Кишечный свищ - патологическое состояние организма, возникающее на фоне появления сообщения между просветом кишки и внешней средой, характеризующееся в большей степени нарушениямиводно-электролитногои белкового обменов.

I.По локализации (двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, подвздошная кишка, слепая кишка, ободочная кишка, прямая кишка).

II.По морфологии

1.Губовидные

2.Трубчатые

III.По степени сформированности:

1. Несформировавшиеся свищи:

-свищна свободной петле, открывающийся в гнойную рану

-свищ, открывающийся в гнойную полость

-свищ, открывающийся в гранулирующую рану

-свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей

Сформировавшиеся свищи.

III.По функции

-Полные свищи

-Неполные свищи

IV.Одиночные и множественные свищи

V.По характеру шпоры:

-Шпорамягкая, не выстоит в свищевое отверстие

-Шпорамягкая, выстоит в свищевое отверстие

-Шпораригидная, выстоит в свищевое отверстие

Операция наложения свищей на тонкую и толстую кишки

Показания:

для питания – на тощую кишку при непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта (опухоли, химические ожоги желудка) и невозможности наложения свища на желудок;

для отведения кишечного содержимого – на подвздошную

итолстую кишки при непроходимости (органической, паралитической) дистальных отделов кишки.

Классификация:

1.трубчатые свищи – формируется канал в стенке органа, выстланный изнутри серозной оболочкой, в который вводится трубка (самостоятельно закрывается после извлечения трубки);

2.губовидные свищи – образуются за счет соединения слизистой оболочки кишки с кожей, т.е. стенками этого свища является слизистая оболочка (для ликвидации свища требуется дополнительное оперативное вмешательство – закрытие свища).

Хирургическая анатомия слепой кишки и червеобразного отростка (синтопия, скелетотопия). Варианты расположения. Виды аппендэктомии. Особенности оперативного доступа и операции у детей.

Слепая кишка. Голотопия: правая подвздошная ямка.

Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон, однако бывает мезоперитонеальное положение органа.

Синтопия: спереди – переднебоковая стенка живота, справа – правый боковой канал, слева – петли подвздошной кишки, сзади – правый мочеточник,подвздошно-поясничнаямышца.

Илеоцекальный отдел – представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок.

Варианты положения периферической части отростка

· нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной линии, а иногда опускается в малый таз (наиболее частый вариант);

· медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки;

· латеральное – в правом боковом канале;

· восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки;

· ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной клетчатке.

Взависимости от положения червеобразный отросток может прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до правого яичника, правой трубы и матки.

Проекция основания отростка:

· точка Мак-Бурнея– граница между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis справа;

· точка Ланца – граница между правой наружной и средней третью linea bispinalis.

а)по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею(косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии:

1. Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями линии от spinailiacaanteriorsuperiorдо пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии.

2. Рассекаем кожу, подкожная клетчатка, поверхностная фасция

3. Рассекаем апоневроз наружной косой мышцы живота и ее саму в верхнем углу раны

4. Тупо раздвигаем по ходу волокон внутреннюю и поперечную косые мышцы и входим в предбрюшинную клетчатку.

5. Разрезаем поперечную фасцию и париетальную брюшину.

б) параректальная лапаротомия по Ленандеру:

1. Разрез длиной 8-10 см по краю прямой мышцы живота (середина разреза приходится на линию, соединяющую обе передние верхние ости подвздошной кости - биспинальную линию)

2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию

3. Рассекаем переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, мышцу сдвигаем кнутри

4. Рассекаем заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной выше линии Дугласа и поперечную фасцию, предбрюшинный жир и брюшину ниже линии Дугласа.

в) поперечная лапаротомия по Винкельману:проводится поперечно на уровне биспинальной линии:

1. Поперечный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции

2. Рассекаем продольно передний листок влагалища прямой мышцы живота

3. Прямые мышцы живота отводим кнутри

4. Рассекаем продольно задний листок влагалища прямой мышцы живота

5. Рассекаем продольно поперечную фасцию и париетальную брюшину.

Основание червеобразного отростка у детей воронкообразно расширено, а граница между ним и слепой кишкой сглажена. Отверстие, ведущее в червеобразный отросток, зияет, и только к концу первого года жизни формируется его сфинктер. Поперечно-ободочнаякишка у новорожденных имеет дополнительные изгибы, ее брыжейка подвижна, длина1,5-2см.

У детей раннего возраста ввиду высокого расположения слепой кишки косой разрез делают несколько выше, чем обычно. Если основание червеобразного отростка не изменено и если нет перитонита, производят аппендэктомию лигатурным способом. У детей раннего возраста шелковую лигатуру на основание отростка накладывают без предварительного его пережимания. Лигатурный способ у детей имеет ряд преимуществ: ускоряется время операции, уменьшается опасность перфорации тонкой стенки слепой кишки при наложении кисетного шва, исключается возможность деформации баугиниевой заслонки. В тех случаях, когда основание отростка изменено воспалительным процессом или имеется перитонит, необходимо погружение культи отростка кисетным швом. Если в червеобразном отростке не найдено деструктивных изменений, некоторые авторы после перевязки брыжеечки и отсечения ее как можно ближе к отростку инвагинируют весь червеобразный отросток в просвет слепой кишки. Для этого накладывают предварительно кисетный шов вокруг основания отростка, а затем пуговчатым зондом осторожно инвагинируют его. Кисетный шов затягивают. Такая методика позволяет не вскрывать полость отростка. В дальнейшем червеобразный отросток, лишенный нервов и сосудов, отторгается в просвет кишки на 6—10-й день.