Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
В лечении обструктивного бронхита кроме выше перечисленных методов применяют при необходимости кислородотерапию и бронхолитическую терапию.
Кислородотерапия. При признаках гипоксии (беспокойство, цианоз, нарастание одышки) дают кислород через носовой катетер, который вводят на глубину, равную расстоянию от козелка уха до ноздри ребенка (создает безопасную концентрацию вдыхаемого О2 40-45%) или в кислородной палатке. Концентрация кислорода должна обеспечить РаО2 около 100 мм рт. ст. При бронхиолите может возникнуть необходимость в применении методики дыхания под повышенным давлением на выдохе (порядка 4-10 см Н2О) или ИВЛ.
Показания для перевода ребенка с обструктивным бронхитом на ИВЛ:
· ослабление дыхательного шума на вдохе,
· сохранение цианоза при дыхании 40% кислородом,
· снижение болевой реакции,
· падение РаО2 ниже 60 мм рт.ст.,
· увеличение РаСО2 выше 55 мм рт.ст.
Бронхолитическая терапия. В качестве бронхолитической терапии у детей с обструктивным бронхитом используют β2-агонисты короткого действия, антихолинэргические препараты, теофиллины короткого действия и их сочетание. Предпочтение следует отдать ингаляционным формам введения препаратов. Такие препараты лучше вводить в виде дозированных аэрозолей с помощью спейсера или ингаляций с помощью небулайзера.
При ингаляционном применении β2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) бронходилатирующий эффект наступает через 5-10 минут. О наступлении эффекта от проводимой бронхолитической терапии судят по снижению частоты дыхания на 15-20 в 1 мин, уменьшению втяжений межреберий, снижению интенсивности экспираторных шумов. Действие препарата продолжается 6-8 часов, поэтому вводить его следует 3-4 раза в сутки. При оказании неотложной помощи в случае тяжелой бронхообструкции, трудно поддающейся лечению, допускается проведение 3 ингаляций препарата в течение 1 часа с интервалом в 20 минут. Препараты этой группы высоко селективны, но достаточно часто у детей могут вызывать побочные эффекты (тахикардию, тремор, судороги), при длительном, бесконтрольном применении возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижение чувствительности β2-адренорецепторов к препарату.
Разовая доза сальбутамола (вентолина) вводимого через спейсер составляет 100-200 мкг (1-2 дозы), при ингаляции с помощью небулайзера разовая доза составляет 2,5 мг (небулы по 2,5 мг 0,1% раствора).
Фенотерол (беротек) через спейсер вводят в разовой дозе 100-200 мкг (1-2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза на ингаляцию составляет 0,3 мл 0,1% раствора для ингаляций.
Антихолинэргические препараты блокируют мускариновые М3-рецепторы для ацетилхолина, тем самым оказывают бронхолитическое действие и предупреждают развитие бронхоспазма, уменьшают секрецию желез слизистой оболочки носа и бронхов. Побочные эффекты (сухость во рту, аллергические реакции) выражены незначительно.
При ингаляционном применении ипратропиума бромида (атровента) действие препарата начинается через 15-20 минут, продолжается в течение 5-6 часов. Разовая доза при ингаляции через спейсер составляет 40 мкг (2 дозы), через небулайзер детям до 6 лет – 0,4-1,0 мл 0,025% раствора для ингаляций (в каплях эта доза соответствует 8-20 каплям = 0,1-0,25 мг). Применяется препарат 3-4 раза в сутки.
Наиболее часто в комплексной терапии бронхообструктивного синдрома у детей применяют комбинированный препарат беродуал, содержащий в своем составе фенотерол и ипратропиума бромид. Применяют препарат 3-4 раза в сутки, ингалируют с помощью небулайзера. Разовая доза детям до 6 лет составляе 1 капля/кг массы тела.
Лишь при отсутствии эффекта от введения β2-агонистов и М-холинолитиков применяют эуффиллин. При тяжелой обструкции его лучше вводить внутривенно капельно в суточной дозе 16-18 мг/кг, разделенной на 4 введения. При приеме через рот эуфиллин назначают в микстуре из расчета 5-10 мг/кг/сут., деля на 4 приема.
Учитывая, что основным звеном патогенеза нарушения бронхиальной проходимости при обструктивном бронхите является воспаление слизистой оболочки бронхов обосновано применение противовоспалительной терапии. С этой целью применяют эреспал, а в тяжелых случаях – глюкокортистероидные гормоны. Обычно применяли внутримышечное или внутривенное введение системных кортикостероидов (в/м или в/в дексаметазон в дозе 0,5-0,7 мг/кг – из расчета 1-1,4 мг/кг/сут или преднизолон 3-5 мг/кг – из расчета 10-12 мг/кг/сут). В последнее время стали применять топические кортикостероиды (ИКС). У детей с 6 месячного возраста и старше наилучшим является ингаляционное введение будесонида (Пульмикорта) через небулайзер в суточной дозе 0,25-1 мг/сутки (объем ингалируемого раствора доводят до 2-4 мл, добавляя физиологический раствор). Препарат можно ингалировать 1 раз в сутки. Детям первых лет жизни на высоте приступа препарат лучше давать 2 раза в сутки через 12 часов по 0,25 мг, а через 2-3 дня терапии перейти на однократное введение в сутки дозе 0,25 мг. Целесообразно назначать ИКС через 15-20 мин после ингаляции бронхолитика. Обычно при бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией необходимость в терапии ИКС составляет 5-7 дней.
Антигистаминные препараты при бронхитах используют лишь в случаях появления или усиления аллергических проявлений. Они могут усилить сгущение слизи, затрудняя откашливание мокроты.
При рецидивирующих бронхитах в качестве базисного лечения показан кетотифен (0,05 мг/кг/сут в течение 3-6 месяцев), занятия ЛФК.
Поскольку обострения рецидивирующего бронхита происходят на фоне ОРВИ, вполне оправдано применение иммунокорригирующих средств.
В настоящее время выделяют 3 группы бактериальных иммуннокорректоров:
· рибосомальный иммунномодулятор, в состав которого входят рибосомы основных возбудителей органов дыхания и мембранные протеогликаны (Рибомунил),
· бактериальные лизаты (Бронхомунал, ИРС-19),
· мембранные фракции и их синтетические аналоги основных бактерий, вызывающих респираторные инфекции (Ликопид, Биостим)
Дозы и способ применения
Рибомунил
Вакцинирующее действие и стимуляция неспецифической резистентности организма
Независимо от возраста: 3 таблетки (по 0,25 мг) или гранулят из 1 пакетика после разведения в 1 стакане воды (0,75 мг вещества в пакете) утром натощак или по 1 таблетке 3 раза в день – 4 дня в неделю в течение 3 недель в первый месяц лечения, в последующие 5 месяцев – первые 4 дня каждого месяца 2-5 месяцев.
Бронхомунал
Вакцинирующее действие
Детям от 6 месяцев до 12 лет – по 1 капсуле (3,5 мг) натощак в течение 10 дней с перерывом 20 дней, курс 3 месяца.
ИРС-19
Вакцинирующее действие
Интраназально взрослым и детям с 3-месячного возраста для профилактики – по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в сутки в течение 2 недель; в острой стадии заболевания – по 1 дозе в каждый носовой ход 2-5 раз в сутки до исчезновения симптомов инфекции.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика соответствует профилактическим мероприятиям при ОРВИ: санитарно-оздоровительные меры, специфическая и неспецифическая профилактика. Наиболее эффективными профилактическими мерами являются: разобщение здоровых и больных детей, мытье рук, закаливание. С профилактической целью можно применять бактериальные лизаты (ИРС 19, Имудон, бронхомунал, рибомунил), Анаферон детский и др.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Благоприятный прогноз позволяет не предпринимать каких-либо специальных мер после первого эпизода бронхита. Следует обратить внимание родителей на качество воздуха в помещение (пассивное курение!), на закаливание. Ребенок с рецидивирующим бронхитом должен находиться на диспансерном учете. Снимают с учета его, если рецидива нет в течение 2 лет. Родителей ребенка, страдающего обструктивным рецидивирующим бронхитом, следует обучить методике лечения обструкции с тем, чтобы они сами в случае необходимости могли оказать ему первую помощь.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
Самостоятельная работа во внеучебное время (подготовка к практическому занятию):
а) Аннотированный перечень вопросов по теме занятия:
«Бронхиты у детей».
Определение понятия «бронхит»;
Этиология;
Патогенез;
Классификация;
Клиническая картина;
Диагностика;
Дифференциальная диагностика;
Осложнения;
Принципы лечения;
Профилактика;
Прогноз;
Диспансерное наблюдение.
б) Письменное задание:
Представить в виде схем и таблиц: классификации; план обследования больного;
Написать обоснование клинического диагноза курируемого больного;
Выписать рецепты лекарственных препаратов:
Амоксициллин; Интерферон-альфа, Эреспал, Парацетамол, Ибупрофен, Бромгексин, Амбраксол, АЦЦ, Карбоцистеин, Сальбутамол, Фенотерол, атровент, Дексаметазон, Будесонид, Преднизолон, Рибоммунил, ИРС-19, бронхомунал, Ликопид
в) Темы микрорефератов для выступления на занятиях:
Принципы лечения бронхита у детей,
Современные противовирусные препараты в детской практике,
Противокашлевые препараты в лечении бронхитов.
г) План самостоятельной работы на занятии:
Перечень практических умений, которые студент должен овладеть на практическом занятии:
1. Микрокурация больных с их обследованием:
a) сбор анамнеза;
b) обследование больного
c) проведение антропометрических измерений, оценка физического, нервно - психического.
2. Оценка лабораторных данных по историии болезни (клинический анализ крови, биохимический анализ крови: общий белок и фракции, билирубин. АлАТ, АсАТ, СРБ; спирограмма; пикфлуометрия; общий анализ мочи; определения газов крови (pCO2 КОС), чтение рентгенограмм.
3. Оценка параклинических методов обследования по истории болезни, ф. 112
4. Проведение антропометрических измерений с оценкой физического и нервно-психического развития.
5. Оценка выявленных при обследовании пациента патологических изменений и формулирование предварительного диагноза
6. Обоснование патогенетической и посиндромной терапии приразличных формах пневмонии
7. Оформление рецепта для детей различных возрастных групп.
8. Решение задач по неотложной помощи (гипертермический синдром, обструктивный синдром)
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов
1. ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ С
1) бронхиолитом
2) инородным телом
3) астматическим бронхитом
4) бронхиальной астмой
5) пневмонией
2. БРОНХИОЛИТ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ У ДЕТЕЙ
1) первых месяцев жизни
2) первого полугодия
3) 2-летнего возраста
4) дошкольного возраста
5) младшего школьного возраста
3. ПРИ ОСТРОМ (ПРОСТОМ) БРОНХИТЕ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ
1) выраженная дыхательная недостаточность
2) кашель сначала сухой, затем более мягкий, влажный
3) общая выраженная интоксикация
4) вариабельность аускультативных данных в легких
5) перкуторно – легочный звук, часто с коробочным оттенком
4. ДЛЯ ОСТРОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА ХАРАКТЕРНЫ
1) инспираторная одышка
2) экспираторная одышка
3) эмфизематозное вздутие грудной клетки
4) влажные мелкопузырчатые хрипы
5) свистящие распространенные хрипы
6) горизонтально расположение ребер на рентгенограмме
7) увеличение размеров сердечной тени на рентгенограмме
5. ДЛЯ ОСТРОГО БРОНХИОЛИТА ХАРАКТЕРНЫ
1) кашель, диффузная крепитация в легких
2) дыхательная недостаточность
3) интоксикация, притупление легочного звука
4) лихорадка, коробочный звук над легкими
5) диффузные разнокалиберные влажные хрипы в легких
6. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА ПРИМЕНЯЮТСЯ
1) бронхоспазмолитики
2) глюкокортикоиды
3) муколитики
4) десенсибилизирующие средства
5) отхаркивающие средства
7. РЕЦИДИВИРУЩИМ БРОНХИТОМ НАЗЫВАЮТ БРОНХИТ, ПОВТОРЯЮЩИЙСЯ
1) 3 и более раз в году
2) 3 и более раз в году в течение 2 лет
3) 3 и более раз в году в течение 2 лет, рецидивы продолжаются более 2 нед.
8. ХАРАКТЕР КАШЛЯ ПРИ ПРОСТОМ БРОНХИТЕ
1) сухой с пароксизмами
2) сухой, грубый, лающий
3) грубый (как в бочку)
4) сухой
5) влажный
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача №1
Ребенок 4х месяцев. Девочка от I нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3350 г, длина 51 см. период новорожденности протекал без особенностей. С 1,5 мес. – на искусственном вскармливании. В 2,5 мес перенес ОРВИ. Настоящее заболевание началось остро с подъема температуры до 38 С. На следующий день состояние резко ухудшилось: появились пароксизмальный кашель, одышка с затрудненным свистящим дыханием. При осмотре: состояние тяжелое. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз. ЧД 58-60 в мин. Перкуторно: над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе и в начале выдоха. Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС 139 в мин. Т 38,6 С. Живот вздут, при пальпации болезненный. Печень +1 см из-под края реберной уги. Стул без особенностей. КАК: Hb 118, Эр 4,3; Л 6,2; п/я 1%, с 30%, э 1%, л 58%, м 8%. СОЭ 15 мм/ч. Рентгенография отмечается повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы.
Задание:
1. Клинический диагноз
2. Дифференциальная диагностика
3. Составьте программу лечения.
Задача №2
Ребенок М., 9 месяцев, поступил в отделение с направляющим диагнозом: ОРВИ.
Данные анамнеза: от 1-й беременности, родился доношенным. Период новорожденности протекал без особенностей. На естественном вскармливании до 4 мес. Темпы физического и психомоторного развития нормальные. С переходом на искусственное вскармливание – незначительные проявления экссудативного диатеза (гнейс волосистой части головы).
За неделю до заболевания ребенка у его матери отмечалось двухдневное повышение температуры тела до 38ºС с насморком и кашлем в течение пяти дней.
Ребенок заболел остро, температура поднялась до 37,5ºС, появился кашель и «тяжелое», свистящее дыхание. Госпитализирован на второй день болезни участковым педиатром.
Данные объективного осмотра: при поступлении: состояние тяжелое. Температура 37,9С. Экспираторная одышка, частый кашель. Снижена активность, сосет вяло, с перерывами. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, выслушиваются сухие, свистящие и влажные разнокалиберные хрипы над всеми отделами грудной клетки. Число дыханий 53 в минуту. Тоны сердца учащены, слегка приглушены. Частота сердечных сокращений 154 в минуту. По остальным органам без отклонений.
Анализ крови общий: Нв – 108 г/л, эр.- 4,0х1012/л, л- 8,6 х109/л, п/я-1%, сегм/я.- 35%, л- 62%, м-2%, СОЭ - 14 мм/час.
Рентгенограмма грудной клетки: Усиление сосудистого рисунка легких.
Задание:
1. Клинический диагноз
2. Показана ли антибиотикотерапия этому больному?
3. Составьте план обследования и программу лечения
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
| 1 | 1,2,5 | 3 | 2,4 | 5 | 1,2 | 7 | 1 |
| 2 | 2 | 4 | 2,3,6 | 6 | 1,3,5 | 8 | 3,4,5 |
Дата: 2019-02-02, просмотров: 195.