При развитии гиповолемического шока, резистентного к проводимой инфузионной терапии, возможно кратковременное назначение дофамина в дозах, не превышающих 10 мкг/кг/мин. При признаках продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения, уровень систолического артериального давления при этом не должен превышать 70 мм. рт. ст. В случаях тяжелого шока, вызванного кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, показано болюсное внутривенное введение 1 мг. терлипрессина (Реместип). Его механизм действия заключается в ограничении спланхнического кровотока и увеличении системного артериального давления, что позволяет уменьшить объем кровопотери и повысить системное перфузионное давление (А,1++).

Препаратом выбора при дистрибутивном шоке является норадреналин. У этого адреномиметика очень высокая широта терапевтического действия. При септическом шоке следует постепенно увеличивать дозу препарата, начиная от 0,01 мкг/кг/мин до 3 – 4 мкг/кг/мин и выше до достижения безопасного уровня систолического артериального давления (А,1++). В случаях, резистентных к назначению норадреналина, показана его комбинация с добутамином (в дозе от 2 до 10 мкг/кг/мин). Отсутствие эффекта позволяет комбинировать норадреналин с терлипрессином, имеющим более значительную широту терапевтического действия  по сравнению с вазопрессином (в дозе 0, 005 – 0,01 мг/мин) (В,1+). Адреналин по-прежнему показан при развитии анафилактического шока в дозах от 1 до 20 мкг/кг/мин. Предпочтительнее внутривенный путь его назначения (А,1++).

Кардиогенный шок очень часто сопровождается развитием истинной контрактильной дисфункции миокарда, что заставляет применять дофамин в инотропных дозах или добутамин (А,1++). Возможна комбинация дофамина с норадреналином, при признаках перегрузки малого круга кровообращения - с нитропруссидом натрия (В,1+). Развитие обстуктивного шока сопровождается тяжелыми гемодинамическими нарушениями. Кардио- и вазоактивная терапия включает в себя назначение дофамина, норадреналина, добутамина в различных комбинациях с ориентацией на гемодинамичекий эффект. При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии препаратом выбора является норадреналин (В,1++), при расслоении аневризмы аорты – дофамин, возможно в сочетании с добутамином, нитропруссидом натрия (В,1+). Назначение милринона оправдано у больных с прогрессирующей сердечной недостаточностью при отсутствии явных признаков острого инфаркта миокарда (С,2+).

Г) Дополнительные средства.

Включают в себя антиаритмические препараты, антикоагулянты, тромболитики, электроимпульсную терапию и иные средства, определенные протоколами оказания скорой помощи на догоспитальном этапе для каждой конкретной нозологической формы (острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии и т.д.).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Любой больной и пострадавший с шоком любого типа должен быть доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии по предполагаемому профилю заболевания, минуя СтОСМП. В случае травмы, при наличии признаков внутреннего кровотечения, а так же в ситуациях, когда причину шока на догоспитальном этапе установить не удалось, показана госпитализация в противошоковую операционную (или иную операционную, предназначенную для лечения пострадавших с шоком).

Прогноз.

Развитие гиповолемического шока сопровождается летальностью от 3 до 70% в зависимости от его тяжести. При своевременной помощи, оказанной в полном объеме, летальность не превышает 25%. Дистрибутивный шок характеризуется различным уровнем летальности, зависящем от этиологического фактора и может достигать 70% в случае септического шока. Обструктивный шок, связанный с достаточно эффективно устранимыми причинами, такими как напряженный пневмоторакс или тампонада перикарда, сопровождается летальностью, не превышающей 15% при условии своевременного оказания помощи. При тромбоэмболии легочной артерии летальность превышает 30%. При развитии истинного кардиогенного шока летальность остается очень высокой и достигает 70%.

Частые ошибки.

1. Излишне затянувшееся обследование пациента на догоспитальном этапе. Время обследования не должно превышать 10 минут, а подход к лечению должен носить синдромальный характер.

2. Доставка больного или пострадавшего в состоянии шока любой этиологии в стационар без предварительного уведомления.

3. Попытка стабилизировать гемодинамику у больных и пострадавших с неостановленным кровотечением методами массивной инфузионной терапии, адреномиметиками.

4. Недостаточный объем оказания помощи. Пренебрежение методами респираторной, инфузионной терапии.

5. Многократные попытки интубации трахеи, катетеризации центральных вен.

6. Раннее начало терапии адреномиметиками.

7. Попытки стабилизировать гемодинамику у больных и пострадавших с признаками обструктивного шока без устранения напряженного пневмоторакса.

8. Быстрое внутривенное введение анальгетиков и средств седации без учета функциональных резервных возможностей больных и пострадавших.

Литература :

1. Auzinger G., Wendom J. : Yearbook of intensive care and emergency medicine//Berlin, 2002, p. 232 – 240.

2. Early Acute Management in Adults with Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals// Consortium for Spinal Cord Medicine Member Organizations, USA, 2008, 69 p.

3. Bouglé , A. Harrois and J. Duranteau Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock // Annals of intensive care, 2013, v.3, №1, p. 1186 – 1204.

4.  Guttierez G., Reines H.D., Wolf M.E.  – Guttierez et al. Clinical review: Hemorrhagic  Schock//Crit. Care,  2004,  v. 8, № 5, р. 373–381.

5. SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines network. № 105. Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding. September 2008/ Posted at www.sign.ac.uk (Шотландия).

6. Guidelines on diagnosis and treatment of bleeding into the digestive tract caused by portal hypertension. Hepatologie: doporuteny postypy. 07.2011/ Posted at www.csgh.info (Чехия).

7.  Committee on Trauma Advanced Trauma Life Support Manual. Chicago: American College of Surgeons; 1997. pp. 103–112.

8. Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality. J Trauma. 2002;52:1141–1146.

9. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism//European Heart Journal, 2008, v.29, р. 2276 – 2315.

10. 2009 FocusedcUpdate: ACC:F/AHA Gudelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation 2009 //Circulation. 2009, v.119, p.1977-2016.

11. Hazinski M.F.: Обзор рекомендаций Американской Ассоциации сердечных заболеваний по сердечно–легочной реанимации и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 года. //American Heart Association, 2010, 29 с.2

12. Руководство по неотложной помощи при травмах//ВОЗ, Лондон, 2012 г., 94 с.

13. Guidelines for diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008//. European Heart Journal, 2008, v. 29, p. 2388 – 2442.

14. Pascoe M., Lynch J.: Adult trauma clinical practice guidelines//Liverpool, 2007, 51 p.

15. The UK Ambulance Service Clinical Practice Guidelines Resuscitation Supplement (2010) - For use ONLY until publication of the UK Ambulance Service Clinical Practice Guidelines (2011) - 28 p., RN, MSN.

16.  Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary.// Resuscitation 2010, v. 81, № 10, p. 1219 – 1276.

17. Dellinger R. Ph., Carlet J. M., Masur H. et. al.: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock// Crit. Care Med. 2004, v. 32, № 3, p. 858 – 873.

18. Dellinger R. Ph., Levy M. M., Rhodes A. et al.: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012// Crit Care Med 2013, v. 41, № 2, p. 580 – 637.

19. Cheatham M. L., Block E. F.J., Smith H. G., Promes J. T.: Shock: An Overview// Surgical Critical Care Service Department of Surgical Education Orlando Regional Medical Center Orlando, Florida, 2002, 40 р.

20. Marik P. E., Pastores S. M., Annane D. et. al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: Consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine// Crit. Care Med. 2008, v. 36, № 6, p. 1937 – 1949.

Приложение

Сила рекомендаций (А- D ), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)