Методы нейропсихологического обследования высших психических функций в детском возрасте

Основные традиции современной нейропсихологической диагностики

Можно выделить три основных подхода в современной нейропсихологической диагностике.

П е р в ы й из них связан с именем А. Р. Лурия. берет свое начало в 50-х годах прошлого века и получил широкое распространение в Европе. В его основе лежит синдромный анализ, в ходе которого различные функциональные нарушения (симптомы) соотносятся с нейропсихологическими синдромами и с определяющими их неврологическими основами.

В т о р о й подход - психометрический, который наиболее энергично но в то же время развивался в Северной Америке, связан с именами В. Халстеда и Р. Рейтана. Был создан ряд широко признанных батарей методик, с помощью которых исследуется большой диапазон психических функций, затем пишется заключение на основе детального распределения результатов с помощью психометрических методов.

В силу систематичности и полноты этот подход не всегда является эффективным для использования в ограниченном времени клинического обследования и поэтому становится мало приспособленным (негибким) для применения к пациентам с определенными расстройствами.

Т р е т и й подход можно обозначить как индивидуально ориентированный нормативный.

Здесь используются специфические тесты с психометрической стандартизацией, и в зависимости от ситуации они гибко комбинируются при обследовании в соответствии с гипотезами об имеющихся у пациента трудностях. Нейропсихологи проводит первичное скрининговое обследование или на основе отдельных текущих данных выдвигает гипотезу о наличии некоторого дефицита, который затем исследуется с помощью процедуры индивидуального тестирования или описания отдельного случая. Такой подход эффективен, когда нужно сфокусироваться на отдельном нарушении или точно подстроить обследование к конкретным характеристикам нарушенной функции.

В целом, на практике, в том числе и при обследовании детей, нейропсихологи используют все эти три подхода в зависимости от конкретных условий. В то же время можно сказать, что в некоторой степени сохраняются и перечисленные географические традиции.

Клиническая диагностика

Следует выделить некоторые закономерности проявления нейропсихологических симптомов и синдромов при ранних очаговых органических поражениях головного мозга, которые необходимо учитывать при нейропсихологической диагностике.

Спецификой проявления опухолей мозга в детском возрасте является то, что они, по сравнению с размерами таких же опухолей у взрослого, характеризуются непропорционально большим размером по отношению к объему и весу мозга ребенка. Опухоль занимает большую территорию и может охватывать две или три смежные доли. В связи с этим оценку локализации приходится соотносить либо с исходным местом роста опухоли, либо с зоной ее преимущественной локализации.

Локализация мозгового повреждения влияет на выраженность клинических проявлений у детей. При поражениях коры и левополушарных структур (у праворуких) она меньше, а при поражении субкортикальных и правополушарных структур значительно выше. В последних случаях симптоматика нарушений в значительной степени схожа с той, которая наблюдается у взрослых.

Различия в симптоматике, возникающие между детьми и взрослыми, меняются с возрастом и по-разному проявляются при поражениях левого и правого полушарий. В случае левого полушария с уменьшением возраста ребенка симптоматика становится менее выраженной и нетипичной. В случае правого полушария - симптоматика проявляется тем грубее, чем младше ребенок.

Исторический экскурс

Анализируя историю становления нейропсихологии детства, M. G. Tramontana и S. R. Ноорег (1988) выделили четыре стадии развития детской нейропсихологии в США, характеризующиеся разными подходами к диагностическим процедурам.

П е р в у ю стадию они назвали «стадией единичного теста». Этот подход, доминировавший в нейропсихологии с середины 40-х до середины 60-х годов прошлого века, был основан на представлении о том, что поражение мозга проявляется в поведении единым образом независимо от локализации и обширности очага или задействованного патологического процесса. Целью являлось отделение детей с мозговой патологией от нормы. Примерами тестов, использовавшихся для выявления «органики» в рамках описываемого подхода, являются тесты Л. Бендера и А. Бентона - Bender Visual Motor Gestalt Test (Bender L., 19338) и Visual Retention Test(Benton A. L., 1963). Стоит отметить, что авторы этих тестов далеко не всегда поощряли их использование в подобных целях.

В т о р а я стадия была названа «старшей батареи тестов и уточнения повреждения». Ее начало относится к 60-м годам, экспериментальные исследования продемонстрировали, что специально подобранные наборы тестов обладают более высокой валидностью в выявлении мозговых поражений у детей. В этот период была адаптирована для диагностики детей и подростков нейропсихологическая батарея Halstead-Reitan (HRNB). Исследования показали, что HRNB позволяет не только выявить поражение мозга как таковое, но также дает возможность довольно точно определить обширность и локализацию поражения. В силу этого данный инструментарий и его варианты довольно быстро заняли ведущее место среди методов нейропсихологического обследования детей в Северной Америке. По сей день детские варианты HRNB очень популярны в нейропсихологической диагностике.

В середине 70-х годов прошлого века фокус исследований сместился с выявления собственно поражений мозга на использование нейропсихологических тестов для оценки функционально важных когнитивных и поведенческих последствий этих поражений. Этой (т р е т ь е й) стадии дали название «стадия функционального профиля»: мишенью нейропсихологической диагностики стали не только дети с документированными поражениями мозга, но и те, когнитивные проблемы у которых могли быть следствием мозговых дисфункций, приобретенных в ходе развития или пренатально. Именно в этот период появились нейропсихологические исследования трудностей обучения, акцентировавшие как специфику этих трудностей, так и различные подходы к их коррекции.

Последующая (ч е т в е р т а я) стадия развития клинической детской нейропсихологии получила название «динамической фазы». В рамках этого подхода особое внимание уделяется экологической валидности нейропсихологических тестов. Данный подход впитал в себя эмпирические и теоретические работы в рамках когнитивной и детской психологии, что проявилось как в построении тестов, так и в интерпретации результатов. Оценка отдельных когнитивных компонентов внимания, памяти или речи позволяет рекомендовать более специфичные методы коррекции.

Специализированные тесты

Помимо клинических нейропсихологических методов, существует и необходимость в таких методах, которые были бы способны оценивать аспекты нормального когнитивного развития на разных возрастных стадиях. В табл. 19.2 приводится перечень методик, часто применяемых в Соединенных Штатах в ходе комплексной оценки детей с мозговой

патологией, трудностями обучения и проблемами поведения.

Таблица 19.2

Методы нейропсихологического обследования высших психических функций в детском возрасте