Изменения границ тупости сердца

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Перкуссия сердца

Перкуссия сердца - метод исследования, который позволяет ориентировочно определить размеры сердца и его расположение в грудной клетке. Это становится возможным, благодаря тому, что сердце (безвоздушный орган) окружено легочной тканью, которая содержит воздух. Следовательно, на границе этих органов перкуторный звук будет изменяться, что и позволяет оценить размеры сердца и его расположение в грудной клетке.

Как и для любого метода исследования, для которого решающим является оценка звука, перкуссия требует максимальной тишины в помещении, где это исследование проводится. Другие условия, необходимые для качественной перкуссии:

·правильная техника перкуссии;

·комфортная температура воздуха в помещении, где проводится перкуссия;

·выбор положения тела больного (в горизонтальном положении перкуторные размеры сердца несколько больше, чем в вертикальном из-за более высокого стояния диафрагмы) и др.

Для перкуторного определения границ сердца наиболее часто используется перкуссия по Герхарду (с использованием пальца плессиметра), по Образцову и по Яновскому

Перкуссия сердца имеет несколько отличий от перкуссии легких:

· при перкуторном исследовании сердца не проводится сравнительная перкуссия, которая используется в исследовании легких;

· качественная оценка перкуторного звука (тимпанический, притупленно-тимпанический и др.) не имеет в перкуторном исследовании сердца столь важного значения, как в перкуссии легких;

· при перкуторном исследовании верхней границы сердца перкуторные удары наносятся не только по межреберьям, но и по ребрам.

Важно помнить, что перкуссия позволяет только ориентировочно оценить размеры и расположение сердца. Более точно оценить эти параметры можно при рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Перкуссия сердца в норме.

Перкуссия сердца позволяет оценить границы сердца, по которым можно оценить его размеры и положение в грудной клетке. При перкуторном исследовании можно определить и оценить:

·границы относительной и абсолютной тупости сердца (правую, верхнюю, левую);

·ширину сосудистого пучка.

Нижняя граница тупости сердца не может быть определена из-за того, что нижние отделы сердца лежат на диафрагме, под которой находится печень. Все перечисленные органы плотные, а значит, будут давать один и тот же перкуторный звук (тупой).

При перкуторном исследовании сердца важен правильный выбор силы перкуторного удара. Перкуторные удары средней силы позволяют определить границы относительной тупости сердца (в перкуторную сферу попадают и легочная ткань, и участок сердца, что приводит к появлению притупленного перкуторного звука). Слабые (тихие) перкуторные удары позволяют определить абсолютную тупость сердца(участок сердца, над которым перкуторный звук становится тупым из-за того, что сердце не прикрыто легочной тканью). Перкуторное определение границ относительной и абсолютной тупости проводится по одним и тем же линиям, но с разной силой перкуссии. Вначале определяют границы относительной тупости сердца (используя удары средней силы), а затем границы абсолютной тупости сердца (используя тихие перкуторные удары). Естественно, границы относительной тупости всегда больше границ абсолютной тупости. Ширина сосудистого пучкаопределяется во II-м межреберье. Перкуссию проводят от среднеключичных линий по направлению к грудине, используя тихие перкуторные удары до появления притупления.

Изменения границ тупости сердца.

Аускультация сердца. Методика, техника. Происхождение тонов сердца, изменение громкости тонов в норме и патологии. Основы ФКГ.

Аускультация сердца.

Аускультация сердца возможна благодаря тому, что часть колебаний, возникающих в сердце, во время его механической деятельности, соответствуют диапазону частот, который воспринимается человеком в виде звуков. Основная часть звуков, возникающих в сердце, имеет низкую частоту и не воспринимается слуховым аппаратом человека. Сложностью детальной аускультации сердца является близкое расположение клапанов сердца. Четыре фиброзных кольца сердца составляют единый фиброзный остов («скелет») сердца. Эти кольца являются местом крепления клапанов сердца, а также миокарда желудочков, предсердий и магистральных сосудов. Близкое расположение фиброзных колец неизбежно приводит к наложению колебаний, вызываемых атриовентрикулярными клапанами в момент закрытия (I-й тон) и полулунными клапанами (II-й тон) в момент их закрытия. Однако, огромный опыт аускультации и ряд исследований, посвященных генерации и проведению звуков, возникающих в сердце, позволили выявить места предпочтительной аускультации того или иного клапана сердца. Единственным клапаном, расположение которого совпадает с местом его наилучшего выслушивания, является клапан легочной артерии. Наибольшее удаление проекции клапана на переднюю грудную стенку и места его наилучшего выслушивания характерно для митрального клапана. Ориентиром для выслушивания митрального клапана является область верхушечного толчка. Ориентирами для выслушивания других клапанов сердца являются анатомические образования грудной клетки: 1) для трикуспидального клапана - место прикрепления мечевидного отростка к грудине; 2) для аортального клапана - II-е межреберье у правого края грудины; 3) для пульмонального клапана - II-е межреберье у левого края грудины. Кроме знания точек аускультации сердца врач должен выбрать положение тела, в котором будет проводиться аускультация. Обычно сердце выслушивается и в вертикальном, и в горизонтальном положении больного (если больной не находится в вынужденном положении). При поражении клапанного аппарата сердца положение тела больного имеет большое значение для выявления аускультативных признаков порока сердца.

Помехой для проведения аускультации сердца могут быть посторонние звуки, возникающие:

·в помещении (аускультация должна проводиться в абсолютной тишине);

·при трении одежды о тело обследуемого (от одежды освобождается не только область сердца, но и вся грудная клетка);

·у мужчин при трении фонендоскопа о волосяной покров (трение устраняется при смачивании волос);

·во время дыхания (аускультация сердца лучше проводить при задержке дыхания).

Добавочные тоны

Добавочные тоны имеют механизмы образования, отличающиеся от механизмов появления нормальных тонов. Добавочные тоны можно разделить на тоны:

·образованные в основном клапанами;

·образованные миокардом;

·образованные перикардом.

Выявление патологического добавочного тона существенно облегчает диагностику патологического процесса в сердце и/или позволяет оценить тяжесть поражения сердца.

Добавочные тоны, образованные клапанами: 1) щелчок открытия митрального клапана (от англ.OpeningSnap - OS_m); 2) щелчок открытия трикуспидального клапана (OS_tr); 3) систолический щелчок пролапса митрального клапана (click).

Щелчок открытия митрального клапана (OS_m ) появляется при митральном стенозе. Сужение отверстия митрального клапана из-за сращения его створок приводит к затруднению перемещения крови из ЛП в ЛЖ. Кровь, задерживающаяся в ЛП, повышает давление в нем и увеличивает его объем. Более высокое давление крови в ЛП открывает створки митрального клапана быстрее, но из-за сращения они внезапно останавливаются, что и создает характерный высокочастотный щелкающий звук.При значительном уплотнении створок митрального клапана их подвижность ограничивается (иногда вообще исчезает), что приводит к ослаблению или исчезновению OS_m и ослаблению I-го тона. OS_mхорошо выслушивается не только на верхушке, но и проводится в проекцию митрального клапана и на ЛА. Сочетание усиленного I-го тона, II-го тона и OS_mполучило название«ритм перепела».

Щелчок открытия трикуспидального клапана (OS_tr) возникает при трикуспидальном стенозе. Механизм его возникновения идентичен OS_m, а место аускультации - мечевидный отросток.

Систолический щелчок при пролапсе митрального клапана возникает из-за внезапного смещения створки митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы желудочков. Такой clickвыслушивается как короткий отрывистый щелчок на верхушке с существенным интервалом от I-го тона. Нередко после щелчка регистрируется систолический шум (регургитация крови в ЛП).

Добавочные тоны, образованные миокардом, в сочетании с I и IIтонами приводят к появлению протодиастолического и пресистолического ритмов галопа. Термин «галоп» использован в названии из-за сходства аускультативных проявлений со стуком копыт лошади, скачущей галопом.

Протодиастолический ритм галопа (сочетание I и IIтонов с патологическим III-м тоном в протодиастоле) возникает из-за удара крови о миокард желудочка. В норме миокард желудочков быстро гасит этот удар, и колебания его стенки не возникают. Но при тяжелом поражении миокарда кровь, попадающая в желудочки в момент их быстрого наполнения, приводит к колебанию его стенок.

Пресистолический ритм галопа (сочетание I и IIтонов с патологическим IV-м тоном в пресистоле) возникает в момент систолы предсердий из-за перехода крови из предсердия в желудочек.

Мезодиастолический ритм галопа. Тяжелое поражение миокарда может приводить к появлению, как патологического III-го тона, так и патологического IV-го тона. При этом оба тона сливаются, и выслушивается мезодиастолический ритм галопа.

Т.к. причиной появления этих тонов является колебание стенок миокарда, то возникают низкочастотные и низкоамплитудные колебания. Поэтому, как пресистолический, так и протодиастолический галопные тоны и значительно тише, и более низкочастотные, чем I-й и II-й тон или добавочные тоны клапанного происхождения. Ритм галопа практически всегда выслушивается на фоне тахикардии. Место наилучшего выслушивания ритма галопа зависит от того, какой желудочек поражен. При поражении ЛЖ (инфаркт миокарда, ДКМП, миокардит и др.) ритм галопа лучше выслушивается на верхушке, а при поражении ПЖ (дилатация ПЖ на фоне его гипертрофии или при внезапном повышении давления в ЛА) ритм галопа лучше выслушивается у мечевидного отростка.

Добавочный тон, образованный перикардом, при констриктивном перикардите (тон Лиана) , возникает в протодиастолу. Причиной его появления считается удар расширяющихся желудочков об уплотненный перикард. Обычно этот тон лучше выслушивается на верхушке и является более громким, чем I-й и II-й. Место возникновение этого тона и щелкающий характер добавочного тона напоминают ритм перепела при митральном стенозе, но в отличие от митрального стеноза шум при констриктивном перикардите не встречается.

Практические рекомендации по аускультации тонов сердца.

Небольшой опыт аускультации сердца или его полное отсутствие являются главным препятствием к реальному использованию этого метода диагностики в практической деятельности врача. Приведенный ниже алгоритм аускультации сердца является ориентировочным, т.к. успешность аускультативного выявления различных звуковых феноменов, возникающих в сердце, зависит не столько от методики аускультации, сколько от индивидуальных особенностей слухового аппарата.

1.Определите количество выслушиваемых тонов (1, 2 или 3).Используйте прием с задержкой больным дыхания, при котором аускультация тонов сердца облегчается из-за отсутствия дыхательных шумов. Иногда создается впечатление выслушивания одного тона из-за резкого ослабления другого (эта ситуация обычно сопровождается шумом).

2.Выделите два основных тона, т.е. I-й и II-й.Используя правило пауз или синхронизацию I-го тона с пульсом на сонной артерии или с верхушечным толчком, определите I-й тон (систолический) и II-й тон (диастолический). При появлении III-го тона оцените его громкость, частотные характеристики и сопоставьте их с I-м и II-м тонами.

3.Оцените громкость и качественные характеристики каждого из тонов в различных точках аускультации.Используйте прием с задержкой больным дыхания. При изменении громкости или качественных характеристик тонов выберите положение больного, которое оптимально для аускультации в данной точке (стоя, лежа на спине или на левом боку).

4.Оцените возможное расщепление или раздвоение тонов в различных точках аускультации.

5.Особое внимание обратите на диастолу.Добавочные тоны мышечного происхождения (галопные тоны), как правило, плохо слышны. Тихий и низкочастотный звук галопного тона может «потеряться» на фоне более громких и высокочастотных звуков I-го и II-го тона.

Многие врачи проводят особенно важные моменты аускультации сердца с закрытыми глазами, что помогает им сосредоточиться на восприятии звуков.

Сердечные шумы. Механизм образования. Классификация шумов.

СЕРДЕЧНЫЕ ШУМЫ: МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ

Аускультация сердца - один из самых важных и самых трудных (в смысле интерпретации данных) моментов в физическом исследовании больного. Понимание механизмов образования сердечных шумов, умение выявить их акустические особенности и проанализировать их во многих случаях позволяют диагностировать разнообразные заболевания сердца, а иногда и экстракардиальную патологию, без использования дорогостоящих методов инструментального исследования.

Сердечные шумы (равно как и сердечные тоны) - это звуковые явления, которые возникают в результате гемодинамических процессов в полостях сердца и сосудах. Как и сердечные тоны, сердечные шумы являются непериодическими колебаниями, но есть ряд акустических особенностей, отличающих их друг от друга.

Сердечные тоны - это колебания с частотой 20-200 Гц, а шумы - с частотой 600-1000 Гц, тоны имеют меньшую продолжительность - 0,10-0,14 сек (максимально до 0,18 сек), а шумы - большую (систолические - 0,26-0,30 сек, а диастолические - 0,50-0,60 сек), тоны более внезапные, четкие, начало и окончание их отрывистое, шумы же начинаются и оканчиваются постепенно, медленнее. Сердечные тоны выслушиваются как в норме, так и в патологии (с соответствующими изменениями), а сердечные шумы в подавляющем большинстве случаев являются проявлением патологии (за исключением функциональных шумов, о которых будет сказано далее).

Механизм образования.

Механизм образования сердечных шумов легко понять, вспомнив физические законы течения жидкости в трубках. Известно, что если в трубке, имеющей одинаковый просвет на всем протяжении, течет жидкость, то при умеренной скорости тока движение жидкости происходит бесшумно. Если же на протяжении трубки создать сужение, то при прохождении жидкости через это сужение возникает шум. Этот шум обусловлен переходом ламинарного тока жидкости в турбулентный в месте сужения, а также колебаниями самой трубки, которые этот турбулентный ток и вызывает. Следует отметить, что и перед местом сужения появляются завихрения жидкости в результате отталкивания ее частиц от встретившейся преграды. Турбулентный ток сохраняется и за местом сужения, что обусловлено резким перепадом давления при переходе жидкости из узкой части в широкую.

Сила шума зависит в основном от двух факторов:

1.Скорости кровотока.

2.Степени сужения сосудов или клапанных отверстий.

Чем выше скорость кровотока, тем интенсивнее шум, и, наоборот, при уменьшении скорости кровотока, шум ослабевает или вовсе исчезает. Что касается степени сужения, то здесь прямая зависимость силы шума от выраженности степени сужения сохраняется до известного предела, согласно следующему правилу: если трубку, в которой течет жидкость, в одном месте постепенно суживать, то при определенной степени сужения возникает шум; при дальнейшем уменьшении просвета трубки шум будет постепенно усиливаться; однако, когда сужение достигнет известного предела, шум начнет постепенно ослабевать до полного исчезновения. Таким образом, шум может не выслушиваться как при незначительном, так и при очень выраженном сужении. Этот факт очень важен для понимания в дальнейшем особенностей возникновения и исчезновения шумов при пороках сердечных клапанов.

Образование шумов сердца определяется формулой Рейнольдса: прямо зависит от скорости кровотока и радиуса сосуда и обратно - от вязкости крови. Эта формула определяет так называемоекритическое число Рейнольдса, при его достижении всегда возникает вихревое движение:

v´r/m

где v - скорость кровотока, r - радиус сосуда, m - кинематическая вязкость крови.

Для крови критическое число Рейнольдса - 970-1000, для воды - 2300. Если число Рейнольдса»1200 - шум средней амплитуды, »1800 - высокой амплитуды.

При скорости кровотока 75 см/сек и более шум будет возникать всегда, при любом радиусе сосуда или отверстия. При скорости кровотока 12 см/сек и менее движение крови будет только ламинарным при любом радиусе сосуда или отверстия, и шум появиться не может. Если скорость кровотока 12-75 см/сек, то возникновение шума возможно. Почему же у здорового человека, имеющего в среднем скорость кровотока 20-25 см/сек, при аускультации сердца шумы не выслушиваются? И здесь мы вновь должны вспомнить о том, что появление шума зависит не только от скорости кровотока, но и от радиуса сосуда или отверстия, иными словами, для того, чтобы возник шум, каждой степени сужения должна соответствовать определенная скорость кровотока. Так, например, если степень сужения сама по себе и недостаточна, чтобы возник шум, то при скорости кровотока более 75 см/сек шум может появиться (что бывает у молодых здоровых людей при физической или эмоциональной нагрузке, когда скорость кровотока увеличивается до 2-3 м/сек; в этих случаях будут выслушиваться систолические шумы изгнания). У остальных же здоровых людей, повторюсь еще раз, скорость кровотока в среднем 20-25 см/сек, а размеры сужений, встречающиеся на пути тока крови в здоровом сердце и сосудах недостаточны, чтобы при такой скорости возникли завихрения. Следует отметить, что, наоборот, даже при достаточной степени сужения шум может не возникнуть, если скорость кровотока низкая, следовательно, могут быть афонические («немые») пороки сердца.

Изменение вязкости крови также может влиять на интенсивность сердечных шумов, т.к. изменяет скорость кровотока. Так при анемии скорость кровотока увеличивается, а при сгущении крови уменьшается. Физическая нагрузка и волнение влекут за собой увеличение скорости кровотока, а перемена положения тела - замедление.

Классификация шумов.

Все шумы, выслушиваемые при аускультации сердца, делятся на интракардиальные (внутрисердечные) и экстракардиальные (внесердечные). К последним относятся шум трения перикарда, плевро-перикардиальный шум, кардио-пульмональный шум и перитонео-перикардиальный шум.

Интракардиальные шумы делятся на органические, органо-функциональные и функциональные.

Функциональные шумы бывают 4 типов:

1.Дистонические - при изменении тонуса папиллярных мышц.

2.Тахемические - при увеличении скорости кровотока.

3.Шумы роста - при быстром росте тканей сердца у подростков.

4.Транспозиционные - при смещении сердца и перегибах крупных сосудов.

Органо-функциональные (миокардиопатические) шумы бывают 3 типов:

1.Миастенические - при воспалительно-дегенеративных поражениях миокарда папиллярных мышц.

2.Релятивные - при чрезмерном растяжении полостей с формированием относительной недостаточности клапанов.

3.Дистопические - при нарушении топографических отношений отделов сердца вследствие их изменений.

Органические шумы подразделяются на:

1.Клапанные - при поражении клапанного аппарата сердца (створок, отверстий).

2.Мышечные - при папиллярной недостаточности и субаортальном стенозе.

3.Апертальные - при патологических сообщениях между полостями сердца и крупными сосудами.

4.Туберальные - при склеротических неровностях в сосудах.

По времени появления шума в период систолы или диастолы различают систолический идиастолический шумы. Если шум занимает всю систолу, он называется пансистолическим, если первую треть систолы - протосистолическим, среднюю треть - мезосистолическим, последнюю треть - телесистолическим. Если шум занимает всю диастолу, он называется голодиастолическим, первую треть диастолы - протодиастолическим, среднюю треть - мезодиастолическим, последнюю треть -пресистолическим.

Шумы могут быть громкими и тихими, длинными и короткими. Отличаются они также и по тембру: мягкие, дующие, скребущие, пилящие, музыкальные.

По интенсивности шумы могут быть нарастающими (крещендо), убывающими (декрещендо), ромбовидными или нарастающе-убывающими (крещендо-декрещендо), лентовидными, веретенообразными и в виде «органных труб». Такие же формы шумов регистрируются графически при записи ФКГ.

Шумы могут проводиться с места своего возникновения в другие точки аускультации. И здесь вновь нужно вспомнить физику. Как известно, скорость распространения звука в воздухе 333 м/сек, в воде --1440 м/сек, а в крови 1000 м/сек. Отсюда следует, что по току крови, как иногда ошибочно указывается в некоторых учебниках, шумы проводиться не могут, т.к. скорость кровотока почти в 1000 раз меньше скорости распространения звука. Проведение шумов осуществляется по плотным тканям сердца и сосудов. Именно поэтому систолические шумы проводятся лучше диастолических, ведь в период систолы миокард напряжен, а, следовательно, обладает лучшими звукопроводящими свойствами. При проведении шума звучность его ослабевает, т.к. почти 70-95% звука рассеивается, высокочастотный компонент шума поглощается.

Знать особенности проведения шума очень важно для дифференциальной диагностики пороков сердца, т.к. различные пороки могут давать похожую аускультативную картину. Например, при митральной недостаточности выслушивается систолический шум, эпицентр которого находится на верхушке сердца, а проводится шум на основание сердца, при аортальном стенозе шум также систолический, но эпицентр его, наоборот, на основании, а проводится он на верхушку сердца. И если при аускультации сердца выслушивается систолический шум и на верхушке, и на основании сердца, всегда надо решать вопрос: поражен один клапан или два. Конечно, у каждого из этих шумов есть свои акустические особенности: при митральной недостаточности шум возникает одновременно с I тоном, проводится еще и в левую подмышечную область, а при аортальном стенозе шум мезосистолический, проводится на сосуды шеи. Но выявление этих акустических особенностей шумов требует определенного опыта, да и выраженность их бывает не всегда явной. Поэтому для решения вопроса о том, сколько шумов выслушивается в описанном случае прибегают к следующему приему: проводят непрерывную аускультацию, перемещая стетоскоп по линии, соединяющей клапаны, над которыми выслушивается шум. Если шум прерывается или резко ослабевает, а затем вновь усиливается, то это два различных шума. Если шум постепенно ослабевает до исчезновения, то мы движемся от его эпицентра к месту проведения, и это один шум. Если шум постепенно усиливается, то это также один шум, а мы движемся от места проведения к эпицентру.

Очень важно знать, в каком положении больного или с помощью каких специальных приемов лучше выслушивается тот или иной шум. Систолические шумы лучше выслушиваются в положении больного лежа, т.к. облегчается ток крови из желудочков и возрастает скорость кровотока, а диастолические - в вертикальном положении больного, т.к. облегчается кровоток в желудочки из предсердий и сосудов. О специальных приемах при аускультации отдельных шумов мы поговорим позже.

Характеризуя выслушанный сердечный шум, всегда надо следовать определенному плану, чтобы наиболее полно определить все характеристики этого шума, что поможет правильно выявить его происхождение.

Во-первых, необходимо определить фазовую принадлежность шума, т.е. систолический он или диастолический. Во-вторых, свойства этого шума (тембр, продолжительность, интенсивность). В-третьих, найти эпицентр шума, т.е. место его наилучшего выслушивания. Как правило, эпицентр шума расположен над местом его образования, однако, в некоторых случаях шум лучше выслушивается вдали от места возникновения. В-четвертых, следует оценить проведение шума. В-пятых, определить акустические особенности шума, а именно:

·Связь с I или II тоном.

·Изменения шума в положениях больного стоя и лежа.

·Изменения шума в положениях больного на левом и правом боках.

·Изменения шума при вдохе и выдохе.

И, наконец, в-шестых, определить, как выглядит шум графически (последнее можно сделать как при записи ФКГ, так и оценивая интенсивность шума аускультативно).

Перейдем к изучению свойств отдельных шумов при различных клапанных пороках сердца.

Митральный стеноз.

Причиной формирования шума при данном пороке является то, что во время диастолы кровь из левого предсердия в левый желудочек проходит через более узкое, чем в норме митральное отверстие, что создает условия для возникновения вихревых потоков. Однако, здесь следует вспомнить тот факт, что для образования шума необходимо не только наличие сужения, но и достаточно высокая скорость кровотока, поэтому в фазу медленного пассивного наполнения желудочков, когда скорость кровотока мала, шум при митральном стенозе не возникает. Благоприятные условия для формирования шума при митральном стенозе есть в фазу быстрого пассивного наполнения желудочков и в фазу систолы предсердий, т.е. возможно формирование 2 шумов.

Как вы помните из материала предыдущей лекции, при митральном стенозе на верхушке сердца выслушивается следующая тоновая мелодия: усиленный, хлопающий I тон, обычный II тон и щелчок открытия митрального клапана, который возникает через 0,075-0,12 сек после IIтона (ТАМ-та-ра) («ритм перепела»). В тот момент, когда происходит открытие митрального клапана, кровь начинает активно поступать из левого предсердия в левый желудочек, т.е. начинается фаза быстрого пассивного наполнения желудочков. Из-за наличия препятствия (стеноза) движение крови становится турбулентным и появляется шум.

По своей фазовой принадлежности шум диастолический (мезодиастолический).

Эпицентр шума - верхушка сердца, иногда III-IV межреберье слева от грудины.

Как и все диастолические шумы проводится плохо.

Акустические особенности:

·Всегда отстоит от II тона, начинается одновременно с щелчком открытия митрального клапана (ТАМ-та-рашш).

·Лучше выслушивается в вертикальном положении больного, т.к. благодаря силе тяжести скорость кровотока через митральное отверстие увеличивается.

·Неплохо шум также выслушивается в положении больного лежа на левом боку.

·Усиливается данный шум на выдохе и после физической нагрузки.

·Графически шум выглядит как убывающий, т.к. по мере опорожнения левого предсердия скорость кровотока уменьшается, что приводит к ослаблению шума до полного его исчезновения в фазу медленного пассивного наполнения желудочков. Крайне редко мезодиастолический шум имеет ромбовидную конфигурацию.

Второй шум, который может выслушиваться при митральном стенозе, появляется в фазу систолы предсердий, когда скорость кровотока через митральное отверстие вновь возрастает. Для формирования этого шума крайне важно, чтобы предсердие сокращалось как единое целое, поэтому при таком нарушении ритма как мерцательная аритмия, когда сокращаются попеременно лишь отдельные волокна миокарда предсердий, данного шума быть не может.

Итак, по своей фазовой принадлежности шум пресистолический, эпицентр его - верхушка сердца, реже - III-IV межреберья у левого края грудины. Шум практически никуда не проводится, редко при гипертрофии правого желудочка и ротации сердца проводится недалеко влево. Благодаря наличию в частотном спектре данного шума большого количества низкочастотных составляющих (их обуславливают колебания стенок левого предсердия), шум иногда сопровождается пресистолическим дрожанием грудной стенки, которое образно называется «кошачье мурлыканье».

Акустические особенности:

·Примыкает к I тону, обрывается им (шшТАМ-та-ра).

·Так же как и мезодиастолический, пресистолический шум лучше выслушивается в вертикальном положении больного, а при невозможности такового - в положении больного на левом боку.