Эта форма заболевания чаще встречается у работающих с ручным механизированным инструментом. Вибрационная болезнь, обусловленная воздействием локальной вибрации , как правило, возникает исподволь и развивается постепенно. Ведущее место в клинической картине занимает сосудистый синдром , сопровождающийся явлениями акроспазма. Нередко заболевание протекает латентно и обнаруживается лишь во время проведения профилактических медицинских осмотров.

       Основные жалобы при данной форме вибрационной болезни:

· внезапно возникающие приступы побеления пальцев на левой руке(обрубщики, рубщики и тд) или на обоих руках(полировщики , наждачники и др). приступы побеления пальцев чаще наблюдаются при мытье рук холодной водой или при общем охлаждении организма

· ноющие, ломящие , тянущие боли в конечностях, беспокоящие больше по ночам или во время отдыха . часто боли сопровождаются парастезиями(особенно в виде неприятного ощущения ползания мурашек), повышенной зябкостью кистей

· общее недомогание, головные боли без точной локализации, головокружение , плохой сон, повышенная раздражимость. Возможны жалобы на боли в области сердца сжимающего характера, сердцебиение, боли в области желудка.

        Обращает на себя внимание характер боли в руках. Боли чаще возникают самопроизвольно, больше беспокоят по утрам, ночью или после работы. По словам больных, через 10-15 минут после начала работы с пневматическими инструментами боли в руках, как правило, исчезают, самочувствие улучшается. Интенсивность болей в руках бывает различной (от слабых до резких) и зависит о т выраженности заболевания. Нередко из-за болей руках нарушается сон.

Дифференциальная диагностика вибрационной болезни

Лечение

         К выбору лечебных мероприятий необходимо подходить дифференцированно, в зависимости от формы и степени выраженности заболевания. Лечение нужно начинать в ранних стадиях. Основными принципами лечения вибрационной болезни являются этиологический, патогенетический и симптоматический.

Соблюдение этиологического принципа заключается в том, что при любых степенях развития вибрационной патологии необходимо временное или постоянное исключение воздействия на организм вибрации и других неблагоприятных профессиональных факторов, таких как значительное физическое напряжение конечностей, подъем и переноска тяжестей, охлаждение, воздействие шума и др.

         Современное понятие патогенетической терапии включает в себя не только ликвидацию имеющегося в организме «полома», но и активацию саногенетических механизмов. Поэтому патогенетическая терапия должна быть комплексной, состоящей как из медикаментозных, так и из физиотерапевтических воздействий.

       Медикаментозное лечение. Наиболее яркий эффект отмечается при использовании веществ холинолитического действия, оказывающих влияние на различные звенья патогенетической замкнутой дуги, способных в нужном направлении изменять регуляторные процессы организма и тем самым влиять на состояние, трофику и функцию многих органов и систем больного. Из холинолитиков широкое применение получили спазмолитин(дифацил), бензогексоний(гексоний Б), гексаметон, пахикарпин, амизил, аминазин и др

      При вибрационной болезни, обусловленной воздействием локальной вибрации, протекающей с преимущественными нейрососудистыми расстройствами, в случае появления болей рекомендуется сочетанное применение ганглиоблокаторов(пахикарпин, дифацил, гексаметон) с малыми дозами центральных холинолитиков(аминазин, амизил) и сосудорасширяющих средств(никотиновая кислота, но-шпа, новокаин). Дифацил назначают в виде 1% раствора по 10 мл в/м через день, на курс 4-5 инъекций с перерывом 2-3 дня. Всего рекомендуется 2-3 курса лечения. Показано чередование дифацила с новокаином(0,5%) в виде в/в вливаний в дозе от 5 до 10 мл через лень в течение 10 дней. Новокаин можно назначать и в/м по 5 мл в виде 2% раствора через день, всего 10 инъекций. Аминазин показан по 0,025г по 1 таблетке 1р/день после еды. Лучше на ночь в течение 10 дней. Аминазил назначают внутрь в порошках по 0,001г 1 р/день после еды, лучше на ночь, также в течение 10-12 дней. Баметана сульфат(бупатол) применяют также по 1 таблетке(0,025г) 3-4 р/день или в/м по 1 мл(по мг) 2 р/день. Бутапол противопоказан при наличии гипотонии. Трентал применяют по 2 драже(0,2г) 3 р/день после еды. С успехом применяют галидор-по 2 таблетки(200 мг) 3 р/день курс 16 дней; но-шпа(0,02г)-по 2 таблетки 3 р/день курс 16-20 дней. Из антиадренергических средств рекомендуется метилдофа по 0,25 г 2 р/день курс 15-20 дней под контролем АД.

          При вибрационной болезни с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата назначают комбинации ганглиоблокаторов, центральных холинолитиков и различных седативных средств. Из ганглиолитиков широкую известность получил бензогексоний, относящийся к веществам конкурентного типа, то есть обладающий структурным сходством с ацетил-холином и предотвращающий возбуждение ганглионарных клеток. Бензогексоний назначают в виде 1% раствора по 1 мл в/м ежедневно в течение 3 месяцев или внутрь по 0,1 г 3 р/день в течение 20 дней. После приема препарата возможен ортостатический коллапс, поэтому больной должен лежать не менее 1 часа. Эффективен бензогексоний в сочетании с амизилом. Амизил дают в дозе 0,00г за 30 минут до инъекции бензогексония. При вибрационной болезни с преобладанием трофических нарушений может быть рекомендована гормональная терапия.

        В выраженных стадиях заболевания сакроспинальные или паравертебральные блокады в области сегментов CIII 0,25% раствором дифацила(не более 40 мл) или 0,25% раствором новокаина(до 40-50 мл). хороший результат отмечаетсяи при введении 0,25% раствора ксикаина(лидокаина). Для лечения астеноневротического синдрома используют общепринятые седативные и общеукрепляющие средства, а также биогенные стимуляторы(алоэ, глутаминовая кислота-по 0,25г 3 р/день в течение 1 месяца). При кардиоваскулярном синдроме вибрационной патологии, помимо общей терапии, следует рекомендовать дибазол, папаверин, келлин, валидол и другие, в том числе и адреноблокаторы.

       Из общеукрепляющих медикаментозных средств эффективно введение 40% раствора глюкозы или глюконата кальция, хлорида кальция, небольших доз брома, кофеина. Особое внимание следует уделять активной витаминотерапии. Даже в начальных стадиях при вибрационной болезни наступает нарушение витаминного баланса, главным образом в следствие дефицита витаминов С и группы В, особенно в осенне-зимний период. В связи с этим показано введение 5% раствора витамина С(аскорбиновая кислота) по 1 мл на курс 20 инъекций; 6% раствора витамина В1(тиамин) по 1мл в/м ежедневно 1 р/день накурс 20-25 инъекций. Витамина В12 в дозе 300-500 мкг в/м через день(10 инъекций), пиридоксина(В5) по 1 мл 25% раствора в/м ежедневно на курс 20 инъекций. с целью профилактики витамины можно назначать только в драже или порошках. Следует учитывать, что витамины группы В являются сильными сенсибилизаторами и могут вызвать аллергические реакции(особенно тиамина). В таких случаях рекомендуется десенсибилизирующие препараты: димедрол, дипразин и др. при наклонности к ангиоспазмам показан витамин РР(никотиновая кислота), который оказывает сосудорасширяющие действие. Однако в некоторых случаях при введении никотиновой кислоты могут наблюдаться парадоксальные явления: вместо ожидаемого расширения сосудов отмечается резкий ангиоспазм. Поэтому никотиновую кислоту лучше вводить в 1 день в дозе 0,5мл 1% раствора, а затем, при наличии хорошей реакции, по 1 мл через день подкожно или в порошках по 0,05-0,1г внутрь натощак ежедневно в течение 3 недель.

      Физиотерапия. Из физических методов лечения наиболее ярко выраженный эффект дает применение электрофореза различных лекарственных веществ. Оба фактора(электрический и фармакологический) действуя на организм одновременно, вызывают не только общую, но и специфическую для каждого лекарственного вещества ответную реакцию. В связи с этим чаще всего применяется электрофорез 5% раствора новокаина или 2% раствора(водный) бензогексония на кисти рук или в воротниковую зону. При выраженных сосудистых нарушениях рекомендуются ионные воротники(новокаиновый, кальциевый, бромистый). Концентрация лекарственных растворов должна быть не более 5% для новокаина и 2% для раствора бромида натрия. Новокаин, кальций вводят в организм с положительного полюса, бром-с отрицательного. Сила тока 10-15А, длительность воздействия 10-15 минут, процедуры проводят через день(15-на курс)

     При полиневритических синдромах лучший результат наблюдается от применения высокочастотной электротерапии. Назначают электрическое поле УВЧ на воротниковую зону в слаботепловой дозе или даже без ощущения тепла в течение10 минут, через день; 15 процедур на курс лечения. Рекомендуется также проведение общего ультрафиолетового облучения малыми и субэритемными дозами, начиная с А биодозы. Дозировка каждые 2 дня может быть увеличена на 1/4биодозы и постепенно доведена до 2-3 биодоз на воротниковую зону. При наличии вегетативного полиневрита или вегетомиофасцита назначают двух или четырехкамерные ванны(температура воды 36-37С) с предварительным нанесением 10% эмульсии нафталиновой нефти на конечности , курс лечения 14-15 процедур через день или с перерывом на один день после двух процедур. В случаях поражения опорно-двигательного аппарата рекомендуются грязевые аппликации при температуре не выше 38-40С по рефлекторно-сегментраной методике, парафиновые аппликации температуры 52-55С , озокеритовые-при температуре 40-45С. При нейрососудистых расстройствах грязевые аппликации не рекомендуются , так как они могут давать отрицательные результаты.

      Хороший терапевтический результат отмечается при применении бальнеологических мероприятий: сероводородных, радоновых, кислородных , азотно-термальных ванн при температуре не выше 37С и продолжительностью не более 10-15 минут . при осуществлении комплексной терапии большое значение придается лечебной гимнастике, массажу рук и воротниковой зоны , ежедневным гидропроцедурам с самомассажем, климатолечению(аэротерапия, воздушные ванны, гелиотерапия). При лечении вибрационной болезни следует уделять внимание диетическому питанию. Учитывая, что даже в ранних стадиях данного заболевания могут наблюдаться изменения жирового , белкового и углеводного обмена, в рацион следует вводить больше углеводов, белков и особенно витаминов. Поступление жиров должно быть ограничено.

     В ранних стадиях заболевания рекомендуется проводить оздоровление в условиях санатория-профилактория . показано санаторное лечение на курортах.

Экспертиза трудоспособности

     При проведении экспертизы учитываются эффект применявшихся в каждом случае лечебно-профилактических(реабилитационных) мероприятий. При наличии признаков вибрационной болезни, в частности при I степени заболевания, когда все процессы еще легко обратимы, нет серьезных трофических нарушений и расстройств чувствительности, а вазомоторные явления выражены не резко, необходимо проводить активную терапию без отрыва от производства. В подобных случаях амбулаторное лечение, соблюдение мер индивидуальной профилактики дают хороший результат и трудоспособность больного не нарушается. Однако диагностика I стадии заболевания является наиболее трудной. Больные, как правило, не обращаются к врачу и уделяют мало внимания состоянию здоровья.

   При II степени-умеренно выраженных явлениях-отмечаются вазомоторные нарушения и расстройства чувствительности, больного следует временно считать ограниченно трудоспособным, в течение нуждается в обязательном отстранении от работы, связанной с мышечным напряжением и охлаждением. Больному предоставляется справка КЭК, и он лечится в амбулаторных условиях. В таких случаях настоятельно рекомендуется последующее решение вопроса о его профпригодности.

    Особое внимание следует обращать на рациональное трудоустройство больного при строгом соблюдении всех ограничений, обусловленных состоянием его здоровья. В противном случае можно наблюдать обострение заболевания, а иногда даже осложнения.

    Если своевременная и рациональная терапия, а также комплекс лечебно-профилактических мероприятий не дали должного эффекта и у больного отмечаются стойкие патологические явления, его следует считать нетрудоспособным в профессии, связанной с воздействием вибрации, шума, неблагоприятных метеорологических факторов, а также со значительным напряжением верхних и нижних конечностей. Такой больной нуждается в рациональном трудоустройстве, то есть в переводе на работу с учетом указанных ограничений. При наличии в профессиональном маршруте больного профессии, в которой он мог бы быть использован без ущерба для здоровья и без снижения квалификации, больной в направлении на МСЭК не нуждается. Если рациональное трудоустройство привело к снижению квалификации, особенно при выраженных стадиях заболевания, больной должен быть направлен на МСЭК для определения степени утраты трудоспособности и перевода на пенсию.

     Большое значение в экспертной практике придается клиническому и трудовому прогнозу, который позволяет предвидеть возможные изменения различных функций организма.

     При вибрационной болезни клинический прогноз, как правило, зависит от выраженности вибрационной патологии, и в I стадии он благоприятный. Уже вo II стадии трудовой прогноз сомнителен или неблагоприятен. Большое внимание в экспертной оценке состояния трудоспособности рабочего и, в частности, определении трудового прогноза уделяют вопросам социально-трудовой(профессиональной) реабилитации. Важное значение при этом придается проведению комплекса мероприятий по рациональному трудоустройству. Это объясняется тем, что таким больным, помимо контакта с вибрацией, противопоказана также работа в условиях холода и со значительным перенапряжением конечностей.

Рациональное трудоустройство является одним из основных факторов, способствующих восстановлению трудоспособности инвалидов.

Профилактика

   Наиболее существенным в профилактике вибрационной болезни является исключение неблагоприятного воздействия вибрации на организм работающих, а следовательно, создание таких инструментов и оборудования, которые генерировали бы вибрацию в границах предельно допустимого уровня(ПДУ). Необходимо проводить организационно-технические, санитарно-гигиенические и лечебно-профилактические мероприятия.

  Большое значение для предупреждения вибрационной болезни имеет рациональная организация труда. На ряде производств организованы комплексные бригады, в этих условиях создается возможность ограничивать время работы с вибрационным оборудованием. Запрещается работа с неисправным инструментом. В течение рабочей смены следует делать кратковременные перерывы(помимо основного обеденного) по 10 минут после каждого часа работы.

Институтом медицины труда РАМН было разработано специальное положение о режимах труда работников виброопасных профессий, в котором определяется суммарное время работы в условиях воздействия вибрации (оно не должно превышать Уз рабочей смены; продолжительность одноразового непрерывного воздействия вибрации, включая микропаузы, входящие в данную операцию, не должна превышать при работе ручными машинами 15-20 минут. Рекомендуется также организация двух регламентированных перерывов для активного отдыха, проведение специального комплекса производственной гимнастики (20 минут через 2 часа после начала смены и 30 минут через 2часа после обеденного перерыва). После окончания работы (или во время перерыва) рекомендуются прием душа (веерный или типа Шарко) на область позвоночника, теплые ванны для рук(температура 37-38С)или сухое тепло в сочетании с самомассажем в течение 5-10 минут.

Необходимо также проведение ультрафиолетового облучения-2 курса в год с месячным перерывом. Каждый курс состоит из 15 облучений, начиная от 0,3 и заканчивая 0,7 эритемной дозы. Большое значение имеют периодическое оздоровление рабочих в санаториях-профилакториях, витаминизация(группы В и С), рациональное питание, физическое закаливание, активный отдых.

Важной мерой медицинской профилактики является проведение предварительных и периодический медицинских осмотров. В проведении таких осмотров должны обязательно участвовать терапевт, невропатолог, отоларинголог. Необходимые лабораторные и функциональные исследования включают холодовую пробу, исследование вибрационной чувствительности, по показаниям - реовазографию периферических сосудов, исследование вестибулярного аппарата, рентгенография опорно-двигательного аппарата

При приеме на работу, связанную с воздействием вибрации, необходимо строго учитывать перечень дополнительных медицинских противопоказаний:

· хронические заболевания периферической нервной системы

· облитерирующие заболевания артерий, периферический ангиоспазм

· аномалии положения женских половых органов, хронические воспалительные заболевания матки и придатков с частыми обострениями

· высокая и осложненная близорукость (выше 8,0дптр)