ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра факультетской педиатрии

Пульмонология детского возраста

II часть

Учебное пособие

для студентов педиатрического факультета

Оренбург

2013

УДК 616.24-002

ББК (Р) 54.12

Л.М. Гордиенко, А.А. Вялкова, А.И. Мещерякова

Под общей редакцией д.м.н., профессора, зав. кафедрой факультетской педиатрии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России, Заслуженного врача РФ, Заслуженного деятеля науки РФ А.А. Вялковой

Бронхиты у детей. Учебное пособие для студентов педиатрического факультета – Оренбург, 2013, - 44 с.

В пособии представлена характеристика бронхитов (определение, этиология, классификация, факторы риска, клинические проявления), методы профилактики и лечения.

Пособие содержит вопросы для подготовки к занятиям, перечень литературы и задания для тестового контроля знаний по данной теме.

Учебное пособие по факультетской педиатрии предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия».

Рецензенты:

Л.А. Литяева - д.м.н., профессор кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России, Заслуженный врач РФ.

Н.В. Болотова – д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Минздрава России

Учебное пособие рассмотрено и рекомендовано к печати РИС ОрГМА

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЦЦ - ацетилцистеин

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

ЛФК – лечебная физкультура

ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции

РБ – рецидивирующий бронхит

РОБ – рецидивирующий обструктивный бронхит

РС- вирус – респираторно-сенцитиальная инфекция

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ЦМВ – цитомегаловируная инфекция

ЧДД – частота дыхательных движений

СОДЕРЖАНИЕ

Введение……………………………………………………………………5

Определение и классификация……………………………………………6

Этиология бронхитов………………………………………………………7

Патогенез…………………………………………………………………..10

Характеристика клинических форм бронхита………………………….13

Клиническая картина……………………………………………………..15

Дифференциальный диагноз……………………………………………..19

Лечение острого бронхита……………………………………………….24

Лечение обструктивного бронхита………………………………………32

Профилактика……………………………………………………………..36

Диспансерное наблюдение ………………………………………………36

Вопросы для самоподготовки……………………………………………36

Тестовые задания………………………………………………………….38

Ситуационные задачи…………………………………………………….40

Эталоны ответов на тестовые задания…………………………………..42

Эталоны ответов на ситуационные задачи……………………………...42

Рекомендуемая литература……………………………………………….44

ВВЕДЕНИЕ

Бронхит – воспалительный процесс в бронхах любого калибра; бронхиолит – в мелких бронхах; трахеит – в трахее. Различают бронхиты острый, бронхиолит (в том числе, облитерирующий), рецидивирующий (РБ), рецидивирующий обструктивный (РОБ) и хронический бронхиты (В.К. Таточенко, 2012).

Острый бронхит является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей. Заболеваемость бронхитом колеблется в зависимости от эпидемической ситуации по ОРВИ в пределах 75-259 на 1000 детей в год, она выше среди детей в возрасте до 3 лет. Особенности дыхательных путей у детей раннего возраста предрасполагают к наиболее частой встречаемости у них обструктивных и рецидивирующих форм бронхитов. У части детей может происходить трансформация рецидивирующего бронхита в бронхиальную астму. Поэтому своевременная профилактика, а в случае заболевания – диагностика и лечение бронхита способствуют предупреждению угрожающих жизни состояний или хронической патологии.

Цель учебного пособия – сформировать представление о механизмах развития заболевания и обучить алгоритму диагностического поиска причин заболевания.

Целью изучения данного направления является формирование профессиональных компетенций заявленных в ФГОС третьего поколения для специальности «Педиатрия»:

ПК- 1	способность и готовность реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками
ПК-5	способность и готовность проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований детей
ПК- 12	способность и готовность проводить с прикрепленным детским населением и подростками профилактические мероприятия по предупреждению возникновения наиболее часто встречающихся заболеваний, осуществлять общеоздоровительные мероприятия по воспитанию здорового образа жизни с учетом факторов риска
ПК-17	способность и готовность выявлять у больных детей и подростков основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Бронхит - воспалительное заболевание бронхов различной этиологии (инфекционной, аллергической, физико-химической и т. д.). Критерии диагностики: кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы; рентгенологически – отсутствие инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани (может наблюдаться двусторонние усиление легочного рисунка и корней легких).

Классификация бронхитов:

В настоящее время принято выделять в зависимости от течения три формы бронхита: острый, рецидивирующий и хронический; в зависимости от клинических проявлений – простой, обструктивный бронхиты и бронхиолит:

По течению:

1.Острое

2.Рецидивирующее

3.Хроническое

Клинические формы:

1.Остый простой бронхит

2.Обструктивный бронхит

3.Бронхиолит

МКБ-10 – в рубрики бронхитов (J40-J43) внесены рецидивирующий бронхит и рецидивирующий обструктивный бронхит (J40.0).

ЭТИОЛОГИЯ БРОНХИТОВ

Причинами острого и рецидивирующего бронхитов в подавляющем большинстве случаев являются инфекционные агенты. Чаще это – вирусы, вирусно-бактериальные ассоциации, реже – бактерии, внутриклеточные паразиты, грибы:

Вирусы:

· РС-вирус,

· 1 и 3-й типы парагриппа,

· аденовирусы,

· риновирусы,

· вирусы гриппа,

· энтеровирусы,

· вирус герпеса,

· цитомегаловирус,

· вирус кори и др.

Бактерии:

· стрептококки (в основном пневмококк),

· стафилококки (золотистый, эпидермальный, сапрофитикус и другие),

· гемофильная палочка,

· моракселла катарралис,

· кишечная палочка,

· энтерококк,

· клебсиелла пневмонии,

· синегнойная палочка.

Внутриклеточные паразиты:

· хламидии,

· микоплазмы,

· легионеллы.

Грибы:

· род Candida,

· род Aspergillius

У новорожденных и детей первых месяцев жизни ведущее значение в этиологии бронхитов имеют ЦМВ, вирус герпеса, энтеровирусы.

У детей в возрасте от 6 месяцев до 1 года лидирующая роль принадлежит рино-синцитиальному вирусу (РС-вирусу), несколько реже встречается вирус парагриппа 3 типа.

Такие вирусы, как аденовирус, риновирус, вирус гриппа практически с одинаковой частотой вызывают бронхит в любом возрасте.

Чисто вирусная природа болезни чаще наблюдается у детей старшего возраста и подростков.

Вирусно-бактериальная и бактериальная природа бронхитов, имеет место:

· у детей раннего возраста, особенно у грудных и новорожденных,

· у детей с нарушениями очищения бронхов (инородное тело, трахеостома, стенозирующий ларингит после интубации или аспирации, муковисцидоз),

· у детей с хроническими очагами инфекции в носоглотке.

Бактерии, способные становиться причиной острого бронхита, весьма разнообразны. Причем этиологическая структура острых внебольничных и внутрибольничных заболеваний существенно различается.

В этиологии внебольничных бронхитов, т. е. бронхитов, развившихся в обычных условиях жизни ребенка, принимает участие довольно большой спектр возбудителей. Но основная роль принадлежит условно-патогенным пневмотропным микроорганизмам, являющимся частью обычной флоры дыхательных путей.

У детей первого полугодия жизни это, прежде всего E. Coli (кишечная палочка) и другая граммотрицательная кишечная микрофлора, стафилококки, намного реже – маракселла катарралис. Пневмококки и гемофильная палочка в этом возрасте этиологического значения практически не имеют.

У детей старше 6 месяцев основными возбудителем бактериальной инфекции дыхательных путей являются пневмококк, гемофильная палочка.

При внутрибольничном инфицировании из материала дыхательных путей наиболее часто высеваются Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), золотистый стафилококк.

Внутриклеточные микроорганизмы, часто называемые атипичными (обуславливающие атипичное течение заболевания), также могут в ряде случаев вызывать бронхиты. К их числу относятся микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae), хламидии (у новорожденных и детей первых 2-4 месяцев жизни – Chlamidia trachomatis, у более старших детей – Chlamidia pneumoniae) и легионеллы.

Для атипичных заболеваний трахеобронхиального дерева характерно малосимптомное подострое начало, с нормальной или субфебрильной температурой, отсутствием интоксикации. Самым типичным симптомом является сухой непродуктивный навязчивый коклюшеподобный кашель. Заражение Chlamidia trachomatis происходит интранатально от инфицированной матери. Заболевание начинается с упорного конъюнктивита, в последующем (обычно к концу первого месяца жизни) может развиться бронхит или пневмония. Особенностью внутриклеточных возбудителей является их нечувствительность к традиционной антибактериальной терапии, т.к. они не имеют клеточной мембраны, что делает их устойчивыми к пенициллинам и цефалоспоринам, действующим на клеточные стенки бактерий.

Грибы, чаще рода Candida и рода Aspergillius могут вызывать бронхиты у недоношенных, ослабленных детей, детей, длительно находившихся на ИВЛ, длительно получавших антибактериальную терапию или цитостатики.

Значительно менее распространены неинфекционные факторы: химические, физические, аллергические. Последние могут выступать, как самостоятельные причинные факторы либо обуславливать предрасположение к развитию инфекционного воспалительного процесса или отягощать его течение.

Предрасполагающие факторы:

· переохлаждение или перегревание,

· загрязненный воздух,

· пассивное курение,

· снижение иммунитета,

· очаги хронической инфекции,

· неблагоприятные бытовые условия,

· фоновая патология и др.

ПАТОГЕНЕЗ

Через верхние дыхательные пути в организм человека проникает большое количество патогенных микроорганизмов. Но респираторный тракт имеет мукоцилиарную и иммунную системы защиты.

Мукоцилиарная защита осуществляется благодаря движению ресничек респираторного эпителия, которое обеспечивает удаление секрета вместе с микроорганизмами, проникающими в дыхательные пути. В состав секрета входят вещества, препятствующие адгезии бактерий и вирусов.

Иммунными факторами защиты являются фагоцитирующие нейтрофилы, секреторный IgА, ряд субстанций бронхиального секрета (лизоцим, интерфероны, фибронектин, трансферрин и др.), нарушающие структуру или жизнедеятельность возбудителей.

При несостоятельности защитной системы, микроорганизмы, имеющие тропизм к эпителию дыхательных путей, размножаясь, повреждают его, угнетают барьерные свойства стенки бронхов: нарушают мукоцилиарный клиренс и иммунную систему защиты и создают условия для развития воспалительного процесса. Воспаление в бронхах проявляется гиперпродукцией слизи, слущиванием поверхностных слоев эпителия, повышением вязкости мокроты, отеком слизистых оболочек, спазмом гладкой мускулатуры.

Если воспалительные изменения выражены настолько, что приводят к нарушению проходимости бронхов, говорят о развитии обструктивного бронхита. У детей раннего возраста обструкция бронхов чаще бывает обусловлена отеком, гипер- и дискринией (повышенной выработкой вязкой мокроты). Бронхоспазм имеет меньшее значение из-за недоразвития мышечного слоя бронхов.

Чаще всего обструктивные бронхиты у детей раннего возраста возникают при инфицировании PC-вирусом, вирусом парагриппа 3 типа, аденовирусом. Объясняется это характером поражения слизистой бронхов:

· для РС-вирусной инфекции характерны гиперплазия эпителия мельчайших бронхов и бронхиол, подушкообразное разрастание эпителия с нарушением бронхиальной проводимости;

· для парагриппа – дистрофия и деструкция эпителия с отторжением целых слоев, могущих приводить к закупорке бронхов;

· аденовирусная инфекция сопровождается выраженным экссудативным компонентом, нередко наблюдаются слизистые наложения, разрыхление и отторжение эпителия, имеет место образование в стенке бронха крупноклеточных инфильтратов, что также может приводить к нарушению проходимости бронхов.

При бронхиолите наиболее раннее поражение - десквамация эпителия мелких бронхов и бронхиол, который замещается клетками росткового слоя, не имеющими ресничек. Перибронхиальное пространство инфильтрируется лимфоцитами, выражен отек подслизистой оболочки и адвентиции. Слущенный эпителий, волокна фибрина, слизь образуют плотные пробки внутри бронхов и бронхиол, приводя к частичной или полной обтурации дыхательных путей. Степень обструкции, наличие или отсутствие коллатеральной вентиляции определяют развитие коллапса или наоборот – гипервентиляции участков легкого.

При неосложненном течении бронхиолита регенерация эпителия начинается через 3-4 дня от начала заболевания, к 4-му дню уменьшается гиперсекреция, полное восстановление эпителия с ресничками происходит к 15 дню неосложненного течения заболевания. Подчеркивают, что у части детей с бронхиолитом имеется аллергия к коровьему молоку. У детей с тяжелым течением бронхиолита, вызванного PC-вирусом выявляется высокий титр специфических PC-IgE антител, в 6 раз повышена концентрация лейкотриена С4, резко увеличена концентрация гистамина в секрете. Отсюда нельзя исключить, что к возникновению бронхиолита имеет отношение и атопическое предрасположение.

В связи с тем, что диаметр мелких дыхательных путей на вдохе больше, чем на выдохе, клинически у больного затруднен больше выдох. Так как в большинстве случаев у больных развивается двустороннее и диффузное поражение бронхиол, как правило, появляется дыхательная недостаточность. Гиперкапния возникает не всегда - преимущественно при тахипноэ более 70 в минуту. Гипоксемия приводит к легочной гипертензии и другим расстройствам гемодинамики, что очень типично для детей с бронхиолитом. Вздутие легких, также характерное для острого бронхиолита, объясняют как компенсаторной гипервентиляцией непораженных участков, так и повышением воздушности пораженных участков из-за клапанного механизма. Бронхиолит иногда может привести к ателектазам.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить с пневмонией, для которой характерны:

· стойкая фебрильная температура,

· токсикоз,

· "локальность" физикальных изменений (укорочения перкуторного звука, изменения дыхания, хрипов),

· наличие теней инфильтративно-воспалительного характера в паренхиме легких при рентгенологическом обследовании,

· выраженный лейкоцитоз с нейтрофилезом.

Также дифференциальная диагностика проводится при обструктивном бронхите с бронхиальной астмой (табл. 2). Главный отличительный признак бронхиальной астмы – наличие приступообразного появления бронхообструкции.

Таблица 2

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО БРОНХИТА

Лечение острого бронхита обычно проводится на дому. В лихорадочный период болезни назначаются постельный режим, обильное щелочное питье, компоты, морсы (около 100 мл/кг в сутки), массаж с дренажом грудной клетки, этиологическая терапия, жаропонижающие, отхаркивающие и муколитические средства.

Показания для госпитализации:

затянувшееся течение, наличие серьезной фоновой патологии, выраженность бронхообструктивного синдрома, выраженность дыхательной недостаточности (для бронхиолита), по социальным причинам.

Диета при остром бронхите не отличается от питания здорового ребенка. На период лихорадки требуется увеличение объема жидкости.

Противовирусная терапия из-за отсутствия в широкой практике доступных методов вирусологической экспресс-диагностики и возможности верификации этиологии ОРВИ, ограничивается в основном применением препаратов интерферона, которые характеризуются широким противовирусным спектром.

В первые дни заболевания ОРВИ, в том числе гриппом показан интерферон-альфа. Интерферон-альфа природный для интраназального применения разрешен с периода новорожденности по 0,25 мл (5 капель) 5 раз в сутки в каждый носовой ход. Курс лечения – 3 дня. Интерферон-альфа рекомбинантный в виде ректальных суппозиториев разрешен с периода новорожденности по 1 свече 2 раза в сутки. Курс лечения – 5 дней.

На РС-вирус, наиболее часто встречаемый при обструктивных бронхитах, подавляющее действие оказывает рибавирин. Но он дорог и не лишен побочных действий. Его применяют лишь в США для лечения глубоконедоношенных детей и находящихся на ИВЛ больных.

Антибактериальная терапия при неосложненном течении острого бронхита не показана. Она назначается только в следующих случаях:

· при наличии клинических признаков, указывающих на бактериальную природу воспалительного процесса (гнойный характер мокроты, выраженная интоксикация, длительная гипертермия - более 3 дней, лейкоцитоз более 12 тыс.);

· при наличии неблагоприятного преморбидного фона (гипотрофия, рахит, пороки развития), способного создать реальную угрозу развития пневмонического процесса;

· при подозрении на внутриклеточную природу возбудителя при затяжном течении заболевания и отсутствии эффекта от обычной терапии.

Наиболее принятой практикой является назначение при остром бронхите, клиническая картина которого указывает на инфицирование типичной бактериальной флорой (высокая температура, интоксикация, кашель, выраженные физикальные изменения в легких) в качестве препарата выбора амоксициллина или, лучше, амоксициллина.

Альтернативными препаратами (при неэффективности в течение 48 ч терапии, непереносимости) могут стать оральные цефалоспорины 2 поколения, макролиды.

Аминопенициллины (амоксициллин, амоксициллин клавуланат), цефалоспорины (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил) оказывают бактерицидное действие на стрептококки, включая пневмококк, некоторые виды стафилококков и некоторые виды грамотрицательных бактерий, включая гемофильную палочку и моракселлу катарралис, кишечную палочку, т.е. перекрывают весь спектр возможных типичных бактериальных возбудителей инфекции дыхательных путей. Но они не оказывают воздействия на внутриклеточных возбудителей. Кроме того, они существенно влияют на биоценоз кишечника и нередко вызывают аллергические реакции. Поэтому при кишечных расстройствах, аллергических реакциях или подозрении на атипичную инфекцию (о которой свидетельствует упорное течение бронхита, сопровождающегося навязчивым непродуктивным коклюшеподобным кашлем) препаратами выбора становятся макролиды (азитромицин, эритромицин).

Альтернативные препараты:

1.оральные цефалоспорины 1 и 2 поколения, макролиды

2.эритромицин

3.Амоксициллин + клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин)

Амоксициллин:

Доза: до 3-х лет – 40-50 мг/кг/сут. Кратность приема – 3 раза в сутки.

Курс 5-14 дней.

Цефуроксим аксетил:

Доза:

· до 2-х лет – 250 мг/сут,

· старше 2-х лет – 500 мг/сут.

Кратность приема – 2 раза в сутки

Курс – 7 дней.

Цефаклор:

Доза: 20-40 мг/кг/сут.

Кратность приема – 2 раза в сутки.

Курс – 5-7 дней.

Эритромицин:

Доза: 30-50 мг/кг/сут.

Кратность приема – 4 раза в сутки

Курс – 5-7 дней.

Возможно назначение местной антибактериальной терапии, например, Фузафунгин (Биопарокса), который оказывает и дополнительное противовоспалительное действие (детям старше 2,5 лет по 4 ингаляции через рот или в каждый носовой ход 4-6 раз в день в течение 7 дней).

Препараты, подавляющие воспаление в слизистой бронхов, такие как фенспирид (Эреспал) могут способствовать при бронхите уменьшению воспаления, бронхоспазма, кашля. Препарат подавляет синтез медиаторов воспаления в слизистой дыхательных путей, улучшает мукоцилиарный клиренс, уменьшает спазм мышц бронхов, блокирует Н1-гистаминовые рецепторы. Эреспал назначается детям раннего возраста в виде сиропа (в 1 мл сиропа содержится 2 мг лекарственного вещества) в дозе 4 мг/кг/сут. Кратность приема – 3 раза в сутки, сразу после или во время еды. При остром бронхите курс лечения составляет 5-7 дней.

Жаропонижающие препараты. Лихорадка при ОРЗ – защитная реакция организма: многие бактерии и вирусы гибнут при повышенной температуре. На ее фоне увеличивается выработка факторов иммунной защиты: γ-интерферона, фактора некроза опухолей (TNF-α), ИЛ-2. При большинстве респираторных инфекций повышение температуры тела до 38,5˚С не таит в себе какой-либо угрозы для ребенка старше 1 года.

Поэтому жаропонижающие средства при ОРЗ, в том числе при бронхитах, рекомендуется давать детям по следующим правилам:

· ранее здоровым детям старше 3 месяцев – при температуре тела выше 39,0˚С,

· детям с фебрильными судорогами в анамнезе – при температуре тела выше 38,0-38,5˚С,

· детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких – при температуре тела выше 38,5˚С,

· детям первых 3 месяцев жизни – при температуре тела выше 38,0˚С.

В качестве жаропонижающих у детей применяют парацетамол (в разовой дозе 10-15 мг/кг, суточная доза не должна превышать 60 мг/кг) или ибупрофен (в дозе 5-10 мг/кг на прием). При необходимости быстро снизить температуру вводят в/м 2,5% раствор пипольфена в разовой дозе 0,01 мл/кг (из расчета 0,25 мг/кг), можно в сочетании с 0,25% раствором дроперидола в разовой дозе 0,04 мл/кг (из расчета 0,1 мг/кг).

Нужно помнить, что:

· часто бывает достаточно для снижения температуры тела физических методов охлаждения: раскрыть ребенка и обтереть водой температурой 30-32°С;

· при температуре тела выше 38,0˚С сохраняющейся в течение 3 дней, вероятно бактериальное заболевание (исключать пневмонию!),

· одновременное назначение антибиотика и жаропонижающего затрудняет оценку эффективности антибиотика.

Лекарственные препараты, улучшающие откашливание мокроты. Существенное место в терапии больных бронхитом занимает муколитическая и отхаркивающая терапия, целью которой является разжижение и удаление из бронхов мокроты, нарушающей проходимость бронхов и являющейся благоприятной средой для жизнедеятельности бактерий.

Больным бронхитом с целью разжижения патологического секрета показано назначение достаточного количества жидкости, особенно теплого питья. Воду относят к мукогидрантам, внедряясь в структуру секрета, она способствует его разжижению и облегчает отхаркивание.

Ингаляции изотонического раствора хлорида натрия, 2% натрия бикарбоната также оказывают муколитическое действие, способствует отхождению мокроты и снижению потерь жидкости. Ингаляции можно применять 1-3 раза в день продолжительностью до 10 минут.

Лекарственные препараты, улучшающие откашливание мокроты, можно разделить на несколько групп:

Отхаркивающие лекарственные средства применяют при малопродуктивном кашле, когда мокрота не отличается особой вязкостью. Среди них выделяют рефлекторно действующие препараты и препараты резорбтивного действия.

Рефлекторно действующие препараты при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, рефлекторно усиливает секрецию слюнных желез и слизистых желез бронхов. К этой группе относятся препараты термопсиса, алтей, солодка, терпингидрат, эфирные масла и др.

К препаратам резорбтивного действия относят: аммония хлорид, натрия гидрокарбонат и другие солевые препараты, которые, всасываясь в желудочно-кишечном тракте, выделяются слизистой бронхов и, увеличивая бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание.

Муколитические лекарственные средства применяются при кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол (лазолван, халиксол), дорназа альфа (пульмозим) ацетилцистеин, карбоцистеин (флюдитек)) воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный и пр.), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей.

В то же время механизм действия отдельных представителей этой группы различен, поэтому муколитики обладают разной эффективностью.

Ацетилцистеин является активным муколитическим препаратом. Механизм его действия основан на разрыве дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что способствует уменьшению вязкости слизи. Помимо этого препарат повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободнорадикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции. Но следует с осторожностью назначать препарат пациентам с бронхообструктивным синдромом, т.к. в 30% случаев отмечается усиление бронхоспазма. Показания к применению ацетилцистеина острые, рецидивирующие и хронические заболевания респираторного тракта, сопровождающиеся образованием вязкой мокроты. Ацетилцистеин назначают 2-3 раза в сутки, детям до 5 лет 100 мг на прием, старше 5 лет по 200 мг (препарат АЦЦ – гранулят для приготовления горячего напитка, выпускается в пакетиках по 100 и 200 мг). Длительность курса зависит от характера и течения заболевания и составляет при острых бронхитах и трахеобронхитах от 3 до 14 дней, при хронических заболеваниях 2-3 недели.

Карбоцистеин не только обладает муколитическим эффектом, но и восстанавливает структуру слизистой трахеобронхиального дерева, нормальную активность секреторных клеток. Имеются данные о повышении уровня секреторного IgA на фоне приема карбоцистеина. Детям 2-5 лет назначается в дозе 62,5-125 мг 4 раза в день. Препарат выпускается для приема внутрь в виде капсул, сиропа (препарат Мукопронт – сироп 0,25 г/5 мл, во флаконах по 90 мл).

Амброксол (Амбробене, Лазолван, Холиксол) относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина, дает более выраженный отхаркивающий эффект. Амброксол увеличивает содержание сурфактанта в легких, тем самым способствует повышению мукоцилиарного транспорта, что в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие), дает выраженный отхаркивающий эффект. Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Доказано, что амброксол обладает противоотечным, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Он имеет широкий выбор лекарственных форм: таблетки, раствор для приема внутрь, сироп, капсулы ретард, раствор для ингаляций и эндобронхиального введения, раствор для инъекций. Доза препарата для детей до 5 лет составляет 7,5 мг 2-3 раза в день. Длительность курса лечения составляет от 1 до 3-4 недель в зависимости от эффекта и характера процесса.

Комбинированные препараты содержат два и более компонентов, некоторые из них включают противокашлевый препарат (стоптуссин, гексапневмин, лорейн), жаропонижающие и/или антибактериальные средства (гексапневмин, лорейн). Эти препараты надо назначать только по строгим показаниям, нередко они противопоказаны детям раннего возраста.

Рекомендуется сочетать муколитическую терапию с методиками, способствующими эвакуации мокроты. Эффективно помогают удалению мокроты постуральный дренаж и массаж грудной клетки с похлопыванием по ней ладонью, сложенной "лодочкой", у маленьких детей - пальцами, массаж межреберий, а также сжимание грудной клетки на выдохе.

Противокашлевые препараты – лекарственные препараты, подавляющие кашлевой рефлекс, у детей применяют крайне редко, лишь при сухом, мучительном, «непродуктивном» кашле, приводящем к нарушению сна и общему истощению пациента. Они противопоказаны при влажном кашле с обильной мокротой, а также в сочетании с муколитиками из-за возможности развития синдрома «заболоченных бронхов». У детей раннего возраста должны использоваться только ненаркотические противокашлевые лекарственные средства: синекод (бутамират) – капли для детей: детям в возрасте от 2 месяцев до 1 года по 10 капель 4 раза в день, от 1 года до 3 лет – по 15 капель 4 раза в день; тусупрекс (окселадина цитрат) – сироп (10 мг/5 мл) по 30 мг/кг; седотуссин (пентоксиверин) – детям в возрасте старше 1 года свечи – 8 мг 1 раз в сутки, в возрасте 2-6 лет свечи 20 мг 1-2 раза в сутки.

Дозы и способ применения

Рибомунил

Вакцинирующее действие и стимуляция неспецифической резистентности организма

Независимо от возраста: 3 таблетки (по 0,25 мг) или гранулят из 1 пакетика после разведения в 1 стакане воды (0,75 мг вещества в пакете) утром натощак или по 1 таблетке 3 раза в день – 4 дня в неделю в течение 3 недель в первый месяц лечения, в последующие 5 месяцев – первые 4 дня каждого месяца 2-5 месяцев.

Бронхомунал

Вакцинирующее действие

Детям от 6 месяцев до 12 лет – по 1 капсуле (3,5 мг) натощак в течение 10 дней с перерывом 20 дней, курс 3 месяца.

ИРС-19

Вакцинирующее действие

Интраназально взрослым и детям с 3-месячного возраста для профилактики – по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в сутки в течение 2 недель; в острой стадии заболевания – по 1 дозе в каждый носовой ход 2-5 раз в сутки до исчезновения симптомов инфекции.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика соответствует профилактическим мероприятиям при ОРВИ: санитарно-оздоровительные меры, специфическая и неспецифическая профилактика. Наиболее эффективными профилактическими мерами являются: разобщение здоровых и больных детей, мытье рук, закаливание. С профилактической целью можно применять бактериальные лизаты (ИРС 19, Имудон, бронхомунал, рибомунил), Анаферон детский и др.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Благоприятный прогноз позволяет не предпринимать каких-либо специальных мер после первого эпизода бронхита. Следует обратить внимание родителей на качество воздуха в помещение (пассивное курение!), на закаливание. Ребенок с рецидивирующим бронхитом должен находиться на диспансерном учете. Снимают с учета его, если рецидива нет в течение 2 лет. Родителей ребенка, страдающего обструктивным рецидивирующим бронхитом, следует обучить методике лечения обструкции с тем, чтобы они сами в случае необходимости могли оказать ему первую помощь.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

Самостоятельная работа во внеучебное время (подготовка к практическому занятию):

а) Аннотированный перечень вопросов по теме занятия:

«Бронхиты у детей».

Определение понятия «бронхит»;

Этиология;

Патогенез;

Классификация;

Клиническая картина;

Диагностика;

Дифференциальная диагностика;

Осложнения;

Принципы лечения;

Профилактика;

Прогноз;

Диспансерное наблюдение.

б) Письменное задание:

Представить в виде схем и таблиц: классификации; план обследования больного;

Написать обоснование клинического диагноза курируемого больного;

Выписать рецепты лекарственных препаратов:

Амоксициллин; Интерферон-альфа, Эреспал, Парацетамол, Ибупрофен, Бромгексин, Амбраксол, АЦЦ, Карбоцистеин, Сальбутамол, Фенотерол, атровент, Дексаметазон, Будесонид, Преднизолон, Рибоммунил, ИРС-19, бронхомунал, Ликопид

в) Темы микрорефератов для выступления на занятиях:

Принципы лечения бронхита у детей,

Современные противовирусные препараты в детской практике,

Противокашлевые препараты в лечении бронхитов.

г) План самостоятельной работы на занятии:

Перечень практических умений, которые студент должен овладеть на практическом занятии:

1. Микрокурация больных с их обследованием:

a) сбор анамнеза;

b) обследование больного

c) проведение антропометрических измерений, оценка физического, нервно - психического.

2. Оценка лабораторных данных по историии болезни (клинический анализ крови, биохимический анализ крови: общий белок и фракции, билирубин. АлАТ, АсАТ, СРБ; спирограмма; пикфлуометрия; общий анализ мочи; определения газов крови (pCO₂ КОС), чтение рентгенограмм.

3. Оценка параклинических методов обследования по истории болезни, ф. 112

4. Проведение антропометрических измерений с оценкой физического и нервно-психического развития.

5. Оценка выявленных при обследовании пациента патологических изменений и формулирование предварительного диагноза

6. Обоснование патогенетической и посиндромной терапии приразличных формах пневмонии

7. Оформление рецепта для детей различных возрастных групп.

8. Решение задач по неотложной помощи (гипертермический синдром, обструктивный синдром)

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1. ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ С

1) бронхиолитом

2) инородным телом

3) астматическим бронхитом

4) бронхиальной астмой

5) пневмонией

2. БРОНХИОЛИТ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ У ДЕТЕЙ

1) первых месяцев жизни

2) первого полугодия

3) 2-летнего возраста

4) дошкольного возраста

5) младшего школьного возраста

3. ПРИ ОСТРОМ (ПРОСТОМ) БРОНХИТЕ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ

1) выраженная дыхательная недостаточность

2) кашель сначала сухой, затем более мягкий, влажный

3) общая выраженная интоксикация

4) вариабельность аускультативных данных в легких

5) перкуторно – легочный звук, часто с коробочным оттенком

4. ДЛЯ ОСТРОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА ХАРАКТЕРНЫ

1) инспираторная одышка

2) экспираторная одышка

3) эмфизематозное вздутие грудной клетки

4) влажные мелкопузырчатые хрипы

5) свистящие распространенные хрипы

6) горизонтально расположение ребер на рентгенограмме

7) увеличение размеров сердечной тени на рентгенограмме

5. ДЛЯ ОСТРОГО БРОНХИОЛИТА ХАРАКТЕРНЫ

1) кашель, диффузная крепитация в легких

2) дыхательная недостаточность

3) интоксикация, притупление легочного звука

4) лихорадка, коробочный звук над легкими

5) диффузные разнокалиберные влажные хрипы в легких

6. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА ПРИМЕНЯЮТСЯ

1) бронхоспазмолитики

2) глюкокортикоиды

3) муколитики

4) десенсибилизирующие средства

5) отхаркивающие средства

7. РЕЦИДИВИРУЩИМ БРОНХИТОМ НАЗЫВАЮТ БРОНХИТ, ПОВТОРЯЮЩИЙСЯ

1) 3 и более раз в году

2) 3 и более раз в году в течение 2 лет

3) 3 и более раз в году в течение 2 лет, рецидивы продолжаются более 2 нед.

8. ХАРАКТЕР КАШЛЯ ПРИ ПРОСТОМ БРОНХИТЕ

1) сухой с пароксизмами

2) сухой, грубый, лающий

3) грубый (как в бочку)

4) сухой

5) влажный

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1

Ребенок 4х месяцев. Девочка от I нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3350 г, длина 51 см. период новорожденности протекал без особенностей. С 1,5 мес. – на искусственном вскармливании. В 2,5 мес перенес ОРВИ. Настоящее заболевание началось остро с подъема температуры до 38 С. На следующий день состояние резко ухудшилось: появились пароксизмальный кашель, одышка с затрудненным свистящим дыханием. При осмотре: состояние тяжелое. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз. ЧД 58-60 в мин. Перкуторно: над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе и в начале выдоха. Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС 139 в мин. Т 38,6 С. Живот вздут, при пальпации болезненный. Печень +1 см из-под края реберной уги. Стул без особенностей. КАК: Hb 118, Эр 4,3; Л 6,2; п/я 1%, с 30%, э 1%, л 58%, м 8%. СОЭ 15 мм/ч. Рентгенография отмечается повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы.

Задание:

1. Клинический диагноз

2. Дифференциальная диагностика

3. Составьте программу лечения.

Задача №2

Ребенок М., 9 месяцев, поступил в отделение с направляющим диагнозом: ОРВИ.

Данные анамнеза: от 1-й беременности, родился доношенным. Период новорожденности протекал без особенностей. На естественном вскармливании до 4 мес. Темпы физического и психомоторного развития нормальные. С переходом на искусственное вскармливание – незначительные проявления экссудативного диатеза (гнейс волосистой части головы).

За неделю до заболевания ребенка у его матери отмечалось двухдневное повышение температуры тела до 38ºС с насморком и кашлем в течение пяти дней.

Ребенок заболел остро, температура поднялась до 37,5ºС, появился кашель и «тяжелое», свистящее дыхание. Госпитализирован на второй день болезни участковым педиатром.

Данные объективного осмотра: при поступлении: состояние тяжелое. Температура 37,9С. Экспираторная одышка, частый кашель. Снижена активность, сосет вяло, с перерывами. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, выслушиваются сухие, свистящие и влажные разнокалиберные хрипы над всеми отделами грудной клетки. Число дыханий 53 в минуту. Тоны сердца учащены, слегка приглушены. Частота сердечных сокращений 154 в минуту. По остальным органам без отклонений.

Анализ крови общий: Нв – 108 г/л, эр.- 4,0х1012/л, л- 8,6 х109/л, п/я-1%, сегм/я.- 35%, л- 62%, м-2%, СОЭ - 14 мм/час.

Рентгенограмма грудной клетки: Усиление сосудистого рисунка легких.

Задание:

1. Клинический диагноз

2. Показана ли антибиотикотерапия этому больному?

3. Составьте план обследования и программу лечения

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1	1,2,5	3	2,4	5	1,2	7	1
2	2	4	2,3,6	6	1,3,5	8	3,4,5

Задача №1

1. Острый бронхиолит, ДН I-II ст.

2. Пневмония, обструктивный бронхит, бронхообструктивный синдром при аспирации, бронхиальная астма.

3. Обязательная госпитализация в стационар.

Неотложная помощь – оксигенотерапия.

Борьба с гипертермическим синдромом при температуре выше 38,5ºС.

Борьба с дыхательной недостаточностью.

(беродуал или атровент 0,25-0,5 мл через небулайзер. При неэффективности пульмикорт 250-500 мкг через небулайзер, либо преднизолон 3-5 мг/кг в/м.).

Противовирусная терапия.

Задача №2

1. Обструктивный бронхит. ДН II ст.

2. Не показана.

3. Обязательная госпитализация в стационар.

Неотложная помощь – оксигенотерапия.

Борьба с гипертермическим синдромом при температуре выше 38,5ºС.

Борьба с дыхательной недостаточностью.

Противовирусная терапия (анаферон, виферон. арбидол, гриппферон).

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей: практическое руководство // -М.: Педиатръ. 2012. 480 с.

2. Детские болезни. / Н.П. Шабалов, СПб: Издательство «Питер», 2008.

Дополнительная:

1. Союз педиатров России, Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». М., 2011 г.

2. Бронхообструктивный синдром у детей. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения (пособие для врачей). /О.В. Зайцева, М., 2007. – 48 с.

3. Зайцева О.В. Кашель у детей: рациональный выбор терапии. М., 2007.

4. Заплатников А.Л. Принципы рациональной терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей раннего возраста. // Русский медицинский журнал, Т. 12, № 13, 2009. С. 790-795.

5. Запруднов А.М., Григорьев К.И., Харитонова Л.А. Детские болезни: Учебн.: В 2 т. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2010. Т.1 – 688 с.: ил.

6. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Лечение бронхитов у детей. Методические рекомендации для практикующего врача. М., 2008.

7. Практическая пульмонология детского возраста. Под ред. В.К. Таточенко, М., 2011. – 268 с.

8. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача-педиатра: рациональный выбор и тактика применения. М., 2008 г.