжелая ситуация складывается у дошкольников с недостаточно сформированным или ранее утраченным этим чувством. Чаще всего это происходит в семьях, где преобладает напряженная, угнетающая и тревожная обстановка, на" пример, из-за наличия у родителей психопатических чертили невротичности. Невозможность установления ровных, взаимоуважительных отношений между родителями, постоянные несогласия, ссоры и даже физическая агрессия лишают ребенка уверенности в своей безопасности.
Так, Ваня И., родившийся в семье, где были постоянные скандалы из-за ревнивого психопатического характера отца, в 11/2 года. во время избиения матери громко плакал и кричал от страха и сразу же после этого потерял уже приобретенные навыки речи, не мог говорить, только мычал, жестами выражая свои желания.
То же самое происходит, когда семья находится на грани распада или уже распалась,–дети тонко улавливают скрытую враждебность, безразличие родителей друг к другу, взаимные обиды. Часто не зная, на чью сторону встать, будучи привязанными к обоим, дети переживают страх потерять родителей, а с ними необходимое и привычное чувство собственной безопасности.
Примером такой ситуации может быть развод родителей Саши П., 9 лет, вслед за которым у мальчика развились пониженное настроение, приступы плаксивости, появились головные боли, тошнота и жалобы на плохое самочувствие.
Не менее трудная психологическая обстановка складывается для ребенка, лишенного любви. Положение еще более усугубляется, если, помимо безразличия и. отвергания, ребенок переживает издевательства, оскорбления, побои. Естественно, что у таких отвергающих родителей ребенок постоянно боится за свое душевное и физическое благополучие и иногда пытается сам изменить свое душевное состояние.
Лена Н., 3 лет, растет в семье, где мать недостаточно отзывчива, холодна по отношению к ней, мало ею занимается, стремится устроить свою семейную жизнь, так как отец ребенка ушел из семьи. На фоне общей суетливости и возбудимости девочка стала постоянно и с видимым удовольствием сосать большой палец, а затем у нее появилась привычка, особенно при отрицательных эмоциях, выдергивать волосы у себя на голове.
Если родители чрезмерно требовательны либо в силу своей деспотичности, либо из-за амбиций, то бремя ответственности перед ними может оказаться невыносимым и привести ребенка к нервному срыву. В то же время одних испытываемых родителями чувств ребенку недостаточно. Если они не выражаются в дружеском руководстве, ободрении и при необходимости порицании, то это может привести к тому, что он не сумеет себя защитить в трудных жизненных ситуациях, будет переживать постоянный страх за себя.
Неблагоприятное окружение семьи, например, переехавшей в новое незнакомое место, где преобладают чужие язык и культура, вызывает напряжение из-за непонимания, а иногда и из-за предполагаемой или реальной враждебности соседей. Ребенок в таком случае оказывается под двойным воздействием–прямо со стороны постоянных жителей (соседей) и опосредованно через других членов семьи, находящихся в состоянии неуверенности, а может быть и опасений за свою безопасность.
Привычный благополучный психологический климат семьи может нарушиться а связи с потерей или длительной болезнью близкого человека. Ребенок, наиболее зависимый от других, может страдать больше других и к тому же на него могут оказать отрицательное влияние; переживания остальных членов семьи.
Такую ситуацию можно проиллюстрировать реакцией Гали О., 8 лет, возникшей в ответ на смерть любимого деда, относившегося к ней доброжелательнее, чем отец. У нее вслед за этим нарушился сон, появились ночные кошмары. Днем боялась темноты, кустов, теней, высказывала страх смерти, «кололо в сердце».
Особую трудность представляют необходимость ухода за больным, изменения привычного образа жизни и принесение других жертв.
У более старшей девочки Славы О., 12 лет, тяжесть потери бабушки усугублялась опасениями за ее здоровье в продолжение длительной болезни, когда приходилось не только ухаживать за ней, но и делать ей инъекции. После смерти бабушки не могла заснуть, пугалась портретов, висевших на стенах, снизилось настроение, часто плакала, появились суицидальные мысли.
Менее очевидными кажутся возможные переживания детей в связи с изменением состава семьи. Приход отчима или мачехи может казаться незаметным для ребенка и мало волнующим его. Многое зависит от поведения взрослых–от того, кто приходит в семью, и от того, кто решается дать ребенку «нового» отца или мать.
Нелегко приняла Юля П., 12 лет, отчима. Она была очень привязана к, отцу, серьезно пережила его уход из семьи, не успела примириться с потерей, так как это произошло за 3 года до нового замужества матери. Будучи ранее примерного поведения, стала жестокой» неласковой, хуже относилась к матери, легко аффектировалась, била бабушку, нарушились ее отношения в классе.
Иначе обстоит дело, когда рождается брат или сестра. Требуется большая подготовительная работа еще до появления их, много такта и умения в дальнейшем, чтобы ни старший, ни младший не чувствовали себя лишними, нелюбимыми, отвергнутыми. Однако это не всегда удается.
Так, когда родилась сестренка у Миши Р., 21/2 лет, он прогонял родителей, не хотел играть и слушать рассказы старших, не выполнял их просьбы, отказывался говорить, плакал, когда брали сестру на руки.
Особенно трудное испытание ждет ребенка, когда он оказывается вне семьи. При этом, чем он меньше, тем зависимее от близких и тем тяжелее этот отрыв.
Труднее переносят дети такую ситуацию, если их не готовят к ней, лишают всяких связей с родными, обрекают на неприятные, болезненные процедуры, ограничивают возможности для игры и контактов с другими детьми.
Даже летний отъезд Кости Щ., 4 лет, с санаторной группой вызвал у него резкие изменения поведения в форме плаксивости, раздражительности, непослушания, нарушений сна, снохождений.
Более младший ребенок может дать реакцию на попытку устроить его в ясли, как это было с Леней К., 2 лет, который полностью отказался пользоваться речью, замкнулся, отгородился от окружающих, практически не играл с детьми.
Некоторые неподготовленные дети не могут адаптироваться и к детскому саду. Так, у Оли А., 4 лет, со склонностью к выраженным вегетативным реакциям (обмороки) после попытки приобщить ее к коллективу детсада возникли неукротимые рвоты, запоры, эпизодические отказы от еды. Девочка не хотела ни с кем общаться, все время ждала, когда к ней придет мать.
Дети школьного возраста также могут остро реагировать на реальную или воображаемую утрату защищенности. Однако более типичные для них кризисные ситуации связаны со снижением ценности «Я» – они действительно не оправдывают возлагавшихся на них родителями или воспитателями надежд или им почему-либо так кажется, переживают свою реальную или мнимую непризнанность, несостоятельность, боятся за свое здоровье или жизнь. Наиболее часто трудности возникают в процессе учебы, когда ученик не справляется со школьной программой и тяжело это переживает.
Такое положение сложилось у Марины Ч., 10 лет, – не справляясь с программой 3-го класса, она стала аффективно неустойчивой, легко возбуждалась, падала на пол, билась головой, срывала уроки и грубила старшим.
Трудно справляться с учебными обязанностями и ребенку, который не смог наладить контакт с педагогом. Не понимая последнего, он либо боится, либо безразличен к происходящему, но и в том, и в другом случае не учитывает школьные требования и хуже адаптируется к ним.
В трудной, а иногда и неразрешимой ситуации оказывается ученик, которого, несмотря на все его стремления, классный коллектив не принимает. При этом, чем он старше, тем для него важнее отношение сверстников, а их безразличие, издевательства или презрение могут быть серьезными факторами дезадаптации. Нередко в описанную ситуацию попадает «новичок», переведенный из другого класса или школы. Изменивший привычному месту, оторванный от прежних товарищей, такой ребенок серьезно переживает, если ему не удается благополучно войти в коллектив нового класса.
Ларисе О., 11 лет, пришлось сменить школу. В новом для нее 5-м классе впервые появились затруднения в учебе, стала раздражительной, плаксивой, снизилось настроение, исчезла уверенность в своих способностях, постоянно боялась получить двойку.
В последние годы все больше детей излишне беспокоятся о своем здоровье. В этом повинны средства массовой информации, широко распространяющие сведения о болезнях, но в еще большей мере это связано с состоянием здоровья членов семьи: родителей и прародителей. Врачам широко известно, как часто дети повторяют жалобы своих больных мам или бабушек. При этом встречаются как «воображаемые» соматнческие симптомы, обязанные своим происхождением нервно-психическим расстройствам (ипохондрические состояния), так и настоящие соматические болезни, усугубленные реакцией личности на их физические проявления, ограничения свободы, запрещение подвижных игр и развлечений, сокращение контактов со сверстниками. Несмотря на различие этиологии, и те и другие способны нарушить социальную адаптацию детей. Если учесть, что и первичная, и вторичная профилактика при них различны, то при их распознавании необходимо опираться на достоверные дифференциальные признаки. Среди них на первом месте могло бы быть отсутствие соматических расстройств при нервно-психическом заболевании, однако у большинства детей они имеются или в форме остаточных явлений ранее перенесенных заболеваний, или в качестве актуальных симптомов интеркуррентных болезней. В связи с этим более убедительным оказывается позитивный показатель–существование симптомов нарушений поведения. В этих случаях необходимо всестороннее исследование и физического, и психического состояния. Многое может дать и история развития заболевания, которая облегчит выявление этиологических факторов, различных для соматических и; психических расстройств.
Для упрощения диагностики уместно сделать несколько замечаний об ипохондрическом синдроме. У дошкольников проявления этого синдрома наблюдаются редко, а если и бывают, то в форме страхов болезни или смерти. Имеющиеся иногда необычные ощущения (сенестопатии) носят грубый алогический характер: «животик лопается», «головку давит»; аффективный накал сочетающейся с ними депрессии или тревоги крайне выражен и не соответствует объективным данным о соматическом неблагополучии. У школьников ипохондрические явления чаще представлены фобиями либо сенестопатически-ипохондрическими состояниями. Первые характеризуются боязнью заболеть определенной соматической болезнью: «глистами», «сердечной болезнью». Вторые проявляются в необычных, и не только болевых, ощущениях: «жжение в теле», «пузырек мешает в сердце, хочет лопнуть», «давящее чувство в области головы», «тяжесть в теле». В препубертатном возрасте уже могут быть ипохондрические бредовые идеи, более выражен тревожно-депрессивный аффект [Сосюкало О. Д., 1973].
Происхождение ипохондрических идей может быть различно. Они либо возникают без видимой связи с содержанием ощущений и восприятий, либо опираются на общее чувство вялости, слабости, недомогания, плохого самочувствия. Эти идеи могут быть также «объяснением» соматического неблагополучия: неприятных или болезненных ощущений в животе, грудной клетке, голове и т. д. В тех случаях, когда у больных отмечаются сенестопатии или деперсонализация, ипохондрические явления увязываются с ними.
В противоположность этому выраженность реакции дезадаптации, связанной с соматическим заболеванием, чаще всего соответствует представлениям о его тяжести, имеющимся у ребенка и его окружения (см. раздел о внутренней картине болезни).
Таким образом, у ребенка в тяжелом соматическом состоянии, фатальный исход которого не вызывает сомнения у врачей и родителей, возникла реакция дезадаптации (астеническое состояние с депрессивными проявлениями). Больной полностью утратил возможность поддерживать свойственный ему ранее образ жизни, изменились его отношения, он может быть и не очень ясно, но переживает неизлечимость своего заболевания. Изменения в психическом состоянии очевидны. Труднее категорически утверждать психогенную или соматогенную их природу. Правильнее говорить о сочетанном сомато-психогенном влиянии. Известно, что сам лейкоз нередко в числе прочих симптомов проявляется и в астении. В то же время депрессивный компонент с ипохондричностью и тревожно-страховым отношением к своему будущему, по-видимому, связан с личностной реакцией на переживание страдания, отражает сложившиеся взгляды родителей и медицинского персонала на роковой исход.
Дата: 2018-12-28, просмотров: 533.