При операции удаления зубов следует очень бережно относиться к тканям, не допускать погрешностей в подготовке операционного поля и в тех нике операции.

Удаление зуба состоит из нескольких следующих друг за другом этапов:

1) отделение тканей десны от шейки зуба или корня — синдесмотомия;

2) наложение щипцов;

3) продвижение щипцов;

 4) смыкания щипцов (фиксация);

5) вывихивание зуба (люксация или ротация);

6) выведения зуба из лунки и полости рта (тракция);

 Синдесмотомия :

Обязательным моментом перед наложением щипцов является отслаивание слизистой оболочки от шейки зуба или корня до альвеолярного края, отслойка циркулярной связки зуба. Освобождение десневого края от шейки зуба производят с вестибулярной и язычной сторон. Отслаивание тканей десны от шейки зуба производят с помощью серповиднойгладилки, играющей в данном случае роль распатора. При недостаточном отделении десны от шейки зуба или корня могут возникнуть не только разрывы, но и отрывы десны на более или менее значительном протяжении. Тщательно выполненное отслаивание десны от шейки зуба или корня является важным условием в профилактике травматических повреждений слизистой оболочки при операции удаления зуба.

Наложение и продвижение щипцов:

Эти два момента операции удаления зуба неотделимы друг от друга. При наложении щечек щипцов на коронку или корень зуба их одновременно продвигают по коронке под десну до края альвеолы. Продвигать щипцы следует с достаточной силой. При наложении и продвижении щипцов на коронку необходимо следить за тем, чтобы продольная ось зуба совпала с продольной осью щипцов или была ей параллельны. Несоблюдение этого правила может привести к перелому коронки зуба. Продвижение щипцов в периодонтальное пространство практически невозможно. Поэтому для достижения хорошей фиксации зуба щипцами приходится иногда накладывать щечки щипцов на края альвеолы. В случаях перенесенного воспалительного или дистрофического процесса лунка в большей или меньшей степени резорбируется, периодонтальная щель выполнена грануляционной тканью, тогда возможно продвижение щечек щипцов в лунку.

Фиксация щипцов.

 После продвижения щечек щипцов следует смыкание щипцов. Оно должно быть настолько прочным, чтобы удаляемый зуб и щипцы составляли как бы общее плечо рычага, движения, которого совершаются вокруг точки, находящейся у верхушки корня удаляемого зуба. При недостаточно прочном смыкании щипцы соскальзывают при вывихивающих движениях, что может привести к перелому удаляемого зуба, травме слизистой оболочки или зуба. Как известно, щипцы являются парой рычагов, соединенных в одной точке, в замке. Небольшой силой, приложенной к длинному плечу щипцов — к ручкам, можно уравновесить большую силу, приложенную к короткому плечу — к щечкам. Отсюда следует, что чем дальше от замка захватывают ручки щипцов, т. е. чем длиннее становится плечо рычага, тем больше развивается сила у щечек — короткого плеча. Поэтому не следует захватывать щипцы очень близко к замку, так как при этом щечки щипцов не в состоянии хорошо фиксировать зуб.

Вывихивание зуба .

После того как щипцы продвинуты, сомкнуты надежно фиксировали зуб, приступают к самому ответственному моменту удаления зуба — вывихиванию его из альвеолы. При проведении этого момента необходимо учитывать анатомические особенности костной структуры альвеолярных отростков. Наружная стенка альвеолярного отростка, как правило, тоньше внутренней, поэтому при вывихивании зуба первое движение щипцов следует производить наружу. Исключение составляют первый моляр верхней челюсти, где вестибулярная кортикальная пластинка альвеолярного отростка утолщается скуло-альвеолярным гребнем Поэтому при удалении первое вывихивающее движение зуба следует произ- водить в небную сторону. Из сказанного следует, что вывихивающее движение надо начинать в сторону наименьшего сопротивления, т. е. в сторону наибольшей податливости альвеолярных стенок. Весьма важно, чтобы первое расшатывающее движение было очень слабым и неторопливым, с постепенным нарастанием амплитуды раскачивания до появления ощущения полного освобождения зуба от окружающих тканей. При этом необходимо, чтобы щипцы все время были плотно сомкнуты вокруг удаляемого зуба. Иногда в результате хронического оссифицирующего периостита челюсти у верхушки корня образуется сплош- ной конгломерат между альвеолярной стенкой и цементом корня. В таких случаях после неудачных попыток люксации зуба с помощью щипцов следует приступить к операции выпиливания зуба бором. В зависимости от формы корня удаляемого зуба будет меняться характер вывихивающих движений. Вывихивающие движения производят в вестибуло - нёбном направлении, вращательные — вокруг оси корня. Вывихивание путем вращения корня обычно возможно только на имеющих коническую форму корнях верхних центральных резцов, корнях верхних клыков и нёбных корнях (если они отделены от щечных корней), верхних премоляров и моляров.

Выведение зуба из лунки (тракция):

 Этот последний момент удаления зуба производят после того, как закончено вывихивание, при этом зуб полностью освобождается от удерживающих его периодонтальных волокон.

Хирургическая обработка лунки:

После удаления зуба кюретажной ложкой производят ревизию лунки. Удаляют небольшие кусочки альвеолы, грануляции, которые располагались над верхушкой корня. Необходимо добиться, чтобы лунка была выполнена кровяным сгустком, в противном случае возможно развитие альвеолита. Так как главным моментом при удалении зуба является удалении инфицированной верхушки корня, то не следует торопиться с выбрасыванием зуба до тех пор, пока не будет установлено наличие верхушки корня. При этом надо различать рассосавшуюся верхушку корня от отлома части корня. В первом случае верхушка корня будет иметь шероховатую матовую поверхность; нередко на верхушки корня могут быть обрывки тканей гранулемы или же стенки кисты. В случае отлома корня, наоборот, имеется блестящая гладкая поверхность с острыми краями.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ

ФРОНТАЛЬНОЙ ГРУППЫ ЗУБОВ.

Методика удаления отдельных групп постоянных зубов имеет свои особенности, зависящие от анатомического строения зубов и альвеолярного отростка.

 Верхние центральные резцы. Корни этих зубов в поперечнике имеют почти круглое сечение. Учитывая овально-коническую форму корня резца, вывихивать его легче ротационными движениями. Центральные верхние резцы удаляют прямыми щипцами с широкими щечками. При накладывании щипцов на зуб необходимо следить за тем, чтобы одна из щечек (нёбная) не уперлась в бугорок, имеющийся с нёбной стороны коронки, а прошла выше, под десну. Извлечение зуба производят вестибулярном направлении. Для медиальных резцов характерно, что вестибулярная стенка альвеолы тонкая, представлена преимущественно ком- пактной костью . Расстояние от верхушки корня резцов до задней (небной) поверхности альвеолярного отростка почти в 3 раза превышает расстояние от верхушки корня до вестибулярной поверхности отростка, а на уровне середины длины корня — в 2 раза. Поэтому при вывихивании зуба в вестибулярном направлении расширение альвеолы происходит не за счет упругой деформации губчатой кости, а за счет перелома более тонкой и хрупкой вестибулярной стенки.

Верхние боковые резцы.

 Корни этих зубов единичные, сжатые в поперечном направлении. На попе- речном разрезе имеют овальную форму. Верхушка корня бывает часто искривлена в нёбном направлении и иногда затрудняет извлечение этих зубов . Вывихивание и извле- чение верхних боковых резцов производят в вестибулярном направлении. В некоторых случаях для освобождения зуба удобно комбинировать ротацию с боковыми движениями. Боковые резцы верхней челюсти также удаляют прямыми щипцами, но с более узкими щечками.

Верхние клыки. Корни этих зубов единичные, конусовидные, массивные и несколько уплощенные с боков. Стенки лунок зубов значительно толще, чем у верхних резцов. При удалении клыков следует глубоко продвигать щипцы и комбинировать с люксациониыми движениями.

При удалении зубов на нижней челюсти кресло опускают как можно ниже, голова больного занимает почти вертикальное положение, подбородок приведен к груди. В ряде случаев больному приходится придавать полулежащее положение. Удаляемый зуб должен находиться на уровне локтевого сустава опущенной руки врача.

Удаление нижних резцов

При удалении нижних резцов врач стоит справа и несколько впереди больного, I пальцем левой руки он отводит нижнюю губу и опирается им с наружной стороны на подбородок, II – на альвеолярном отростке.

Для удаления резцов применяют клювовидные щипцы, изогнутые по ребру с узкими несходящимися щечками, которые имеют желобки на внутренней поверхности, концы щечек закруглены с обеих сторон. Корни нижних резцов сплющены с боков, коронка узкая, долотообразная, наружный компактный слой кости тонок и податлив. С язычной стороны компактный слой кости более плотный. Щипцы накладывают на зуб таким образом, чтобы одна из щечек располагалась с язычной, другая – с губной сторон. Вывихивают зуб раскачиванием сначала в губную, затем – в язычную стороны. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.

Удаление нижнего клыка

Положение больного при удалении нижнего клыка такое же, как и при удалении нижних резцов. Врач стоит справа и впереди больного. При удалении левого клыка голова больного должна быть повернута несколько вправо, а при удалении правого – влево.

Для удаления клыков используют щипцы, предназначенные для удаления нижних малых коренных зубов, имеющих более широкие несходящиеся щечки. Корень клыка нижней челюсти конусовидный, более длинный и мощный, чем у резцов. Зуб вывихивают люксационными движениями: вначале в губную, затем в язычную стороны, сочетая с ротационными движениями для окончательного освобождения корня зуба от удерживающих его тканей. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.- Витебск,1998.

 2. Дунаевский В,А. Хирургическая стоматология. / Москва, Медицина,1979.

 3. Заусаев В.И. и соавт. Хирургическая стоматология. /Москва 1981.

4. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология/ Москва 1990.

5. Чудаков О.П., Черченко Н.Н.,Гузерова Н.Ф. Дентальная хирургия в работе врача-стоматолога общей практики. Методические рекомендации/ Минск 2ООО.-42с.

 6. Соловьёв М.М. Пропедевтика хирургической стоматологии./Москва, 2007

Занятие № 6.