Лечение вирусных гепатитов: В, С, D . Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Лекция №10

Лечение вирусных гепатитов: В, С, D . Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции

Гепатит B острый.

Вирусный гепатит В (ВГВ), или гепатит В, — вирусная антропонозная инфекционная болезнь с контактным и вертикальным механизмами передачи возбудителя. Характеризуется циклически протекающим паренхиматозным гепатитом с наличием в части случаев желтухи и возможной хронизацией.

Коды по МКБ -10

В16. Острый вирусный гепатит В.
B16.2. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента с печёночной комой.
B16.9. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента без печёночной комы.

Этиология гепатита B

Вирус гепатита В (HBV) относится к семейству гепаднавирусов, роду Orthohepadnavirus. HBV,.

Вероятность развития тяжёлого гепатита на фоне острого гепатита В и формирования гепатоцеллюлярной карциномы у больных хроническим гепатитм В выше среди инфицированных генотипом С по сравнению с генотипом В.

HBV высоко устойчив к физическим и химическим факторам, сохраняет жизнеспособность в сыворотке крови при комнатной температуре в течение 3 мес, при 20 °C — 15 лет, в высушенной плазме — до 25 лет, не погибает при действии многих дезинфицирующих средств и консервантов крови. Он инактивируется при автоклавировании (45 мин) и стерилизации сухим жаром (+160 °С), чувствителен к эфиру и неионным детергентам. Для химической дезинфекции используют в основном альдегиды и соединения хлора.

Эпидемиология

Основным резервуаром и источником HBV служат больные острым гепатитм В, больные хронической HBV-инфекцией (вирусоносители и больные), число которых на земном шаре превышает 300 млн человек, а в РФ их более 5 млн.

У больных HBV-инфекцией HBSAg и ДНК HBV обнаруживают в крови, моче, слюне, жёлчи, слёзах, фекалиях, грудном молоке, вагинальном секрете, сперме, цереброспинальной жидкости, крови пуповины. Однако только кровь, сперма и, возможно, слюна представляют реальную эпидемиологическую опасность, так как в других жидкостях концентрация вируса очень мала.

Основной фактор передачи — кровь. Инфицирующая доза вируса может содержаться в 0,0005 мл крови.

Вирусный гепатит В характеризуется множественностью путей передачи (естественных и искусственных): возможен контактный, вертикальный и артифициальный (парентеральные манипуляции, трансплантация органов) пути передачи. Чрезвычайно эффективен половой путь передачи HBV. Среди инфицированных вирусом гепатита В высок удельный вес наркоманов, практикующих внутривенное введение наркотиков. В связи с этим даже в высокоразвитых странах значительная инфицированность наркоманов, а также гомо- и гетеросексуалов с большим числом половых партнеров поддерживает высокий эпидемический потенциал HBV-инфекции.

Заражение вирусом гепатита В возможно и при бытовом общении с больным или вирусоносителем при нарушении целостности слизистых оболочек и кожного покрова. В этих случаях HBV внедряется через повреждённую кожу (микротравмы), при прямом контакте с источником инфекции либо при совместном пользовании различными предметами обихода и личной гигиены (загрязнённое кровью белье, ножницы, пилочки для ногтей, зубные щётки, бритвы, мочалки и т.д.). Особое значение имеет передача HBV вертикальным путём от беременной (больная острой формой гепатита В или хронической HBV-инфекцией) плоду иди новорождённому. При этом возможна трансплацентарная передача вируса (около 8% случаев среди инфицированных детей) или, чаще, заражение в процессе родов при контакте новорождённого с инфицированными околоплодными водами, влагалищным секретом. Риск инфицирования значительно увеличивается, если острый гепатит В развивается у женщины в III триместре беременности и роды происходят в период HBEAg-емии или ребёнка рожает женщина, больная хроническим гепатитом В с наличием HBEAg в крови.

В настоящее время риск заражения при переливании крови резко снизился, так как всю донорскую кровь проверяют на наличие HBSAg и анти-НВС IgG. Заражение гепатитм В возможно при различных парентеральных медицинских и немедицинских вмешательствах, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова или слизистых оболочек (инъекции, стоматологические, эндоскопические, гинекологические обследования, косметические процедуры, пирсинг, татуаж и т.д.), если нарушаются правила стерилизации инструментов. Группами риска заражения гепатитм В служат пациенты отделений гемодиализа, ожоговых центров, гематологических, туберкулёзных стационаров, центров сердечно-сосудистой хирургии, медицинские работники, имеющие контакт с кровью: процедурные и операционные сестры, анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи, хирурги, стоматологи и др.

Восприимчивость к вирусу гепатита В высокая. Возрастная восприимчивость к гепатиту В имеет ряд особенностей, в основном касающихся вероятности хронизации инфекции. Риск развития хронической HBV-инфекции после инфицирования вирусом гепатита В колеблется от 90% у новорождённых, родившихся от HBEAg-позитивных матерей, до 25–30% у грудных детей и детей в возрасте до 5 лет и составляет менее 10% у взрослых. Иммунитет после перенесённого гепатита В длительный, возможно, пожизненный. Повторные случаи наблюдают исключительно редко.

Снижение заболеваемости острым гепатитм В в России связано с интенсификацией профилактических мер и введением в национальный календарь профилактических прививок вакцинации против вирусного гепатита В (Приказ Минздрава России от 27.06.2001 № 229).

Патогенез гепатита В

HBV попадает в кровь и затем в гепатоциты, где преимущественно происходит его репликация. Репликация возможна также в клетках костного мозга, поджелудочной железы, почек, лимфоцитах, но с меньшей интенсивностью. После адсорбции вируса на поверхности гепатоцита происходит разрушение его наружной оболочки и сore-частица (нуклеокапсид) проникает внутрь клетки, а затем в её ядро.

Антигены вируса экспрессируются на клеточной оболочке, связываются с HLA 1-го и 2-го классов и распознаются цитотоксическими Т-клетками иммунной системы. Последние пролиферируют и образуют клоны антиген-специфических киллерных клеток, лизирующих поражённые клетки. Количество и функциональная активность антиген-специфических киллеров определяет адекватность (или неадекватность) иммунной реакции и исход болезни. Гуморальный ответ организма заключается в продукции специфических антител к антигенам HBV, их связывании с образованием иммунных комплексов и дальнейшей элиминацией из организма.

Взаимодействие HBV с клеткой также может приводить к интеграции сегментов ДНК HBV в геном гепатоцита, что, в свою очередь, может играть роль в развитии гепатоцеллюлярной карциномы. Клеточная ДНК с интегрированной в неё вирусной ДНК может существовать пожизненно, при этом с интегрированной ДНК может считываться информация о HBSAg и он может изолированно синтезироваться гепатоцитом. Таким образом, формируется так называемое «неактивное носительство» HBSAg. В гепатоците возможно присутствие ДНК HBV как в интегративной, так и в репликативной формах (в основном при хроническом гепатите В). Возможна интеграция ДНК HBV в геном клеток почек, поджелудочной железы, кожи и др.

В результате проникновения HBV в гепатоциты и его размножения запускается механизм комплексного патологического процесса в печени: усиливаются процессы перекисного окисления липидов, вследствие чего повышается проницаемость мембран печёночных клеток и лизосом, что приводит к высвобождению гидролитических ферментов лизосом и разрушению основных компонентов клетки. При этом высвобождаются белковые компоненты, которые могут выступать в роли аутоантигенов и наряду с перечисленными ранее причинами стимулировать выработку специфических противопечёночных антител, разрушающих гепатоциты, что ещё более усугубляет патологические изменения в печени.

Гидролитический аутолиз гепатоцитов ведёт к повреждению капилляров ткани печени и инфильтрации её плазменными элементами с развитием фагоцитарно-лимфоцитарной активности. Таким образом, развивается паренхиматозное воспаление органа с появлением у больного определённых клинических и лабораторных признаков (желтуха, увеличение печени, гипербилирубинемия, повышение активности аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, ферментов холестаза). Цитолиз на фоне воспалительного некроза гепатоцитов и апоптотической гибели части вирусинфицированных гепатоцитов приводит к снижению синтеза белков, гормонов, витаминов и реализации детоксикации организма.

Поступающие через воротную вену из кишечника в печень продукты расщепления белков, жиров и углеводов и их метаболиты не подвергаются в полной мере реакциям обменного синтеза вследствие частичного функционального блока органа. Вследствие нарушения нормальных обменных процессов и нарастающего количества продуктов аутолиза клеток печени развивается системная интоксикация организма и гипоксия тканей. Патологический процесс приобретает прогрессирующее течение, а обширный некроз печёночных клеток в короткие сроки может привести к печёночно-клеточной недостаточности, печёночной энцефалопатии и гибели больного (фульминантная форма гепатита). Таким образом, степень тяжести острого гепатита В соответствует интенсивности цитолиза гепатоцитов и степени воспалительных повреждений органа.

В патогенезе гепатита В имеют значение и аутоиммунные механизмы. Инфицированный HBV гепатоцит приобретает антигенные свойства, что приводит к образованию антител к собственным гепатоцитам. Иммунные комплексы с HBV обнаруживаются при вирусном гепатите В не только в печени, но и в эндотелии сосудов различных органов, что приводит к патологическим изменениям в них с развитием гломерулонефрита, узелкового периартериита и другим внепечёночным проявлениям.

Течение и исход гепатита В зависят как от особенностей HBV, так и иммунногенетических особенностей пациентов. С учётом полученных данных была сформулирована вирусно-иммуногенетическая концепция патогенеза вирусного гепатита В.

Для острого гепатита В характерно диффузное поражение ткани печени, различной выраженности дистрофические и некробиотические изменения гепатоцитов. Воспалительные и некротические изменения часто захватывают всю дольку или несколько долек. Наблюдают как фокальный некроз, затрагивающий единичные гепатоциты, так и массивный и субмассивный некроз паренхимы печени. Обычно отмечают соответствие между обширностью некроза и тяжестью гепатита. Фульминантная форма характеризуется массивным некрозом и отсутствием регенерации печёночной ткани.

Диагностика гепатита В

Острый гепатит В диагностируют на основании эпидемиологического анамнеза (переливание крови, операция, внутривенное введение наркотиков, другие парентеральные вмешательства, случайные половые связи в течение последних 6 месяцев, тесный контакт с носителями HBSAg) и клинико-лабораторных данных (постепенное начало, длительный преджелтушный период с диспепсическими расстройствами, артралгиями и экзантемой, выраженной слабостью; ухудшение самочувствия на фоне появления желтухи; гиперферментемия), однако эти данные не позволяют дифференцировать вирусный гепатит В от других вирусных гепатитов, поэтому необходима его верификация путём выявления специфических маркёров острой HBV-инфекции: HBSAg, анти-НВС IgM, HBEAg. Следует помнить, что HBSAg может выявляться в сыворотке крови «здоровых» носителей и больных хроническим гепатитом В. HBSAg появляется в крови через 3–5 нед после инфицирования, т.е. ещё в инкубационном периоде. Он обнаруживается у 80% больных острым гепатитом В. При гладком течении гепатит В в период реконвалесценции HBSAg исчезает, а через 3–4 месяца от начала заболевания появляются анти-HBS. Анти-HBS в сочетании с анти-HBС IgG при отсутствии HBSAg в крови нередко обнаруживают у взрослого населения, особенно часто в старших возрастных группах, что служит свидетельством перенесённой ранее инфекции HBV. При тяжёлом течении гепатита В HBSAg может выявляться только наиболее чувствительными методами и только в небольшой концентрации, при этом антитела к HBS-антигену появляются рано. При фульминантном течении HBSAg может не выявляться (так как в печени не происходит репродукция вируса вследствие массивного некроза), выявляются только анти-HBS. Таким образом, интерпретация положительного или отрицательного ответа на наличие HBSAg и анти-HBS требует учёта клинических данных, периода болезни и сопоставления с результатами выявления других маркёров HBV-инфекции.

Самым достоверным специфическим маркёром острого гепатита В являются анти-НВС IgM, которые появляются в конце инкубационного периода и сохраняются в течение всего периода клинических проявлений. В стадии реконвалесценции (4–6-й месяц от начала заболевания) анти-НВС IgM исчезают и появляются анти-НВС IgG (они сохраняются пожизненно). У вирусоносителей HBV анти-НВС IgM в крови отсутствуют. НВС-антиген в сыворотке крови не выявляют, его можно обнаружить лишь в ядрах гепатоцитов при исследовании биоптатов печени. У 10–20% больных острым гепатитом В анти-НВС IgM становится единственным маркёром вирусного гепатита В, это относится и к гепатиту В фульминантного течения.

В инкубационном периоде одновременно с HBSAg в сыворотке крови циркулирует HBE-антиген. Через несколько дней (3–8) после появления желтухи HBEAg исчезает из крови и появляются анти-НВЕ; такая сероконверсия всегда свидетельствует об остром гепатите В. Наличие HBEAg в крови отражает продолжающуюся репликативную фазу острой HBV-инфекции, а если HBEAg обнаруживается более 2–3 мес — склонность к хронизации процесса. Установлено, что инфекционная активность сыворотки, содержащей HBEAg, существенно выше, чем сыворотки с наличием анти-НВЕ. Индикация HBEAg и анти-НВЕ имеет не столько диагностическое, сколько эпидемиологическое и прогностическое значение.

Антигены и антитела к HBV определяются обычно методом ИФА.

В последнее десятилетие разработаны и внедрены в клиническую практику молекулярно-биологические методы, в частности, ПЦР, позволяющая выявить ДНК HBV в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени, что указывает на репликацию HBV, являясь иногда единственным её маркёром, особенно в случае скрытой HBV-инфекции. Индикация HBV ДНК также позволяет диагностировать гепатит, вызванный мутантными штаммами HBV, при которых не выявляются другие маркёры — HBEAg, HBSAg и т.д. Суммарное исследование всех антигенов и антител и применение молекулярно-генетических методов в динамике болезни позволяет не только констатировать наличие НВV-инфекции, но и различать острую инфекцию (HBSAg в сочетании с анти-НВС IgM) от хронической (HBSAg в сочетании с анти-НВС IgG), судить о выздоровлении и сформировавшемся протективном иммунитете (анти-HBS более 10 ME), регистрировать сероконверсию — HBEAg/анти-НВЕ), выявить репликативную активность HBV (ДНК HBV+), определить форму хронического ВГВ (НВЕ-негативный или НВЕ-позитивный), прогнозировать течение болезни, судить об эффективности проводимой терапии.

Динамика сывороточных маркёров HBV при остром гепатите B и трактовка лабораторных показателей

Таблица Дифференциальный диагноз острой желтушной формы гепатита B с заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи.

Немедикаментозное лечение

Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим напряжением или профессиональными вредностями, допустимо не ранее чем через 3–6 месяцев после выписки. До этого возможно продолжение трудовой деятельности в облегчённых условиях.

После выписки из стационара следует остерегаться переохлаждения и избегать перегревания на солнце, не рекомендуют поездки на южные курорты на протяжении первых 3 мес. Также следует остерегаться приёма медикаментов, оказывающих побочное (токсическое) влияние на печень. После нормализации биохимических показателей крови на протяжении 6 месяцев запрещается участие в спортивных соревнованиях. Переболевшие острым гепатитом В освобождаются от профилактических прививок на 6 мес. Занятия спортом ограничиваются лишь комплексом лечебной гимнастики.

Диета при гепатите В

На протяжении 6 месяцев после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным, при полном исключении вредных для печени веществ. Алкогольные напитки (в том числе пиво) категорически запрещаются. Питаться в течение дня необходимо регулярно через каждые 3–4 ч, избегая переедания.

Разрешено

• Молоко и молочные продукты во всех видах.
• Отварное и тушёное мясо — говядина, телятина, куры, индейка, кролик.
• Отварная свежая рыба — щука, карп, судак и морская рыба: треска, окунь, ледяная.
• Овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста.
• Крупяные и мучные изделия.
• Супы овощные, крупяные, молочные.

Ограничено

• Мясные бульоны и супы — нежирные, не чаще 1–2 раз в неделю.
• Сливочное масло (не более 50–70 г/сут, для детей — 30–40 г), сливки, сметана.
• Яйца — не более 2–3 раз в неделю, белковые омлеты.
• Сыр в небольшом количестве, только не острый.
• Сосиски говяжьи, колбаса докторская, диетическая, столовая.
• Икра лососёвых и осетровых, сельдь.
• Помидоры.

Запрещено

• Алкогольные напитки.
• Все виды жареных, копчёных и маринованных продуктов.
• Свинина, баранина, гуси, утки.
• Острые приправы — хрен, перец, горчица, уксус.
• Кондитерские изделия — торты, пирожные.
• Шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе.
• Томатный сок.

Профилактика гепатита В

С целью профилактики проводят тщательный отбор доноров с обязательным исследованием крови на наличие HBSAg и активности АЛТ, а в ряде стран на наличие ДНК HBV. В последние годы максимально ограничено число показаний к переливанию крови, так как вероятность заражения вирусным гепатитом сохраняется даже при тщательном скрининге донорской крови. В целях профилактики гепатита В необходимо соблюдение правил обработки медицинских инструментов, соблюдение правил работы медицинскими сотрудниками (использование перчаток, масок, защитных очков), санитарно-просветительная работа среди населения (информация о риске полового заражения, риске заражения при внутривенном употреблении наркотиков), обследование беременных на наличие HBSAg. Больных госпитализируют в профильные отделения инфекционной больницы, с предположительным диагнозом — в диагностическое отделение или боксы. При угрозе заражения (контакт с больным, с инфицированной кровью) проводят экстренную специфическую профилактику.

Специфическую профилактику осуществляют с помощью генноинженерных вакцин против гепатита В, содержащих в качестве иммуногена рекомбинантный HBSAg.

В России зарегистрирован большой перечень вакцин против вирусного гепатита В, включая как моновалентные, так и комбинированные вакцины (А + В вакцина, АДС-М + ГепВ, АКДС + ГепВ). Вакцинацию проводят по схеме 0–1–6 месяцев, где 0 — выбранная дата, 1 — через один месяц после инициальной вакцинации и 6 — через 6 месяцев после введения первой дозы вакцины. Ревакцинацию однократно проводят через 5–7 лет в случае снижения защитного уровня антител (защитный уровень концентрации анти-HBS — 10 МЕ/л).

Вакцинации подлежат прежде всего лица с повышенным риском заражения: новорождённые от матерей-носительниц HBSAg или перенёсших вирусный гепатит во время беременности; медицинские работники (хирурги, реаниматологи, акушеры-гинекологи, стоматологи и др.); выпускники медицинских институтов и училищ; больные гемофилией; пациенты центров гемодиализа и т.д.; члены семей больных ХГВ и носителей HBSAg.

Вакцины против гепатита В могут применяться в целях экстренной профилактики инфекции. При случайной травме предметами, загрязнёнными кровью больных или носителей HBSAg, для экстренной профилактики, а также для более эффективной профилактики инфицирования новорождённых вакцинацию проводят по схеме 0–1–2–12 месяцев. Медицинским работникам после контакта с кровью больного или носителя первую дозу вакцины вводят в первые сутки и не позднее 72 ч после контакта. В целях экстренной профилактики в ряде случаев сочетают с пассивной иммунизацией специфическим иммуноглобулином — иммуноглобулином человека против гепатита В. Протективный эффект иммуноглобулина сохраняется 1–6 недель.

Вирус гепатита D

В 1977 г. группой итальянских исследователей в гепатоцитах больных вирусным гепатитом B был обнаружен ранее неизвестный антиген. Предполагали, что это 4-й антиген вируса В (по аналогии с уже известными антигенами HBS, HBC, НВЕ), и в связи с этим он был назван 4-й буквой греческого алфавита — дельта.

HDV устойчив к высоким температурам, на него не действуют кислоты и УФ-излучение. Вирус можно инактивировать щёлочами и протеазами. Многократное замораживание и оттаивание не влияют на его активность.

Эпидемиология гепатита D

Основной источник возбудителя HDV-инфекции — лица с хроническими формами HBV-инфекции, заражённые HDV.

Диагностика гепатита D

Вирусный гепатит смешанной этиологии можно предположить при соответствующем эпидемиологическом анамнезе (переливание крови, внутривенное введение наркотиков и др., многократные парентеральные вмешательства и т.д.), более остром, чем при гепатите B, начале заболевания, лихорадке, непродолжительном преджелтушном периоде с болями в правом подреберье и суставах, двухволновом и более тяжёлом течении гепатита, выраженной гиперферментемии, повышении (нерезком) показателей тимоловой пробы.

Лечение гепатита Д

Все больные острой дельта-вирусной инфекцией подлежат госпитализации.

Патогенетическую терапию проводят, как и при гепатите B, с учётом тяжести клинических проявлений.

Тактика ведения и патогенетическое лечение больного желтушной формой острого вирусного гепатита B с дельта-агентом (коинфекция) и острого гепатита дельта у вирусоносителя гепатита B (суперинфекция) в зависимости от тяжести течения заболевания

Клиническая форма болезни	Тактика ведения	Патогенетическая терапия
Клиническая форма болезни	Тактика ведения	препараты	дозы	схемы
Лёгкая	Больные не нуждаются в медикаментозном лечении. Вполне достаточна базисная терапия, включающая режим, диету (стол № 5), охрану печени от дополнительных нагрузок, полупостельный режим. Рекомендуют обильное питье до 2–3 л в сутки. Необходимо добиваться ежедневного опорожнения кишечника	-	-	-
Среднетяжёлая	Среднетяжёлую форму в большинстве случаев можно лечить так же, как лёгкую. Если из-за тошноты больной не может пить, а интоксикация сохраняется, необходимо парентеральное введение дезинтоксикационных средств	5% раствор декстрозы, 0,9% раствор натрия хлорида	По 400 мл внутривенно, капельно	1 раз в день ежедневно, 3–10 дней
Тяжёлая (без печёночной комы)	Требуется более интенсивное, систематическое проведение дезинтоксикационной инфузионной терапии. Назначение глюкокортикоидов не показано	5% раствор декстрозы, 0,9% раствор натрия хлорида	По 400 мл каждого раствора внутривенно, капельно	2 раза в день ежедневно, 10–15 дней
Тяжёлая (с печёночной комой)	Экстракорпоральная детоксикация (применение повторных сеансов плазмафереза). Переливание свежезамороженной плазмы и раствора альбумина — проводят с целью коррекции дефицита факторов свёртываемости и метаболических нарушений, обеспечения транспортной и онкотической функций крови	Свежезамороженная плазма	200–400–600 мл в/в, капельно	1–2 раза в сутки
		Альбумин	10–20% раствор внутривенно 100–200 мл, в/в капельно	1–2 раза в сутки
	С целью уменьшения цитолиза гепатоцитов применяют большие дозы ингибиторов протеолиза (апротинин: гордокс, контрикал) и ингибиторов фибринолиза (аминокапроновая кислота)	Контрикал	50 000 ЕД	2 раза в сутки внутривенно, капельно
		Гордокс	200 000 ЕД	2 раза в сутки внутривенно, капельно
		Аминокапроновая кислота	5% раствор, 100 мл, в/в, капельно	1 раз в сутки
	С целью дегидратации и уменьшения отёка мозга используют маннитол, декстран, реоглюман, фуросемид, при этом следует учитывать неизбежное снижение концентрации калия в крови, которое требует своевременного его восполнения	Маннитол	10% раствор в/в, капельно	В суточной дозе 0,5–1,0 г/кг
		Фуросемид	40–80 мг в/в или в/м	1 раз в сутки
	При развитии метаболического ацидоза проводят коррекцию кислотнощелочного состояния: вводят внутривенно натрия гидрокарбонат, а при метаболическом алкалозе повышают дозы калия (до 6–12 г в сутки)	Натрия гидрокарбонат	4% раствор в/в под контролем кислотно-основного состояния	1 раз в сутки
	Для профилактики осложнений, обусловленных бактериальной флорой (пневмония, пиелонефрит, сепсис), в комплексную терапию включают антибиотики широкого спектра действия; для деконтаминации кишечника — плохо всасывающиеся антибиотики широкого спектра действия	Канамицин	Внутрь 1,0 г	4 раза в сутки, 10 дней
	Приступы психомоторного возбуждения должны быть купированы с целью максимального ограничения энергетических затрат. Возможен перевод на ИВЛ	Диазепам	2–4 мл 0,5% раствора	1 раз в сутки
		Галоперидол	0,5% раствор, 1 мл В/м	2–3 раза в сутки
	Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации, уменьшения образования и всасывания аммиака и улучшения опорожнения кишечника показано введение лактулозы	Лактулоза	30–45 мл через зонд или в клизмах	С интервалом в 4–6 часов, 10 дней

Вследствие прямого цитопатического действия HDV кортикостероиды противопоказаны.

Режим и диета такие же, как при остром гепатите В.

Вирус гепатита С

Возбудитель — вирус гепатита C (HCV), относят к семейству Flaviviridae

Эпидемиология гепатита С

Вирусный гепатита C — антропоноз;

единственный источник (резервуар) возбудителя инфекции — человек, больной острым или хроническим гепатитом. Вирусный гепатит C относят к инфекциям с контактным (кровоконтактным) механизмом передачи возбудителя, реализация которого происходит естественным (вертикальным — при передаче вируса от матери к ребёнку, контактным — при использовании предметов быта и при половых контактах) и искусственным (артифициальным) путями.

Искусственный путь заражения может быть реализован посредством гемотрансфузий инфицированной крови или её препаратов и любых парентеральных манипуляций, сопровождаемых нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, если манипуляции проводились инструментами, контаминированными кровью, содержащей HCV.

Естественные пути заражения гепатитом С реализуются реже, чем при гепатите В, что связано, вероятно, с более низкой концентрацией HCV в биологических субстратах.

Естественная восприимчивость людей к HCV высока. Вероятность заражения в большой степени определяет инфицирующая доза. Выявляемые в организме инфицированного человека антитела не обладают протективными свойствами, и их обнаружение не свидетельствует о формировании иммунитета (показана возможность повторного инфицирования HCV как иным, так и гомологичным штаммом).

Патогенез гепатита С

Патогенез гепатита C изучен недостаточно.

После инфицирования HCV гематогенно попадает в гепатоциты, где преимущественно и происходит его репликация. Поражение клеток печени обусловлено прямым цитопатическим действием компонентов вируса или вирусспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита и иммунологически опосредованным (в том числе аутоиммунным) повреждением.

Классификация

• По наличию желтухи в острой фазе болезни:
- Желтушный.
- Безжелтушный.
• По длительности течения.
- Острое (до 3 мес).
- Затяжное (более 3 мес).
- Хроническое (более 6 мес).
• По тяжести.
- Лёгкая.
- Среднетяжёлая.
- Тяжёлая.
- Фульминантная.
• Осложнения.
- Печёночная кома.
• Исходы.
- Выздоровление.
- ХГC.
- Цирроз печени.
- Гепатоцеллюлярная карцинома.

Диагностика

Клинические симптомы при остром гепатите C у значительной части больных слабо выражены, поэтому диагностика острого гепатита C основана на комплексной оценке данных эпидемиологического анамнеза в сроки, соответствующие инкубационному периоду, желтухи, увеличения показателей билирубина, повышения уровня АЛТ более чем в 10 раз, наличия впервые выявленных маркёров гепатита C (анти-HCV, РНК HCV) при исключении гепатитов другой природы. Учитывая, что у большинства больных острым гепатитом C отсутствуют клинические признаки (симптомы) острого гепатита, а имеющиеся серологические и биохимические проявления не всегда позволяют отличить острый гепатит от обострения хронического, диагноз острого гепатита C устанавливают в тех случаях, когда наряду с характерными клинико-эпидемиологическими и биохимическими данными при первичном исследовании сыворотки крови отсутствуют антитела к HCV, которые появляются спустя 4–6 и более недель от начала болезни. Для диагностики острого гепатита C можно прибегнуть к выявлению вирусной РНК методом ПЦР, так как её можно обнаружить уже в первые 1–2 нед заболевания, в то время как антитела появляются только через несколько недель. Использование тест-систем третьего поколения, значительно более чувствительных и специфичных, позволяет выявить анти-HCV в сыворотке крови уже через 7–10 дней от начала желтухи. Анти-HCV можно обнаружить как при остром гепатите C, так и при хроническом гепатите C.

При этом анти-HCV антител IgM одинаково часто обнаруживают у больных как острым, так и хроническим гепатитом С. Таким образом, обнаружение анти-HCV IgM не может быть использовано как маркёр острой фазы вирусного гепатита C. Кроме того, анти-HCV могут изолированно циркулировать в крови пациентов, которые выздоровели после острого гепатита C или находятся в фазе ремиссии после элиминации РНК HCV в результате противовирусной терапии. Современные тест-системы позволяют повысить выявляемость анти-HCV у 98–100% иммунокомпетентных инфицированных лиц, в то время как у иммунокомпроментированных пациентов частота выявления анти-HCV значительно ниже. Необходимо помнить о возможности ложноположительных результатов при проведении реакции на анти-HCV, которые могут составлять 20% и более (у онкологических больных, при аутоиммунных заболеваниях и иммунодефицитах и др.).

Для подтверждения хронического гепатита C используют эпидемиологические и клинические данные, динамическое определение биохимических показателей, наличие в сыворотке крови анти-HCV и РНК HCV. Однако золотой стандарт диагностики хронического гепатита С — пункционная биопсия печени, которая показана пациентам, имеющим диагностические критерии хронического гепатита. Цели проведения пункционной биопсии печени — установление степени активности некротических и воспалительных изменений в ткани печени (определение ИГА), уточнение степени выраженности и распространённости фиброза — стадии болезни (определение индекса фиброза), а также оценка эффективности лечения. На основании результатов гистологического исследования ткани печени определяют тактику ведения больного, показания к проведению противовирусной терапии и прогноз заболевания.

Таблица Дифференциальная диагностика острого гепатита C с острыми вирусными гепатитами другой этиологии и с заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи

Пример формулировки диагноза

В17.1. Острый гепатит C, желтушный вариант, среднетяжёлая форма (РНК HCV+, анти-HCV+).
В18.2. Хронический гепатит C, репликативная фаза (РНК HCV + 3а генотип), умеренно выраженная активность (ИГА 10 баллов), слабый фиброз (индекс фиброза 1 балл).

Лечение гепатита С

Госпитализация показана при остром вирусном гепатите и подозрении на вирусный гепатит.

Немедикаментозная терапия

Режим. Диета

Режим полупостельный при лёгком и среднетяжёлом остром гепатите C. При тяжёлом течении острого гепатита C строгий постельный режим. При хроническом гепатите C — соблюдение режима труда и отдыха, не рекомендованы работа в ночную смену и на производствах, связанных с токсическими продуктами, командировки, поднятие тяжестей и др.

Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздражающих веществ), стол № 5.

Прогноз

Прогноз при остром гепатите С существенно улучшился с внедрением противовирусной терапии, своевременное назначение которой позволяет добиться выздоровления у 80–90% больных. В том случае, когда диагностировать острую фазу инфекции не удалось и пациенты не получают противовирусную терапию, прогноз хуже — у 80% больных происходит формирование хронического гепатита C, у 15–20% больных с прогрессирующим течением заболевания возможно формирование цирроза печени в течение 20–30 лет. На фоне цирроза печени с частотой 1–4% в год возникает первичная гепатоцеллюлярная карцинома.

Диспансеризация

Особенность диспансеризации больных вирусным гепатитом С — длительность проведения.

Больных гепатитом C наблюдают пожизненно в связи с отсутствием надёжных критериев выздоровления с целью своевременного выявления признаков реактивации инфекции и коррекции тактики наблюдения и лечения

Режим. Диета

Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим напряжением или профессиональными вредностями, допустимо не ранее чем через 3–6 мес после выписки. До этого возможно продолжение трудовой деятельности в режиме лёгкого труда.

После выписки из стационара следует остерегаться переохлаждения и избегать перегревания на солнце, не рекомендованы поездки на южные курорты на протяжении первых 3 мес. Также следует остерегаться приёма медикаментов, оказывающих побочное (токсическое) влияние на печень. После нормализации биохимических показателей крови на протяжении 6 месяцев запрещено участие в спортивных соревнованиях. Переболевших острым гепатитом С освобождают от профилактических прививок на 6 месяцев. Занятия спортом ограничивают лишь комплексом лечебной гимнастики.

На протяжении 6 месяцев после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным, при полном исключении вредных для печени веществ. Алкогольные напитки (в том числе пиво) категорически запрещены. Питаться в течение дня необходимо регулярно через каждые 3–4 ч, избегая переедания.

Разрешены:

- молоко и молочные продукты во всех видах;
- отварное и тушёное мясо — говядина, телятина, куры, индейка, кролик;
- отварная свежая рыба — щука, карп, судак и морская рыба (треска, окунь);
- овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста;
- крупяные и мучные изделия;
- супы овощные, крупяные, молочные;

Следует ограничить употребление:

- мясных бульонов и супов (нежирные, не чаще 1–2 раз в неделю);
- сливочного масла (не более 50–70 г в день, для детей — 30–40 г), сливок,
сметаны;
- яиц (не более 2–3 раз в неделю белковые омлеты);
- сыра (в небольшом количестве, только не острый);
- мясных продуктов (сосиски говяжьи, колбасы докторская, диетическая, столовая);
- икры лососёвых и осетровых, сельди;
- помидоров.

Запрещены:

- алкогольные напитки;
- все виды жареных, копчёных и маринованных продуктов;
- свинина, баранина, гусь, утка;
- острые приправы (хрен, перец, горчица, уксус);
- кондитерские изделия (торты, пирожные);
- шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе;
- томатный сок.

Профилактика гепатита С

Специфическая профилактика отсутствует, поскольку выраженная изменчивость генома HCV создаёт серьёзные трудности для создания вакцины.

Неспецифическая профилактика вирусного гепатита C, как и других парентеральных гепатитов, включает совершенствование комплекса мероприятий, направленных на предупреждение парентерального заражения в медицинских учреждениях и учреждениях немедицинского профиля, усиление борьбы с наркоманией, улучшение информированности населения о путях передачи возбудителя гепатита C и мерах профилактики заражения этим вирусом.

После госпитализации больного проводят заключительную дезинфекцию. Контактных обследуют лабораторно с целью выявления инфицированных лиц.