Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
"ЮЖНО-УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ"
ИНСТИТУТ ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ
Кафедра незаразных болезней
Е.П. Циулина
Общая и частная хирургия
Методические указания
К выполнению курсовой работы в форме истории болезни для обучающихся
по специальности 36.05.01 Ветеринария
Уровень высшего образования - специалитет
Форма обучения: очная
Троицк 2018
УДК 619: 617 - 089 (07)
ББК 48.754 я73
Ц 74
Утверждены на заседании Методической комиссии факультета ветеринарной медицины (протокол № 6 от « 21» февраля 2018 г)
Рецензент: Колобкова Н.М.., кандидат ветеринарных наук, доцент кафедры инфекционных болезней
Циулина Е.П.Общая и частная хирургия: методические указания к выполнению курсовой в форме истории болезни работы для обучающихся по специальности 36.05.01 "Ветеринария", уровень высшего образования специалитет, Е.П. Циулина – Троицк: ЮУГАУ, 2018. – 30 с.
В методических указаниях к выполнению курсовой работы в виде истории болезни по дисциплине «Общая и частная хирургия» представлены положения о правилах курации, ведение истории болезни, анализе истории болезни, оформлении, список рекомендуемой литературы. Представлено приложение Предназначаются для специалистов по специальности 36.05.01 Ветеринария.
УДК 619: 617 - 089 (07)
ББК 48.754 я73
© ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный
аграрный университет» 2018
СОДЕРЖАНИЕ
Введение..........................................................................................4
1 Правила курации ...........................................................................4
2 Ведение истории болезни..............................................................5
3 Анализ истории болезни................................................................ 8
3.1 Этиология.........................................................................................8
3.2 Определение сущности болезни....................................................8
3.3 Обоснование диагноза................................................................8
3.4 Прогноз.............................................................................................8
3.5 Оценка правильности лечения........................................................9
3.6 Рекомендации по профилактике..................................................../9
3.7 Вывод.................................................................................................9
3.8 Список литературы ..........................................................................9
4 Список рекомендуемой литературы................................................10
Приложение А .......................................................................................11
Приложение В .......................................................................................30
ВВЕДЕНИЕ
Курсовая работа в форме истории болезни по дисциплине "Общая и частная хирургия" предусмотрена учебным планом подготовки ветеринарных врачей. Полученные знания по оперативной хирургии, общей и частной хирургии, являются теоретической базой, которая позволяет студенту показать уровень владения практическими навыками оперативной работы, клинического мышления и способностью к самостоятельной врачебной деятельности.
Цель курсовой работы в форме истории болезни - отразить уровень теоретических знаний по указанным дисциплинам и степень овладения навыками практи-ческой работы.
Основные задачи истории болезни - это самостоятельно проследить за развитием какой-либо хирургической патологии у животных; на основе симптомов установить этап заболевания, предсказать развитие, повлиять на течение наиболее эффективным способом или средствами, добиться выздоровления или улучшения состояния животного и разработать меры конкретной профилактики.
История болезни должна быть литературно оформлена в печатном виде. Фактическим материалом для ее написания является история болезни, как результат самостоятельного лечения (курации) хирургически больного животного.
История болезни по хирургии выполняется в три этапа:
I этап - курация больного животного;
II этап - оформление бланка истории болезни в процессе курации;
III этап - анализ истории болезни с использованием литературных источников.
История болезни должна быть сброшюрована и сдана на проверку в течение двух недель после окончания курации.
1 ПРАВИЛА КУРАЦИИ
Курация включает в себя ряд работ, которые регистрируются по мере их выполнения в бланке "История болезни" и
документах:
1. Регистрация больного.
2. Анамнез.
З. Исключение зооантропонозов и других инфекционных
заболеваний. В случае их обнаружения, следует поступать в
соответствии с Ветеринарным Законодательством.
4. Клинические и лабораторные диагностические исследования всего организма в целом и патологического очага.
5. Постановка диагноза с уточнением стадии (фазы) развития болезни.
6. Разработка различных вариантов прогноза, а также определение экономической целесообразности лечения.
7. Разработка и личное участие в оперативном и консервативном лечении, в выполнении режимов содержания, ухода, диетического кормления.
8. Разработка возможных мер профилактики и рекомендаций для владельца по использованию животного после лечения.
Все указанные виды работ должны найти отражение в истории болезни и в другой документации (лейкограмма, рентгенограммы, фотографии, результаты УЗ диагностики, взвешивания, различные акты и т.д.).
Курация выполняется под руководством врача-ординатора клиники и консультации преподавателя.
Наряду с консультацией студент обязан использовать учебники, учебные пособия, монографии, специальную периодическую литературу.
Дважды в день куратор измеряет общую температуру, определяет качество и частоту пульса, дыхания, оценивает общее состояние животного и состояние патологического очага, проводит лечебные процедуры. При этом, соблюдая правила техники безопасности при выполнении работ, непосредственно участвует в подготовке ин-струментов, материалов, лекарственных препаратов, аппаратуры, животных. В случае изменения состояния животного вносит необходимые поправки в диагноз и назначенное лечение. Одновременно в случае необходимости куратор проводит лабораторные исследования, рентгенографию и др..
Если животное погибло, то куратор участвует во вскрытии павшего животного, оформляет акт вскрытия и прилагает его к истории болезни. При выполнении всех работ куратор должен строго соблюдать правила техники безопасности, охраны труда и личной гигиены.
ВЕДЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Формуляр истории болезни, бланки анализов крови, мочи студенты получают у ординатора. Результаты исследования биологических жидкостей, фекалий, экссудата, раневых отпечатков мазков, соскобов, гистологических, цитологических, бактериологических, серологических исследований следует вписать в соответствующий раздел истории болезни. К истории болезни прилагают электрокардиограммы, микро- и макрофотоснимки, и результаты других специальных исследований.
Следует тщательно заполнять все графы в бланке "История болезни". Лаконичность записи не должна отрицательно отражаться на полноте наблюдения. Нужно постоянно помнить, что история болезни является юридическим документом и поэтому должна быть объективной, правдивой и достаточно полной.
После регистрации следует собрать анамнез по схеме клинического исследования.. В этом разделе необходимо кратко описать условия ухода, содержания, кормления и эксплуатации, которые могли бы способствовать заболеванию животного. Обязательными должны быть данные о времени заболевания, его длительности, периодичности, об обстоятельствах возникновения заболевания или его обнаружения, времени, характере и объеме первой помощи, результативности лечебных мер.
Далее куратор приступает к исследованию животного: измеряет температуру тела, определяет частоту пульса, дыхания, движении рубца, габитус.
В дальнейшем обследуются все системы, состояние которых описывается не только при поступлении животного в клинику, но и при выписке.
При этом в одной из систем могут быть зафиксированы какие-либо отклонения от нормы, которые укажут на наличие заболевания. Иногда общие и специальные методы исследования не позволяют выявить патологии и тогда для обнаружения глубоких сдвигов в деятельности организма следует прибегать к лабораторной диагностике. Если же и в этом случае не удается найти причину заболевания и локализацию патологического процесса, то диагноз следует поставить по лечебному эффекту или путем наблюдения, т. е. находить и подтверждать диагноз эмпирическим путем.
Особое внимание при обследовании хирургически больного животного следует обратить на состояние патологического очага. Ткани и органы в состоянии патологии, различные новообразования должны быть описаны подробнейшим образом. Это даст возможность в дальнейшем регулярно наблюдать изменения в процессе лечения и в результате сравнения установить степень эффективности проводимых лечебных мероприятий.
Схема описания клинических признаков патологического очага
осмотром устанавливают: точную локализацию патологического процесса,
наличие и характер припухлости (диффузная, ограниченная), величину и форму припухлости (овальная, шаровидная, с перехватами, продолговатая),
отмечают состояние шерстного покрова и кожи в области припухлости (волосы выпали, загрязнены кровью, грязью, гноем, склеены и т. д.), окраску кожи, наличие царапин, ссадины, ран, кровоподтеков, корочек, мазей, медикаментов, загрязнение кровью), положение органа в покое, наличие ассиметрии, атрофии тканей.
пальпацией устанавливают: температуру в области патологического очага и сравнивают ее с соседними и симметричными участками, проверяют тактильную и болевую чувствительность, определяют консистенцию тканей (мягкая, плотная, эластичная, твердая), устанавливают границы и глубину припухлости, смещаемость ее от подлежащих тканей, связь с костью, смещаемость кожи над припухлостью, исследуют на наличие ундуляции, флюктуации, крепитации (воздушная, газовая, костная, фиброзная).
измерениями устанавливают: размеры патологического процесса, по изменениям можно судить о прогнозе заболевания.
Некоторые трудности представляет формулировка диагноза. При этом следует учесть, что хирургический диагноз (или диагноз хирургической патологии) должен включать в себя характеристику патологического состояния и обязательное указание его локализации (расположение). Следовательно, нужно учитывать этиологический, патогенетический, морфологический и функциональный факторы. Например, «гнойный левосторонний прекарпальный бурсит», «отморожение правой ушной раковины», «резаная послеоперационная рана мошонки». В диагнозе не следует давать формулировки, соответствующие экономическим операциям, например "кастрация" (которая может выполняться многими способами), "резекция ушных раковин" и тому подобное. Также диагнозами не могут служить методные хирургические операции, например "руменотомия", "резекция ребра", "грыжесечение". Иначе говоря, диагноз должен базироваться на одной из хирургических патологий, изучаемых по курсу общей и частной хирургии. Тема истории болезни формулирует патологический процесс, который может включать группу различных болезней, например: "Остеомиелиты", "Переломы костей", "Бурситы", "Тендовагиниты", "Раны", "Термические ожоги", "Закрытые травмы", "Дерматиты".
Расширенная формулировка темы истории болезни облегчает подбор литературы. Основываясь на общем знании вопроса, студент в дальнейшем получает возможность дать глубокий анализ конкретного заболевания в сравнении с данными литературы.
Следующий раздел истории болезни представляет собой "Дневник курации". В графу "Состояние больного животного и патологического очага" необходимо вписывать так называемые объективные данные (температуру, пульс, дыхание, движение рубца) и наиболее характерные симптомы, касающиеся всего организма и патологического очага, с момента начала курации. Если проводилось оперативное лечение, то сам процесс операции описывается в "Протоколе операции". В графе "Лечение, режим содержания и диета" следует описать кратко этапы операции, все проведенные лечебные процедуры, диету, моцион, условия содержания больного животного. Следует делать также отметки о взятии проб крови, экссудата, мочи для анализа.
Прописи лекарственных форм и дозировки при первом упоминании вписываются в эту графу в виде рецепта на латинском языке под нумерацией, а в дальнейшем при повторе указывается процедура и номер рецепта.
Ежедневно утром и вечером целесообразно регистрировать температуру, пульс, дыхание, общее состояние, проводить детальный осмотр и осуществлять записи.
Курация длится, как правило, от 7 до 10 дней. В день ее окончания проводится тщательное обследование отдельных систем организма, и куратор составляет краткое обоснованное и окончательное заключение по данному заболеванию - эпикриз, отразив в нем диагноз, этиологию и патогенез заболевания особенности течения болезни, эффективность проведенного лечения, состояние больного в момент выписки, последующие рекомендации.
К истории болезни приобщаются различные документы в виде приложений. В истории болезни в виде иллюстраций могут быть использованы фотографии.
АНАЛИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Способность к анализу является обязательным условием эффективной клинической работы.
Фактически "Анализ истории болезни" является литературной частью ( не мене 5 источников), в нем куратор излагает свои знания, показывает умение сопоставлять литературные данные и фактический материал, анализировать работу, находить ошибки или подтверждать правильность сделанного, т. е. показывает уровень врачебного мышления. В анализе истории болезни предусмотрено 8 разделов. Текст печатается на листах А4. В приложении работы по желанию студента можно использовать фотографии, рисунки этапов операции и послеоперационного периода.
3.1 Определение сущности болезни. На основании литературных данных в краткой форме дается определение заболевания, его классификация, излагаются стадии и фазы патогенеза, а также характерные клинические признаки.
3.2 Этиология. В этом разделе описываются обстоятельства возникновения заболевания, основные и предрасполагающие причинные факторы. Если причины точно не известны или не выяснены, то можно высказать их предположительно.
3.3 Обоснование диагноза. Для обоснования используется выясненная причина данного заболевания, характерная клиническая картина, анатомическая локализация патологического очага.
В результате сортировки данных, сопоставления и оценки имеющихся признаков необходимо прийти к обобщенному представлению об основном патогенетическом диагнозе, который позволит сформулировать правильный диагноз; наметить и осуществить эффективное лечение или отказаться от него по экономическим соображениям, а также определить общую и специфическую профилактику.
Обязательно проводится дифференциальный диагноз с целью исключить болезни, которые по клиническим признакам близки к данному заболеванию, хотя в сущности представляют другую патологию. Рациональнее представить дифференциальный диагноз в виде таблицы:.
| Название болезни | Общие признаки | Отличительные признаки |
3.4 Прогноз. В этом разделе обосновывается и определяется прогноз на момент поступления конкретного животного в клинику и принимаются решения в отношении его содержания, кормления, лечения и эксплуатации.
3.5 Оценка правильности лечения. В этом разделе необходимо сопоставить схему лечения, приведенную в литературных источниках и назначенную в период курации; обосновать применение лекарственных препаратов, исходя из стадии патогенеза, и показать изменения в схеме лечения, если таковые имели место. Такие изменения в схеме лечения должны быть теоретически обоснованы.
Нет необходимости описывать фармакодинамику препаратов, но целесообразно отметить действие препарата в данном случае. Нужно проанализировать допущенные ошибки, неправильно выбранные методы лечения и препараты. Необходимо также обосновать выбор проведенной операции, привести показания, которые наблюдались у курируемого животного. Следует показать, что достигнуто в результате оперативного вмешательства, какие подтверждения были найдены в ходе операции для уточнения диагноза.
В случае смертельного исхода анализируются причины смерти с учетом патологоанатомического вскрытия трупа. Такому же анализу подвергаются результаты лечения в случае выбраковки животного или отрицательного результата оперативного вмеша-тельства.
3.6 Рекомендации по профилактике. Владельцу животного выдаются рекомендации о возникновении возможных послеоперационных осложнений. Следует предусматривать режим содержания и кормления животного, правила эксплуатации, уточнить диетотерапию, витаминотерапию, указать приемы массажа и других физиотерапевтических процедур. Одновременно необходимо предупредить владельца об исключении этиологических факторов и их устранения с тем, чтобы предупредить рецидив или распространение болезни на других животных.
Выполняя этот раздел нужно учитывать конкретные условия эксплуатации и содержания животного у данного владельца и использовать литературные данные.
3.7 Выводы. Предельно кратко дать оценку проведенной курации, ее эффективности, правильности своих действий.
Список литературы
Использованные в процессе выполнения истории болезни литературные источники (не менее пяти) обобщаются в виде библиографического списка в соответствии с ГОСТ Р 7.0-2011.
В конце анализа куратор ставит свою подпись и дату выполнения истории болезни.
4. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Васильев, В. К. Общая хирургия [Электронный ресурс] : учебное пособие / В. К. Васильев, А. П. Попов, А. Д. Цыбикжапов. — Санкт-Петербург : Лань, 2014. — 272 с. — Режим доступа: http://e.lanbook.com/books/element.php?pl1_id=51936.
2. Практикум по общей хирургии [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Б. С. Семенов [и др.]. – Санкт-Петербург : Лань, 2013. — 368 с. — Режим доступа: http://e.lanbook.com/books/element.php?pl1_id=38843.
3. Практикум по частной хирургии [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Б. С. Семенов [и др.]. – Санкт-Петербург : Лань, 2013. — 352 с. — Режим доступа: http://e.lanbook.com/books/element.php?pl1_id=38844
4. Шакуров, М. Ш. Основы общей ветеринарной хирургии [Электронный ресурс] : учеб. пособие / М. Ш. Шакуров. – Санкт-Петербург : Лань, 2011. — 252 с. — Режим доступа: http://e.lanbook.com/books/element.php?pl1_id=1805
.
Приложение А
МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
"ЮЖНО-УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ"
История болезни
по дисциплине "Общая и частная хирургия"
Тема______________________________________________________
__________________________________________________________
Выполнил студент_____группы
факультета ветеринарной медицины
___________________________
/Ф.И.О./
Дата поступления____________
Оценка_____________________
Проверил___________________
/Ф.И.О./
Троицк 20_____
Часть I . ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
РЕГИСТРАЦИЯ
Регистрационный №_______________________Станок № _________________
Дата поступления__________________________________________________
Вид, пол животного_____________________Порода_____________________
Возраст_______________________________Кличка______________________
Инв. № ( бирка или тавро)_____________Масть и приметы____________
__________________________________________________________________
Владелец животного________________________________________________
(название хозяйства, Ф.И.О., адрес, телефон)
__________________________________________________________________
Продуктивность при поступлении_______________при выписке___________
Диагноз первоначальный_____________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Изменения в диагнозе_______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания_________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осложнения________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата начала курации________________________________________________
Вид курации_______________________________________________________
(начальная, промежуточная, заключительная, полная)
Дата окончания курации_____________________________________________
Длительность курации_______________________________________________
Дата выписки больного______________________________________________
Исход пребывания в клинике_________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Результатыкурации___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
АНАМНЕЗ
А) Сведения об условиях содержания, кормления и эксплуатации:
Б) Сведения о санитарно-эпизоотическом состоянии хозяйства; перенесенных заболеваниях; времени, обстоятельствах возникновения и признаках данного заболевания; кем, когда и какие были осуществлены лечебно-профилактические меры:
ГАБИТУС
Телосложение ______________________________________________________
Упитанность_______________________________________________________
Конституция_______________________________________________________
Темперамент_______________________________________________________
Положение тела в пространстве_______________________________________
__________________________________________________________________
4. СОСТОЯНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ СИСТЕМ
| При поступлении______________ дата | При выписке______________ дата |
| 1. Слизистые оболочки | |
| 2. Кожа, шерстный покров | |
| 3. Лимфатическая система | |
| 4. Органы кровообращения | |
| 5. Органы дыхания | |
| 6. Органы пищеварения | |
| 7. Мочеполовые органы | |
| 8. Нервная система | |
| 9. Опорно-двигательный аппарат | |
Исследования крови
Показатели
Норма
Дата исследования
Лейкограмма, %
УЗИ - диагностика
5. Диагностические пункции с последующим исследованием пунктата (диагностические пункции проводят при наличии флюктуации, ундуляции, описывают количество, цвет, характер пунктата (кровь, лимфа, гной, экссудат, транссудат).
ДИАГНОЗ ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЙ, ЗАКЛЮЧЕНИЕ О СОСТОЯНИИ ЖИВОТНОГО И ПРОГНОЗ
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
«___»________________20___г.
Предоперационное состояние животного и очага поражения:
Т____0С; П____уд/мин; Д____ дв/ мин; ДР___в 2 мин.
Подготовка к операции
| Объекты | Перечисление, количество, дозы, способы подготовки | |
| 1 | Инструменты | |
| 2 | Шовный материал | |
| 3 | Перевязочные средства | |
| 4 | Простыни, салфетки | |
| 5 | Нейролептики | |
| 6 | Анестетики | |
| 7 | Наркотические средства | |
| 8 | Лекарственные препараты | |
| 9 | Животное | |
| 10 | Операционное поле | |
| 11 | Руки |
Ход операции
| Этапы | Описание методов | |
| 1 | Премедикация | |
| 2 | Фиксация | |
| 3 | Местное обезболивание | |
| 4 | Наркоз | |
| 5 | Оперативный доступ | |
| 6 | Операционный прием | |
| 7 | Заключительный этап |
Результаты операции
Прогноз
Терапевтические назначения
Режим содержания, ухода и кормления
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
| Дата и время | |||||
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Приложение В
МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
"ЮЖНО-УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ"
ИНСТИТУТ ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ
Кафедра незаразных болезней
Е.П. Циулина
Общая и частная хирургия
Методические указания
Дата: 2018-12-28, просмотров: 244.