Инкубационный период составляет от нескольких часов до 3 нед (в среднем 3–7 дней).

В соответствии с классификацией Г.П. Руднева различают несколько форм заболевания

 Формы туляремии и механизм заражения

* В скобках даны названия, соответствующие Международной статистической классификации болезней (десятый пересмотр) ВОЗ (1995).

По тяжести инфекционного процесса различают лёгкие, средней тяжести и тяжёлые формы туляремии.

По длительности течения выделяют острую (до 3 мес), затяжную (до 6 мес), рецидивирующую формы туляремии и, кроме того, инаппарантную (бессимптомную, латентную) туляремию, которую обнаруживают преимущественно во время эпидемических вспышек при лабораторном исследовании.

Туляремия протекает циклически. Выделяют следующие периоды заболевания: инкубационный, начальный, период разгара и выздоровления.

Симптомы начального периода одинаковы при всех клинических формах. Типично острое начало: с озноба, лихорадки и симптомов интоксикации. Температура в течение нескольких часов поднимается до 38–40 °С и выше. Одновременно возникают головная боль, головокружение, слабость, разбитость, мышечные боли (особенно в поясничной области и икроножных мышцах), ухудшение аппетита, нарушения сна, повышенная потливость. Возможны брадикардия, гипотония, гепатоспленомегалия.

Продолжительность начального периода 2–3 дня. Позже возникают признаки, характерные для той или иной клинической формы, но общие симптомы для всех форм — лихорадка, характерный внешний вид больного и интоксикация.

Продолжительность лихорадочного периода 2–3 нед (от 5–7 до 30 дней), но иногда, при рецидивирующем течении или присоединении осложнений, он может удлиняться до нескольких месяцев. Характер температурной кривой может быть различным: ремиттирующим (преимущественно), неправильно интермиттирующим, постоянным, ундулирующим. Период реконвалесценции может сопровождаться длительным субфебрилитетом.

Характерен внешний облик больных: лицо одутловато и гиперемировано, в тяжёлых случаях — синюшно-багрового цвета (особенно вокруг глаз, губ, мочек ушей). Нередко вокруг подбородка отмечают бледный треугольник, обнаруживают признаки конъюнктивита, инъекцию сосудов склер, точечные кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта. Возможны носовые кровотечения. Больные эйфоричны.

На кожных покровах с третьего дня болезни может возникать сыпь эритематозного, папулёзного или петехиального характера, которая разрешается пластинчатым и(или) отрубевидным шелушением, пигментацией. У лиц пожилого возраста бывают узловатые эритемы.

Наиболее характерными признаками считают лимфаденит различной локализации, отмечающийся при всех формах заболевания.

Бубонная (гландулярная) форма возникает в результате контактного или трансмиссивного заражения. Бубон обычно локализуется в области паховых, бедренных, локтевых и подмышечных лимфатических узлов. Лимфаденит обнаруживают через 2–3 дня после начала болезни. Постепенно увеличиваясь, лимфатические узлы достигают максимального размера к 5–8-му дню болезни. При вовлечении в процесс группы регионарных лимфатических узлов возможно образование конгломерата с признаками периаденита. Размеры бубона могут варьировать от величины лесного ореха до 10 см. Окраска кожи над бубоном сначала не изменена; подвижность ограничена, болезненность выражена слабо. Эволюция бубона различна. Чаще всего происходит полное рассасывание (с конца 2-й недели) или склерозирование. Реже отмечают нагноение (с конца второй — начала третьей недели) и самопроизвольное вскрытие бубона с последующим рубцеванием. При этом кожа над ним краснеет, лимфатический узел спаивается с кожей и становится более болезненным, возникает флюктуация. В дальнейшем образуется свищ, через который выделяется густой сливкообразный гной. В этом случае заживление или рассасывание бубона происходит очень медленно, волнообразно, часто с рубцеванием и склерозированием лимфатического узла. В связи с этим при нагноении и чёткой флюктуации рекомендуется вскрывать узел: это ускоряет заживление.

Различают первичные (вследствие лимфогенного распространения возбудителя) и вторичные (при гематогенном распространении возбудителя) бубоны. Вторичные бубоны не связаны с входными воротами, они меньше первичных, не нагнаиваются и полностью рассасываются.

Исход и продолжительность бубонной формы туляремии зависят от своевременности специфической терапии. Без полноценного лечения длительность забо- левания может составлять 3–4 мес и более.

При язвенно-бубонной (ульцерогландулярной) форме туляремии, в отличие от бубонной, в месте внедрения возбудителя образуется первичный аффект. Она обычно развивается при трансмиссивном, реже — при контактном заражении. Местный процесс проходит стадии пятна, папулы, везикулы и пустулы, которая, вскрываясь, преобразуется в безболезненную небольшую (5–7 мм) язву. Края её приподняты, отделяемое серозно-гнойное, скудное. В 15% случаев язва остаётся незамеченной. Обычная локализация первичного аффекта — открытые части тела (шея, предплечья, голени).

Местный кожный процесс сопровождается увеличением, болезненностью реги- онарных лимфатических узлов и образованием бубона со всеми характерными признаками. Лимфангит для язвенно-бубонной формы туляремии не характерен. Язва заживает под коркой довольно медленно — в течение 2–3 нед и дольше. После отторжения корочки остаётся депигментированное пятно или рубчик.

Ангинозно-бубонная (ангинозно-гландулярная) форма туляремии возникает при заражении пищевыми продуктами или водой, в частности при употреблении недостаточно термически обработанного мяса (чаще зайчатины). При этом первичный аффект расположен на миндалинах (чаще — на одной из них) или на слизистой оболочке задней стенки глотки, нёба. Специфическая ангина характеризуется гиперемией с синюшным оттенком и отёчностью миндалины, серовато-белым островчатым или плёнчатым налётом. Налёты снимаются с трудом и напоминают дифтерийные, но они не распространяются за пределы миндалин. Под налётом через несколько дней возникает одна или несколько медленно заживающих, нередко рубцующихся язв. В ряде случаев патологический процесс на слизистой оболочке глотки ограничивается симптомами катаральной ангины. Нередко возникают петехии. Одновременно с развитием ангины наблюдают шейный (чаще поднижнечелюстной) лимфаденит со всеми признаками туляремийного бубона (размеры — от грецкого ореха до куриного яйца). Иногда образование бубона не совпадает по времени с развитием процесса на миндалинах, лимфаденит формируется позднее. При массивном заражении возможно сочетание ангинозно-бубонной и абдоминальной форм туляремии, особенно у людей с пониженной кислотностью желудочного сока. Заболевание протекает с высокой температурой и интоксикацией.

Продолжительность туляремийной ангины составляет от 8 до 24 дней. В тяжёлых случаях специфические антитела обнаруживают поздно, что затрудняет диа- гностику заболевания.

Абдоминальная (желудочно-кишечная) форма, также как ангинозно-бубонная, возникает при алиментарном заражении. Это одна из редких, но очень тяжёлых форм заболевания. Для неё характерны высокая температура и выраженная интоксикация. Появляются интенсивные ноющие или схваткообразные, разлитые или локализованные в определённой области боли в животе, нередко имитирующие картину острого живота. Язык обложен серо-белым налётом, суховат. Возможны тошнота, рвота, метеоризм, увеличение печени и селезёнки. С самого начала болезни наблюдают задержку стула или жидкий стул без патологических примесей.

Описаны случаи язвенного поражения слизистой оболочки подвздошной и тонкой кишки, пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда удаётся пропальпировать увеличенные и плотные мезентеральные лимфатические узлы или их конгломераты. Лимфаденит может сопровождаться симптомами раз- дражения брюшины, а при нагноении и вскрытии лимфатических узлов возможно развитие перитонита, кишечного кровотечения.

Глазобубонная (окулогландулярная, офтальмическая) форма туляремии возникает при заражении через конъюнктиву, когда возбудитель проникает в глаз через загрязнённые руки, воздушно-пылевым путём, при умывании водой из инфицированных источников или при купании. Офтальмическая форма туляремии протекает довольно тяжело, но её наблюдают сравнительно редко (1–2% случаев).

Характерно развитие острого специфического, чаще одностороннего конъюнктивита с сильным слезотечением и отёком век, выраженным набуханием переходной складки конъюнктивы, слизисто-гнойным отделяемым. На слизистой оболочке нижнего века отмечают желтовато-белые узелки размером с просяное зерно, язвочки. Зрение не страдает. Процесс сопровождается увеличением и незначительной болезненностью околоушных, переднешейных и поднижнечелюстных лимфатических узлов. Длительность заболевания от 3 нед до 3 мес и дольше. Возможно развитие таких осложнений, как дакриоцистит (воспаление слёзного мешка), флегмона, кератит, перфорация роговицы.

Лёгочную (торакальную) форму с первичным воспалительным процессом в лёгких регистрируют в 11–30% случаев туляремии. Заражение происходит воздушно- пылевым путём (при вдыхании инфицированной пыли во время сельскохозяйственных работ).

Выделяют два варианта лёгочной формы — бронхитический и пневмонический.

Бронхитический вариант, при котором поражаются лимфатические узлы, протекает относительно легко, с субфебрильной температурой тела, сухим кашлем, болью за грудиной (при развитии трахеита). Выслушивают жёсткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Клиническое выздоровление наступает через 10–14 дней.

Пневмонический вариант протекает тяжелее и длительнее (до 2 мес и более), со склонностью к рецидивированию и абсцедированию. Обнаруживают клиническую картину пневмонии (очаговой, сегментарной, долевой или диссеминированной), которая не имеет каких-либо патогномоничных признаков.

Физикальные данные скудные (притупление перкуторного звука, разнокалиберные сухие и влажные хрипы) и возникают поздно. Возможно вовлечение в патологический процесс плевры. Часто обнаруживают гепато- и спленомегалию.

Рентгенологически определяют усиление лёгочного рисунка (периваскулярные и перибронхиальные инфильтраты), увеличение прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов, плевральный выпот. Все эти признаки можно обнаружить не ранее 7-го дня болезни. В результате некротизации поражённых участков лёгкого могут образоваться полости различной величины (туляремийные каверны).

От первичной лёгочной формы туляремии следует отличать вторичную, которая развивается метастатическим путём и может присоединиться к любой форме заболевания в более поздние сроки.

Лёгочная форма туляремии при своевременном и правильном лечении заканчивается выздоровлением; летальность не превышает десятых долей процента (в прошлом — до 5%), но характеризуется длительным (до 2 мес) течением, развитием абсцессов, бронхоэктазов.

Рецидивы, также как и затяжное течение, чаще возникают при поздно начатой или неполноценной антибактериальной терапии. Их развитие обусловлено длительной персистенцией возбудителя. Выделяют ранние (через 3–5 нед) и поздние (через несколько месяцев и даже лет) рецидивы. Чаще рецидивирует бубонная туляремия: лимфаденит, локализующийся около первичного бубона или недалеко от него, незначительная интоксикация, слабость, потливость, нарушение сна. Лихорадка отсутствует; иногда отмечают субфебрилитет. Размеры поражённого лимфатического узла обычно меньше, чем при первичном заболевании; нагноение происходит значительно реже.

Осложнения чаще отмечаются при генерализованной форме туляремии. Возможно развитие ИТШ, менингита, менингоэнцефалита, перикардита, миокардиодистрофии, полиартрита, вегетативных неврозов, перитонита (вследствие нагноения и самопроизвольного вскрытия мезентериальных лимфатических узлов при абдоминальной форме), перфорации роговицы, бронхоэктазий, абсцесса и гангрены лёгких (при пневмонической форме). Течение любой формы может осложниться туляремийной пневмонией.

Диагностика туляремии

Диагностика туляремии основана на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.

В общем анализе крови в начальном периоде обнаруживают нормоцитоз или небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Периоду разгара болезни свойственна лейкопения с лимфо- или моноцитозом. Нейтрофильный лейкоцитоз отмечают только при нагноении бубонов.

Для специфической диагностики туляремии применяют серологические и аллергические тесты, бактериологическое исследование и биологическую пробу. Основные серологические методы — РА и РПГА с диагностическим титром 1:100 и выше (стандарт диагностики). Диагностическая ценность РПГА выше, так как антитела в титре 1:100 обнаруживают рано, уже к концу первой недели (в РА — с 10–15-го дня). Для диагностики острого заболевания и определения поствакцинальных титров исследование проводят в динамике через неделю. Если при повторном исследовании антитела не обнаружены или их титр не изменён, то кровь больного спустя неделю после второго обследования исследуют в третий раз (приказ МЗ РФ № 125 от 14.04.99). Нарастание титра антител в 2–4 раза в РА и РПГА подтверждает диагноз туляремии. Отсутствие роста указывает на анамнестический характер реакции. Разработаны и другие серологические методы диа- гностики туляремии: РПГА, ИФА. ИФА на твердофазном носителе положителен с 6–10-х суток заболевания (диагностический титр 1:400); по чувствительности он в 10–20 раз превышает другие методы серодиагностики.

В диагностике туляремии может быть использована (в соответствии с приложением к приказу Комитета здравоохранения и Центра Госсанэпиднадзора Москвы № 437/47 от 28.09.99) кожная аллергическая проба, отличающаяся строгой специфичностью. Её относят к ранним диагностическим методам, так как она становится положительной уже с 3–5-го дня болезни. Тулярин вводят внутрикожно или накожно (в строгом соответствии с применяемой инструкцией) в среднюю треть ладонной поверхности предплечья. Результат учитывают через 24, 48 и 72 ч. Пробу считают положительной при диаметре инфильтрата и гиперемии не менее 0,5 см. Одну лишь гиперемию, исчезающую через 24 ч, расценивают как отрицательный результат. Проба с тулярином не позволяет отличать свежие случаи заболевания от анамнестических и прививочных реакций. Когда имеются противопоказания к применению кожной пробы (повышенная сенсибилизация), прибегают к методу аллергодиагностики in vitro — реакции лейкоцитолиза.

Вспомогательную роль играют бактериологические методы и биологическая проба, проведение которых возможно только в специально оснащённых лабораториях, имеющих разрешение на работу с возбудителем туляремии. ПЦР, с помощью которой можно обнаружить специфическую ДНК в различных биологических субстратах, положительна в начальном лихорадочном периоде заболевания, поэтому её считают ценным методом ранней диагностики туляремии.