Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для проведения занятия со студентами
III курса
по пропедевтике внутренних болезней
Тема: Симптоматология, диагностика, принципы лечения и профилактики бронхиальной астмы, бронхитов, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и эмфиземы легких, синдрома дыхательной недостаточности.
Время: 3 часа
1 . Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний
Цель занятия
Научиться диагностике острого бронхита и хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, эмфиземы легких, отрой и хронической дыхательной недостаточности на основании расспроса, объективного обследования больных и данных дополнительных методов исследования.
Мотивация для усвоения темы
Острый бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА) и эмфизема легких (ЭЛ) являются весьма распространенной патологией в клинике терапевтических заболеваний. Острый бронхит составляет 1,5% среди всех заболеваний, ХОБЛ, по данным обращаемости, 70-90% среди всех хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ). Распространенность БА очень вариабельна и составляет в различных регионах около 4-5%. Объединяет эти заболевания и наблюдающийся в последние десятилетия значительный рост нетрудоспособности и смертности от этой патологии. Доля ХОБЛ как причина смерти больных за последние 30 лет возросла на 25%.
Требования к исходному уровню знаний
Студент должен знать
1. Определение острого бронхита, ХОБЛ, БА, ЭЛ и понятие о синдроме недостаточности функции внешнего дыхания.
2. Этиологические факторы и механизмы развития острого бронхита, ХБ, БА, ЭЛ.
3. Основные клинические формы острого бронхита, ХОБЛ, БА и ЭЛ.
4. Жалобы больных, данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации при каждом из рассматриваемых заболеваний.
5. Данные дополнительных исследований (рентгенологического метода, спирографии, пневмотахометрии, ЭКГ, лабораторных исследований, бронхоскопии).
Студент должен уметь
1. Провести расспрос больных с патологией органов дыхания.
2. Провести осмотр больных с острым бронхитом, ХОБЛ, БА, ЭЛ.
3. Провести пальпацию грудной клетки, перкуссию и аускультацию легких у больных острыми бронхитами, ХОБЛ, БА и ЭЛ.
4. Определять клинические признаки синдрома недостаточности функции внешнего дыхания
5. Трактовать данные рентгенологического исследования, спирографии, пневмотахометрии, ЭКГ, бронхоскопии, лабораторных исследований у больных острыми бронхитами, ХОБЛ, БА и ЭЛ.
2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин
1. Анатомия и гистология верхних и нижних дыхательных путей.
2. Нормальная физиология системы органов дыхания.
3. Патофизиология воспалительного процесса.
4. Аллергическая реакция I-го типа.
3. Контрольные вопросы по теме занятия
1. Определение бронхиальной астмы. Этиология, патогенез, классификация.
2. Механизм развития и клиника приступа бронхиальной астмы.
3. Принципы лечения и профилактики бронхиальной астмы.
4. Определение острого бронхита.
5. Этиологические факторы и патогенез острого бронхита.
6. Клиника острого бронхита.
7. Лабораторная и инструментальная диагностика острого бронхита. Принципы лечения и профилактики.
8. Определение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), ее этиология, патогенез и классификация.
9. Клиника хронической обструктивной болезни легких.
10.Лабораторная и инструментальная диагностика хронической обструктивной болезни легких. Принципы лечения и профилактики.
11.Понятие о синдроме нарушения бронхиальной проходимости и его клинические проявления.
12.Синдром повышенной воздушности легочной ткани: клиника, диагностика.
13.Определение эмфиземы легких, ее формы, механизм развития.
14.Клиника и диагностика эмфиземы легких.
15.Понятие о дыхательной недостаточности и причины ее развития.
16. Типы и клиническая картина вентиляционных нарушений функции внешнего дыхания. Методы исследования функций внешнего дыхания (спирометрия, пневмотахометрия, спирография, пикфлуометрия).
17. Классификация дыхательной недостаточности по темпам развития и особенности клинической картины отдельных ее форм.
Практическая часть занятия
1. Проведение обследования (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация грудной клетки) больных с острым бронхитом, хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой, эмфиземой легких (см. ход занятия, п. 1, 2, 4, 6, 9,14).
2. Определение клинических признаков синдрома недостаточности функции внешнего дыхания (см. ход занятия, п.15, 17).
3. Трактовка данных рентгенологического исследования, спирографии, пневмотахометрии, ЭКГ, бронхоскопии, лабораторных исследований у больных острыми бронхитами, ХОБЛ, БА и ЭЛ (см. ход занятия, п. 7, 10, 16).
Ход занятия
В ходе занятия отрабатываются практические навыки и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.
Патогенез острого бронхита
В развитии острого бронхита выделяют 2 фазы.
1. Реактивно-гиперемическая или нервно-рефлекторная – под воздействием этиологических факторов происходит снижение эффективности физических факторов защиты (прежде всего способности верхних дыхательных путей фильтровать, согревать, увлажнять вдыхаемый воздух), нарушение мукоцилиарного клиренса бронхов. Развивается гиперемия и отек слизистой оболочки трахеи и бронхов, увеличение продукции слизи, слущивание или повреждение эпителия.
2. Инфекционная фаза - на поврежденной слизистой оболочке фиксируется бактериальная инфекция из носоглотки и внешнего воздуха – Str. pneumoniae, H. influenzae, St. aureus и др., развивается гнойное бактериальное воспаление. В эту фазу в просвете бронхов скапливается слизисто-гнойная мокрота, возникает воспалительная клеточная инфильтрация слизистой оболочки бронхов.
Клиника острого бронхита
Жалобы.
1. Кашель, нередко приступообразный, мучительный, вначале сухой, затем с отхождением вначале слизистой (более вязкой), затем слизисто-гнойной (более жидкой) мокроты, легко отделяемой, мокрота не имеет запаха, иногда содержит прожилки алой крови.
Если поражены крупные бронхи, то кашель рано (на второй-третий день) становится влажным и продуктивным, мокрота отходит легко. Кашель не долго остается мучительным для больного.
Если поражены мелкие бронхи, то кашель может оставаться сухим 4-5 дней, приступообразный. Приступы кашля длительные, сопровождаются цианозом, гиперемией и одутловатостью лица, набуханием шейных вен, инъекцией склер, могут заканчиваться рвотой, во время кашля может возникать одышка.
Кашель может сопровождаться болями в грудной клетке, обусловленными спастическими сокращениями дыхательной мускулатуры.
2. Отделение мокроты начинается на 3-6 день заболевания. Мокрота первоначально тягучая слизистая, а потом она становится слизисто-гнойной или гнойной, более жидкой, количество ее не превышает 50 мл/сут.
3. Повышение температуры тела. В первые дни болезни лихорадка чаще бывает субфебрильной, но при поражении мелких бронхов может повышаться до 38о и более. Длительность лихорадочного периода – 3-5 дней.
4. Экспираторная одышка, иногда удушье возникают при поражении мелких бронхов и являются признаком острого обструктивного бронхита, бронхиолита.
5. Заложенность носа, насморк, боли в горле, осиплость голоса- признаки поражения инфекционным процессом верхних дыхательных путей.
6. Общими проявлениями воспалительного процесса в бронхах являются лихорадка, признаки интоксикации – слабость, потливость, снижение аппетита, головные боли, миалгии и другие.
Осмотр. При дистальном бронхите могут быть выявлены положение ортопноэ, диффузный цианоз, тахипноэ, участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки. Болезненность в межреберьях и над проекцией зона прикрепления диафрагмы (вследствие перенапряжения дыхательных мышц при кашле).
Перкуссия легких. Патологические изменения не выявляются.
При остром обструктивном бронхите могут быть выявлены признаки эмфиземы легких (см. соответствующий раздел).
Аускультация легких. Дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы разного тембра (тембр зависит от уровня поражения: чем дистальнее – тем выше тембр хрипов), влажные мелкопузырчатые хрипы (в отличии от пневмонии незвучные и диффузные). Сухие хрипы, слышимые на выдохе, сопровождающиеся удлинением фазы выдоха являются признаком синдрома бронхиальной обструкции.
Этиология ХОБЛ
Основные этиологические факторы.
1. Экзогенные: курение и вдыхание раздражающих веществ (дым, пыль, пары токсических веществ, газы и т.д.); частые респираторные инфекции (вирусы, микоплазмы и др.).
2. Эндогенные: наследственные дефекты бронхолегочной системы (снижение функции мерцательного эпителия, снижение активности альфа-1-антитрипсина, уменьшение продукции сурфактанта и др.), нарушение дыхания через нос, низкий вес при рождении и др.
Патогенез ХОБЛ
Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов, обусловленный длительным воздействием этиологических факторов. Под влиянием этиологических факторов возникают следующие изменения.
1. Постоянное раздражение слизистой оболочки бронхов поллютантами вызывает усиленную продукцию слизи (гиперкриния) вследствие ваготонии, увеличения количества бокаловидных клеток и гиперплазии бронхиальных желез. Одновременно изменяется состав бронхиального секрета (дискриния). Он становится густым, вязким, в нем снижается концентрация защитных факторов – IgA, лизоцима, интерферона.
2. Под влиянием хронического воздействия поллютантов повреждается мерцательный эпителий, снижается двигательная активность его ресничек. Это вместе с гипер-, дискринией ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса, застою бронхиального секрета, вызывая нарушение бронхиальной проходимости.
3. Повреждения мерцательного эпителия, постоянное токсико-механическое раздражение ведут к воспалению слизистой оболочки бронхов, ее отеку, клеточной инфильтрации, а соответственно, и к утолщению. Это формирует дополнительное сужение просвета бронхов, особенно мелких, бронхиол, усиливая явления бронхиальной обструкции.
4. Хронический воспалительный процесс в бронхах в конечном итоге ведет к фиброзу их стенок – основе необратимой бронхиальной обструкции.
В этих условиях для обеспечения должной вентиляции необходимо увеличить давление в альвеолах, что обеспечивается дополнительным мышечным усилием. Из-за снижения скорости выдоха повышенное давление в альвеолах сохраняется большую часть суток. Альвеолы постепенно увеличиваются в объеме, развивается центролобулярная эмфизема легких. Формированию эмфиземы легких способствует и разрушение эластической стромы альвеол, вызванное действием медиаторов воспаления, активных форм кислорода и протеаз. Увеличение альвеол приводит к сдавлению легочных капилляров и соседних бронхиол (экспираторный коллапс). Это приводит к усилению обструкции за счет экспираторного коллапса бронхиол и редукции капиллярного русла. Необходимый кровоток в редуцированном русле обеспечивается повышением давления в малом круге кровообращения. В этих условиях в сосудах бассейна легочной артерии постепенно происходит утолщение интимы с последующим увеличением числа гладкомышечных клеток и коллагена и необратимым утолщением сосудистой стенки. Развивается легочное сердце.
В патогенезе ХОБЛ определенную роль играет гиперактивность парасимпатических нервных окончаний бронхов, обусловленная длительным воздействием на них этиологических факторов и воспалением слизистой оболочки. Постоянная, высокая парасимпатикотония так же вызывает гипертрофию бронхиальных желез и увеличение продукции слизи. Таким образом, при ХОБ преобладает гиперактивность парасимпатической нервной системы, приводящая к гиперпродукции слизи бронхиальными железами, с одной стороны, а с другой – стабильное повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов с последующей ее гипертрофией.
Таким образом, прогрессирующие морфологические изменения во всех структурах бронхов и легочной ткани и связанные с ними функциональные нарушения приводят к развитию основных клинических симптомов заболевания: кашля, выделения мокроты, дыхательной недостаточности.
ХОБЛ развивается постепенно, медленно, в течение нескольких десятков лет. При этом в развитии болезни существует последовательная этапность: заболевание начинается с гиперсекреции слизи и нарушения функции мерцательного эпителия → развивается и прогрессирует бронхиальная обструкция → формируется эмфизема легких → нарушается газообмен → нарастает дыхательная недостаточность → возникает легочная гипертензия → развивается легочное сердце.
Классификация ХОБЛ
ХОБЛ классифицируется по степени тяжести. В основе классификации используются два критерия: клинический, учитывающий основные клинические симптомы – кашель, мокроту и одышку; функциональный - учитывающий степень необратимости обструкции дыхательных путей. Все приводимые в классификации значения ОФВ1 являются постбронходилятационными, т.е. измеренными после применения бронходилятаторов (бета-2-агонистов или холинолитиков).
Вопросы для самоконтроля знаний.
Задания для тестового контроля.
1. Наиболее частым этиологическим фактором хронической обструктивной болезни легких является:
а) пыль;
б) респираторные вирусы;
в) пневмококки;
г) аллергия;
д) курение.
2. Бронхообструктивный синдром при хроническом бронхите возникает в результате:
а) отека слизистой оболочки бронхов;
б) гиперкринии и дискринии бронхиальных желез;
в) фиброзных изменений стенок бронхов;
г) верны только варианты а и в;
д) верны варианты а, б, в.
3. Для влажных хрипов при остром бронхите не характерно:
а) консонирующие;
б) неконсонирующие;
в) диффузные по локализации;
г) очаговые по локализации.
4. Признаками бронхообструктивного синдрома при хронической обструктивной болезни легких являются:
а) жесткое дыхание;
б) ослабленное везикулярное дыхание;
в) удлинение фазы вдоха;
г) удлинение фазы выдоха;
д) сухие хрипы;
е) влажные хрипы.
Верно: А - 2, 4, 5. Б - 2, 3, 6. В - 1, 3, 6. Г - 3, 5, 6. Д - 2, 3, 6.
22. Признаками разрешения приступа бронхиальной астмы являются:
а) периодический сухой кашель;
б) появление продуктивного кашля;
в) уменьшение одышки;
г) появление зон "немого легкого";
д) коробочный звук над легкими.
23. Спирали Куршмана выявляются в мокроте больных:
а) бронхиальной астмой;
б) крупозной пневмонией;
в) бронхоэктатической болезнью;
г) туберкулезом легких;
д) гангреной легких.
24. Клиническими признаками приступа бронхиальной астмы являются:
а) инспираторная одышка;
б) экспираторная одышка;
в) постоянный кашель с отделением жидкой мокроты;
г) влажные хрипы над легкими;
д) периодический кашель с трудноотделяемой мокротой;
е) сухие хрипы над легкими.
Выявляет:
а) жесткое дыхание;
б) бронхиальное дыхание;
в) сухие свистящие хрипы;
г) крепитацию;
д) шум трения плевры;
е) удлинение фазы выдоха.
28. Для бронхиальной астмы характерно все, кроме:
а) ослабления бронхофонии;
б) уменьшения показателей пробы Тиффно;
в) ослабления голосового дрожания;
г) сухих свистящих хрипов;
д) притупления перкуторного звука над легкими.
Эталоны ответов
1. Д. 9. А. 17. В. 25. А, Б, Г.
2. Д. 10. В. 18. В. 26. Г.
3. А. 11. В. 19. Б. 27. А, В, Е.
4. А, В, Д. 12. А, В, Д. 20. Б. 28. Д.
5. В. 13. А, Б, В, Г, Е. 21. А. 29. А, Г.
6. В, Г, Д, Е. 14. В, Г. 22. Б, В. 30. Д.
7. Б. 15. А, Б, В. 23. А.
8. А, В, Г. 16. А, Д. 24. Б, Д, Е.
Литература.
1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. – Москва: Издательская группа ГЗОТАР – Медиа, 2005. – 113-197.
2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Пропедевтика внутренних болезней. – Москва: «МЕДпресс – информ», 2005. – С.55 – 72, 73 – 74.
3. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного. – М, 2001. – С. 85-120.
4. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник.- М.: Медицина, 2001. С. 129-140, 159-160.
5. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Голочевский В.С. и др. Пропедевтика внутренних болезней. – М.: Медицина, 1989. – С. 127-137, 154-155.
6. Милькаманович В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней. – Минск, 1995. - С. 150-157, 180-184, 195-207.
7. Милькаманович В.К. Атлас клинического исследования. – Минск: «Вышэйшая школа», 2006. – С. 186-192.
8. Болезни органов дыхания: руководство для врачей: в 4-х т. под ред. Н.Р. Палеева. Т. 3. Частная пульмонология // А.И. Борохов, А.П. Зильбер, В.А. Ильченко и др. /. – М.: Медицина, 1990. – С. 5-74, 110-161, 180-193.
9. Лекционный материал.
Заведующий кафедрой, доцент Л.В. Романьков
Ассистент А.М. Решецкая
Дата
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для проведения занятия со студентами
III курса
по пропедевтике внутренних болезней
Тема: Симптоматология, диагностика, принципы лечения и профилактики бронхиальной астмы, бронхитов, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и эмфиземы легких, синдрома дыхательной недостаточности.
Время: 3 часа
1 . Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний
Цель занятия
Научиться диагностике острого бронхита и хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, эмфиземы легких, отрой и хронической дыхательной недостаточности на основании расспроса, объективного обследования больных и данных дополнительных методов исследования.
Мотивация для усвоения темы
Острый бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА) и эмфизема легких (ЭЛ) являются весьма распространенной патологией в клинике терапевтических заболеваний. Острый бронхит составляет 1,5% среди всех заболеваний, ХОБЛ, по данным обращаемости, 70-90% среди всех хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ). Распространенность БА очень вариабельна и составляет в различных регионах около 4-5%. Объединяет эти заболевания и наблюдающийся в последние десятилетия значительный рост нетрудоспособности и смертности от этой патологии. Доля ХОБЛ как причина смерти больных за последние 30 лет возросла на 25%.
Требования к исходному уровню знаний
Студент должен знать
1. Определение острого бронхита, ХОБЛ, БА, ЭЛ и понятие о синдроме недостаточности функции внешнего дыхания.
2. Этиологические факторы и механизмы развития острого бронхита, ХБ, БА, ЭЛ.
3. Основные клинические формы острого бронхита, ХОБЛ, БА и ЭЛ.
4. Жалобы больных, данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации при каждом из рассматриваемых заболеваний.
5. Данные дополнительных исследований (рентгенологического метода, спирографии, пневмотахометрии, ЭКГ, лабораторных исследований, бронхоскопии).
Студент должен уметь
1. Провести расспрос больных с патологией органов дыхания.
2. Провести осмотр больных с острым бронхитом, ХОБЛ, БА, ЭЛ.
3. Провести пальпацию грудной клетки, перкуссию и аускультацию легких у больных острыми бронхитами, ХОБЛ, БА и ЭЛ.
4. Определять клинические признаки синдрома недостаточности функции внешнего дыхания
5. Трактовать данные рентгенологического исследования, спирографии, пневмотахометрии, ЭКГ, бронхоскопии, лабораторных исследований у больных острыми бронхитами, ХОБЛ, БА и ЭЛ.
2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин
1. Анатомия и гистология верхних и нижних дыхательных путей.
2. Нормальная физиология системы органов дыхания.
3. Патофизиология воспалительного процесса.
4. Аллергическая реакция I-го типа.
3. Контрольные вопросы по теме занятия
1. Определение бронхиальной астмы. Этиология, патогенез, классификация.
2. Механизм развития и клиника приступа бронхиальной астмы.
3. Принципы лечения и профилактики бронхиальной астмы.
4. Определение острого бронхита.
5. Этиологические факторы и патогенез острого бронхита.
6. Клиника острого бронхита.
7. Лабораторная и инструментальная диагностика острого бронхита. Принципы лечения и профилактики.
8. Определение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), ее этиология, патогенез и классификация.
9. Клиника хронической обструктивной болезни легких.
10.Лабораторная и инструментальная диагностика хронической обструктивной болезни легких. Принципы лечения и профилактики.
11.Понятие о синдроме нарушения бронхиальной проходимости и его клинические проявления.
12.Синдром повышенной воздушности легочной ткани: клиника, диагностика.
13.Определение эмфиземы легких, ее формы, механизм развития.
14.Клиника и диагностика эмфиземы легких.
15.Понятие о дыхательной недостаточности и причины ее развития.
16. Типы и клиническая картина вентиляционных нарушений функции внешнего дыхания. Методы исследования функций внешнего дыхания (спирометрия, пневмотахометрия, спирография, пикфлуометрия).
17. Классификация дыхательной недостаточности по темпам развития и особенности клинической картины отдельных ее форм.
Практическая часть занятия
1. Проведение обследования (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация грудной клетки) больных с острым бронхитом, хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой, эмфиземой легких (см. ход занятия, п. 1, 2, 4, 6, 9,14).
2. Определение клинических признаков синдрома недостаточности функции внешнего дыхания (см. ход занятия, п.15, 17).
3. Трактовка данных рентгенологического исследования, спирографии, пневмотахометрии, ЭКГ, бронхоскопии, лабораторных исследований у больных острыми бронхитами, ХОБЛ, БА и ЭЛ (см. ход занятия, п. 7, 10, 16).
Ход занятия
В ходе занятия отрабатываются практические навыки и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.
Определение бронхиальной астмы. Этиология, патогенез, классификация
Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание бронхов, в котором участвуют клетки-мишени – тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, сопровождающееся у предрасположенных лиц гиперреактивностью и вариабельной обструкцией бронхов, что проявляется приступами удушья, появлением кашля или затруднения дыхания, особенно ночью и/или ранним утром.
В этиологии бронхиальной астмы выделяют.
1. Предрасполагающие факторы: наследственность, атопия, гиперреактивность бронхов.
2. Причинные факторы (способствуют возникновению бронхиальной астмы у предрасположенных лиц): аллергены (бытовые, эпидермальные, инсектные, пыльцевые, грибковые, пищевые, лекарственные, профессиональные), респираторные инфекции, курение, воздушные поллютанты.
3. Факторы, способствующие обострению бронхиальной астмы (триггеры): аллергены, низкая температура и высокая влажность атмосферного воздуха, загрязнение воздуха поллютантами, физическая нагрузка и гипервентиляция, значительное повышение или снижение атмосферного давления, изменения магнитного поля земли, эмоциональные нагрузки.
Дата: 2019-02-02, просмотров: 215.