Иннервация, кровоснабжение.»

Цель занятия :

1.Изучить особенности строения, иннервации и кровоснабжения н.ч.

План занятия

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть.

 4. Самостоятельная работа студентов.

5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

6. Решение контрольных ситуационных задач.

7. Тестовый контроль знаний.

8. Задание на следующее занятие.

Нижняя челюсть (mandibula) непарная, подковообразная, единственная подвижная из костей черепа. Она состоит из двух симметричных половин, срастающихся полностью к концу 1-го года жизни. В каждой половине выделяют тело и ветвь. На месте соединения обеих половин в пожилом возрасте образуется плотный костный выступ.

В теле (corpus mandibulae) различают основание (basis) и альвеолярную часть (pars alveolaris). Тело челюсти изогнуто, его наружная поверхность выпуклая, а внутренняя вогнутая. В основании тела поверхности переходят одна в другую, в альвеолярной части они отделены альвеолами. Правая и левая половины тела сходятся под углом, индивидуально различным, образуя базальную дугу. Форма базальной дуги - один из основных признаков, характеризующих форму нижней челюсти.

Для характеристики базальной дуги пользуются широтно-продольным индексом (отношение расстояния между углами нижней челюсти к расстоянию от середины подбородка до середины линии, соединяющей углы нижней челюсти).

Встречаются челюсти с короткой и широкой базальной дугой (индекс 153-175), с длинной и узкой (индекс 116-132) и с промежуточной формой. Высота тела челюсти наибольшая в области резцов, наименьшая - на уровне 8-го зуба. Толщина тела челюсти наибольшая в области моляров, а наименьшая - в области премоляров. Форма поперечного сечения тела челюсти в различных участках неодинакова, что обусловлено количеством и положением корней зубов. В области передних зубов она приближается к треугольной с основанием, обращенным вниз. В участках тела, соответствующих большим коренным зубам, она близка по форме к треугольнику с основанием, обращенным вверх (рис. 1-6).

Строение нижней челюсти

А - вид сверху: 1 - головка нижней челюсти; 2 - крыловидная ямка; 3 - венечный отросток; 4 - нижнечелюстной карман; 5 - моляры; 6 - тело нижней челюсти; 7 - премоляры; 8 - клык; 9 - резцы; 10 - подбородочный бугорок; 11 - подбородочный выступ; 12 - межальвеолярные перегородки; 13 - зубные альвеолы; 14 - подбородочное отверстие; 15 - межкорневые перегородки; 16 - угол нижней челюсти; 17 - наружная стенка альвеол; 18 - косая линия; 19 - внутренняя стенка альвеол; 20 - позадимолярная ямка; 21 - щечный гребень; 22 - вырезка нижней челюсти; 23 - язычок нижней челюсти; 24 - шейка нижней челюсти. ; Б - вид сзади: 1 - резцы; 2 - клык; 3 - премоляры; 4 - моляры; 5 - венечный отросток; 6 - мыщелковый отросток; 7 - язычок нижней челюсти; 8 - челюстноподъязычная борозда; 9 - челюстноподъязычная линия; 10 - поднижнечелюстная ямка; 11 - крыловидная бугристость; 12 - двубрюшная ямка; 13 - подбородочная ость; 14 - подъязычная ямка; 15 - угол нижней челюсти; 16 - канал нижней челюсти; 17 - шейка нижней челюсти.

На середине наружной поверхности тела челюсти находится подбородочный выступ (protuberantia mentalis), который является характерной особенностью современного человека и обусловливает образование подбородка. Угол подбородка по отношению к горизонтальной плоскости у современного человека колеблется от 46 до 85°. По обеим сторонам подбородочного выступа, ближе к основанию челюсти, находятся подбородочные бугорки (tubercula mentalia). Кнаружи от них расположено подбородочное отверстие (foramen mentale), являющееся выходным отверстием нижнечелюстного канала. Через подбородочное отверстие выходят одноименные сосуды и нервы. Наиболее часто это отверстие расположено на уровне 5-го зуба, но может смещаться кпереди до 4-го зуба, а кзади до промежутка между 5-м и 6-м зубами. Размеры подбородочного отверстия колеблются от 1,5 до 5 мм, форма его овальная или круглая, иногда оно бывает двойным. Подбородочное отверстие удалено от основания челюсти на 10-19 мм, на беззубых челюстях взрослых с атрофированной альвеолярной частью - ближе к верхнему краю челюсти.

В латеральных участках тела нижней челюсти находится косо расположенный валик - косая линия (linea obliqua), передний конец которой соответствует уровню 5-6-го зуба, а задний без резких границ переходит на передний край ветви нижней челюсти.

На внутренней поверхности тела челюсти, вблизи средней линии, находится костный шип, иногда двойной, - подбородочная ость (spina mentalis). Это место - начало подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышц. Ниже и латеральнее подбородочной ости определяется двубрюшная ямка (fossa digastrica), в которой начинается двубрюшная мышца. Над двубрюшной ямкой расположено пологое углубление - подъязычная ямка (fovea sublingualis) - след от прилежащей подъязычной слюнной железы. Далее кзади видна челюстно-подъязычная линия (linea mylohyoidea), на которой начинаются верхний констриктор глотки и челюстно-подъязычная мышца. Челюстно-подъязычная линия идет между двубрюшной и подъязычной ямками на уровне 5-6-го зуба и заканчивается на внутренней поверхности ветви челюсти. Под челюстно-подъязычной линией на уровне 5-7-го зуба находится поднижнечелюстная ямка (fovea submandibularis) - след от расположенной в этом месте поднижнечелюстной слюнной железы.

Альвеолярная часть тела челюсти содержит с каждой стороны по 8 зубных альвеол. Альвеолы отделены друг от друга межальвеолярными перегородками (septa interalveolaria). Стенки альвеол, обращенные к губам и щекам, называются вестибулярными, а стенки, обращенные к языку, - язычными. На поверхности тела альвеолам соответствуют альвеолярные возвышения (juga alveolaria), которые особенно хорошо выражены на уровне клыка и 1-го премоляра. Между альвеолами резцов и подбородочным выступом находится подрезцовое вдавление (impressio subincisiva). Форма, глубина и ширина альвеол, толщина их стенок для зубов разных групп различна. Альвеолы резцов (особенно центральных) сдавлены с боков, дно их смещено к вестибулярной компактной пластинке, поэтому толщина язычной стенки альвеол больше, чем вестибулярной. Альвеолы клыка и особенно премоляров округлые, язычная стенка толще вестибулярной. Наиболее глубокие альвеолы клыка и 2-го премоляра. Толщина стенок их больше, чем альвеол резцов. Альвеолы моляров отличаются наличием межкорневых перегородок. В альвеолах первых двух моляров по одной перегородке, разделяющей переднюю и заднюю камеры для соответствующих корней. Альвеола 3-го моляра разнообразна по форме и количеству перегородок, что связано с непостоянством формы этого зуба. Чаще альвеола коническая, без перегородок, но может иметь одну, а иногда и две перегородки. Стенки альвеол моляров утолщены за счет косой и челюстно-подъязычной линий. Это укрепляет нижние моляры и предохраняет их от расшатывания в щечно-язычном направлении при трансверсальных боковых жевательных движениях.

Участок, расположенный позади 3-го моляра, имеет форму треугольника и называется позадимолярной ямкой (fovea retromolaris). Латерально от этой ямки, на наружной пластинке альвеолярной части, имеется нижнечелюстной карман (recessus mandibulae), который тянется от 2-3-го моляра до венечного отростка (рис. 1-7).

Рис. 1-7. Строение нижней челюсти, наружная поверхность (схема по В.П. Воробьеву), часть плотного костного вещества наружной пластинки удалена: 1 - мыщелковый отросток; 2 - венечный отросток; 3 - отверстие нижней челюсти; 4 - язычок нижней челюсти; 5 - щечный гребень; 6 - позадимолярная ямка; 7 - резцы; 8 - альвеолярные возвышения; 9 - подбородочное возвышение; 10 - клык; 11 - премоляры; 12 - корни зубов; 13 - канал нижней челюсти; 14 - угол нижней челюсти; 15 - жевательная бугристость; 16 - вырезка нижней челюсти; 17 - язычок нижней челюсти (вид снаружи); 18 - моляры

Строение альвеол нижней челюсти подобно строению альвеол верхней челюсти. Стенка верхней трети состоит из двух слоев: твердой и компактной пластинок (внутренней и наружной). В области дна и нижней трети альвеолы под твердой пластинкой находится губчатое вещество.

В губчатом веществе тела нижней челюсти расположен канал нижней челюсти (canalis mandibulae), через который проходят сосуды и нервы. Канал начинается отверстием нижней челюсти (foramen mandibulae), на внутренней поверхности ветви и заканчивается подбородочным отверстием на наружной поверхности тела. Канал имеет дугообразное направление с выпуклостью, обращенной вниз и вперед, лежит наиболее близко ко дну альвеол 2-3-го моляра и проходит между камерами для их корней. От канала отходят небольшие канальцы, в которых проходят сосуды и нервы к корням зубов; они открываются на дне альвеол. Медиально от подбородочного отверстия нижнечелюстной канал продолжается в виде небольшого канальца до средней линии и отдает на этом протяжении боковые ответвления ко дну альвеол передних зубов.

Ветвь нижней челюсти (ramus mandibulae) имеет наружную и внутреннюю поверхности, передний и задний края, которые переходят соответственно в венечный отросток (processus coronoideus) и в мыщелковый отросток (processus condylaris). Эти отростки разделяет вырезка нижней челюсти (incisura mandibulae). Венечный отросток служит для прикрепления височной мышцы, мыщелковый - для образования височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Форма ветви нижней челюсти индивидуально различна

Мыщелковый отросток имеет головку (caput mandibulae) с суставной поверхностью для соединения с нижнечелюстной ямкой височной кости и шейку (collum mandibulae). На переднемедиальной поверхности шейки мыщелкового отростка расположена крыловидная ямка (fovea pterygoidea) - место прикрепления наружной крыловидной мышцы.

Головка суставного отростка уплощена и занимает положение, при котором оси, проведенные через наибольший размер обеих головок, пересекаются у большого затылочного отверстия под углом 120-178°, открытым кпереди. Форма и положение головки индивидуально различны и зависят от условий работы ВНЧС и состояния его компонентов. Отклонения, ведущие к изменению объема и направления движения в суставе, меняют форму и положение суставных головок.

Передний край ветви нижней челюсти латерально переходит на наружной поверхности тела челюсти в косую линию, а медиально доходит до задних альвеол, ограничивая, таким образом, позадимолярную ямку. Медиальная часть гребня, образующаяся на месте перехода переднего края в стенки задних альвеол, выделяется под названием щечного гребня (crista buccinatoria), от которого начинается щечная мышца.

Задний край ветви переходит в основание челюсти, образуя угол (angulus mandibulae), величина которого колеблется от 110 до 145° (чаще 122-133°) и меняется на протяжении жизни. У новорожденных он близок к 150°, уменьшается у взрослых при сохраненных зубах и максимальной жевательной нагрузке и вновь увеличивается у стариков при полном выпадении зубов .

Наружная поверхность ветви содержит жевательную бугристость (tuberositas masseterica), которая занимает большую часть ветви и угла челюсти и является местом прикрепления жевательной мышцы. На внутренней поверхности ветви в области угла и прилегающих отделов находится крыловидная бугристость (tuberositas pterygoidea) - место прикрепления медиальной крыловидной мышцы. На этой же поверхности, посередине, имеется отверстие нижней челюсти (foramen mandibulae), которое спереди и сверху прикрыто непостоянно выраженным костным выступом - язычком (lingula mandibulae). Выше и кпереди от язычка находится нижнечелюстной валик (torus mandibularis) - место прикрепления двух связок: челюстно-крыловидной и челюстно-клиновидной.

Ветви нижней челюсти обычно развернуты кнаружи, так что расстояние между мыщелковыми отростками правой и левой ветвей больше расстояния между наружными точками углов челюсти. Можно выделить как крайние формы челюсти с максимально и минимально развернутыми ветвями. Степень расхождения ветвей зависит от формы верхней половины лица. При широкой верхней половине лица ветви нижней челюсти менее развернуты, чем при узкой верхней половине лица. Наименьшая ширина ветви, которая обычно приходится на середину ее высоты, колеблется от 23 до 40 мм (чаще 29-34 мм). Ширина и глубина вырезки челюсти также индивидуально различны: ширина вырезки составляет от 26 до 43 мм (чаще 32-37 мм), глубина - от 7 до 21 мм (чаще 12-16 мм). У людей с широкой верхней половиной лица челюсти обычно с наибольшей шириной вырезки и наоборот.

Биомеханика нижней челюсти

Силы, сжимающие зубы, в большей мере создают напряжения у задних отделов ветвей. Самосохранение живой кости в этих условиях заключается в изменении положения ветвей, т.е. угол челюсти должен меняться; это происходит с детства через зрелость к старости. Оптимальные условия сопротивления напряжению заключаются в изменении величины угла челюсти до 60-70°. Эти величины получаются при изменении «внешнего» угла: между плоскостью базиса и задним краем ветви (см. рис. 1-15).

Общая прочность нижней челюсти при компрессии в статических условиях составляет около 400 кгс, меньше чем прочность верхней челюсти на 20%. Это говорит о том, что произвольные нагрузки при сжимании зубов не могут повредить верхнюю челюсть, которая жестко связана с мозговым отделом черепа. Таким образом, нижняя челюсть выступает как бы естественным датчиком, «щупом», допускающим возможность разгрызть, разрушить зубами, даже сломаться, но только самой нижней челюсти, не допуская повреждения верхней. Эти показатели должны учитываться при протезировании.
Одной из характеристик компактного вещества кости является показатель ее микротвердости, которая определяется по специальным методикам различными приборами и составляет 250-356 НВ (по Бринеллю). Больший показатель отмечается в области шестого зуба, что свидетельствует о его особой роли в зубном ряду.

Микротвердость компактного вещества нижней челюсти колеблется от 250 до 356 НВ в области 6-го зуба.
В заключение укажем на общее строение органа. Так, ветви челюсти не параллельны друг другу. Их плоскости вверху расположены шире, чем внизу. Схождение составляет около 18°. Кроме этого, их передние края расположены ближе друг к другу, чем задние, почти на сантиметр. Базисный треугольник, соединяющий вершины углов и симфиз челюсти, почти равносторонний. Правая и левая стороны зеркально не соответственны, а только подобны. Диапазоны размеров и вариантов строения находятся в зависимости от пола, возраста, расы и индивидуальных особенностей.

Используемые материалы:

1.Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с.

2. Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.

   пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –

   Медиа, 2009 - 224 с.

3. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.

4. Анатомия, физиология и биомеханика зубочелюстной системы : Под ред. Л.Л. Колесникова, С.Д. Арутюнова, И.Ю. Лебеденко, В.П. Дегтярёва. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009

   Дополнительная

2. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Кава Т.В. Справочник хирурга-стоматолога. – М.: Книга плюс, 2002. – С. 40-43.

2. Пропедевтика хирургической стоматологии: Учебное пособие / М.М. Соловьев. – М.: МЕД пресс-информ, 2007. – С. 105-108.

Занятие №3