Этиологические факторы развития шока

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ШОКЕ

Автор: Б.Н. Шах, ассистент кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова

Определение: шок – патологический процесс, характеризующийся острой системной, органной и тканевой гипоперфузией, неспособностью вследствие этого обеспечить адекватный аэробный клеточный метаболизм, и проявляющийся прогрессирующей мультиорганной дисфункцией.

Код по МКБ X	Нозологическая форма
R57.9	Шок неуточненный

Этиология и патогенез

Критическое изменение одного из параметров, регулирующих системную гемодинамику – преднагрузки, контрактильной способности миокарда или постнагрузки (общего периферического сопротивления) лежит в основе патогенеза шока различной этиологии. В результате возникают различной выраженности расстройства кровоснабжения органов, степень повреждения которых зависит от исходного уровня метаболизма и “гипоксического” перераспределения кровотока. Развивающаяся циркуляторная гипоксия может дополняться гемической, тканевой, и чаще всего носит смешанный характер. Пусковыми факторами развития шока могут быть внешние причины (травма, отравление, анафилактическая реакция) и внутренние - декомпенсация хронических болезней (ИБС, ГБ, нарушения сердечного ритма, тромбоэмболические осложнения), нейроэндокринные нарушения (диабетический кетоацидоз, острая надпочечниковая недостаточность), желудочно-кишечные кровотечения, острая кишечная непроходимость. Высокая частота сердечных сокращений или нарушения сердечного ритма в сочетании с артериальной гипотензией должны насторожить с точки зрения его вероятного развития. Изолированная черепно-мозговая травма без острой наружной кровопотери шоком не сопровождается.

Классификация шока:

Гиповолемический

а) Геморрагический

б) Негеморрагический

Кардиогенный

Обструктивный

Дистрибутивный

Смешанный

Этиологические факторы возникновения шока каждого класса представлены в таблице 1:

Таблица 1

Этиологические факторы развития шока

Шок	Этиологический фактор
Гиповолемический	а) Геморрагический: травмы, желудочно-кишечные, носовые кровотечения б) Негеморрагический: дегидратация вследствие рвоты, диареи, полиурии, ожогов, секвестрации жидкости в третьем пространстве
Кардиогенный	а) Вызванный снижением сократительной способности миокарда: острый инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатия, травма сердца б) Вызванный нарушениями сердечного ритма, анатомическими дефектами (пороки сердца)
Обструктивный	а) Вследствие наружной компрессии сердца и сосудов средостения: тампонада перикарда кровью или экссудатом, слипчивый перикардит, опухоли средостения, напряженный пневмоторакс б) Вследствие обструкции легочной артерии (воздушная, венозная тромбоэмболия), аорты (расслаивающая аневризма, тромбоз аорты, декомпенсация стеноза)
Дистрибутивный	а) Вызванный падением сосудистого тонуса при сепсисе, анафилактических реакциях б) Вследствие высокой спинальной травмы
Смешанный	а) Основные причины: тиреотоксический криз, острая надпочечниковая недостаточность б) Отравления кардио-, нейро-, гепатотропными препаратами, остро развившиеся метаболические расстройства и др.

Примечание Данная классификация ориентирует на основные гемодинамические расстройства, выявляемые у больных и пострадавших, не учитывая сложные патогенетические механизмы шока различной этиологии.

Варианты обезболивания и седации

Таблица 3

Препарат

Средняя доза пациенту

Массой 70-80 кг

Доза на 1кг массы тела 1. Атропин 0,5-1 мг но не менее 0,5мг 0,5-1,0 мл 0,1% раствора 0,01 мг/кг 2. Диазепам (седуксен, реланиум) 10-20 мг 2-4 мл 0,5% раствора 0,3 мг/кг 3. Фентанил 0,1-0,15 мг 2-3 мл 0,005% р-ра 1,5 мкг/кг

Таблица 4

	Препарат	Средняя доза пациенту Массой 70-80 кг		Доза на 1кг массы тела
1	Атропин	0,5-1 мг но не менее 0,5мг	0,5-1,0 мл 0,1% раствора	0,01 мг/кг
2	Диазепам (седуксен, реланиум)	10-20 мг	2-4 мл 0,5% раствора	0,3 мг/кг
3	Трамадол	150-200 мг	2 мл 5% раствора	2-3 мг/кг

Таблица 5

(используется при отсутствии тяжёлой ЧМТ)

	Препарат	Средняя доза пациенту Массой 70-80 кг		Доза на 1кг массы тела
1	Атропин	0,5-1 мг но не менее 0,5 мг	0,5-1,0 мл 0,1% раствора	0,01 мг/кг
2	Диазепам (седуксен, реланиум)	10-20 мг	2-4 мл 0,5% раствора	0,25 мг/кг
3	Кетамин	50 мг	1,0 мл 5% раствора	0,6 мг/кг

Стабилизация гемодинамических параметров.

Основными средствами стабилизации гемодинамики на догоспитальном этапе у больных и пострадавших с шоком различной этиологии являются средства инфузионной терапии, а так же препараты, влияющие на контрактильную способность миокарда и сосудистый тонус. Наиболее часто встречающиеся варианты гемодинамических отклонений при различных механизмах развития шока представлены в таблице 6.

Таблица 6

А) Инфузионная терапия на догоспитальном этапе.

Особенности гемодинамических изменений при различных типах шока позволяют объединить их в группы в зависимости от необходимости проведения мероприятий, направленных на стабилизацию гемодинамики.

Б) Глюкокортикоидные гормоны.

Эффективность терапии глюкокортикоидными гормонами подтверждена при назначении их в составе инфузионной терапии дистрибутивного шока. При этом в лечении септического шока и острой надпочечниковой недостаточности предпочтение следует отдавать гидрокортизону, назначаемому внутривенно в дозе 250 – 500 мг, а при высокой спинальной травме – метилпреднизолону, вводимому в режиме пульс-терапии в дозе 500 – 1000 мг (В,1+). При лечении шока иной этиологии эффективность глюкокортикоидов не подтверждена или отмечено увеличение летальности при их применении (В,1+).

В) Адреномиметики и иные средства кардио- и вазоактивного воздействия.

При гиповолемическом шоке адреномиметики на догоспитальном этапе должны назначаться только в ситуациях, когда массивная инфузионная терапия не сопровождается улучшением гемодинамического профиля больных и пострадавших (В,1+). Препараты данной линии показаны при дистрибутивном, кардиогенном, обструктивном шоках в различных комбинациях.

Основные гемодинамические эффекты рекомендованных к применению препаратов кардио- и вазоактивного действия представлены в таблице 7 (А,1++).

Таблица 7

Г) Дополнительные средства.

Включают в себя антиаритмические препараты, антикоагулянты, тромболитики, электроимпульсную терапию и иные средства, определенные протоколами оказания скорой помощи на догоспитальном этапе для каждой конкретной нозологической формы (острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии и т.д.).

Прогноз.

Развитие гиповолемического шока сопровождается летальностью от 3 до 70% в зависимости от его тяжести. При своевременной помощи, оказанной в полном объеме, летальность не превышает 25%. Дистрибутивный шок характеризуется различным уровнем летальности, зависящем от этиологического фактора и может достигать 70% в случае септического шока. Обструктивный шок, связанный с достаточно эффективно устранимыми причинами, такими как напряженный пневмоторакс или тампонада перикарда, сопровождается летальностью, не превышающей 15% при условии своевременного оказания помощи. При тромбоэмболии легочной артерии летальность превышает 30%. При развитии истинного кардиогенного шока летальность остается очень высокой и достигает 70%.

Частые ошибки.

1. Излишне затянувшееся обследование пациента на догоспитальном этапе. Время обследования не должно превышать 10 минут, а подход к лечению должен носить синдромальный характер.

2. Доставка больного или пострадавшего в состоянии шока любой этиологии в стационар без предварительного уведомления.

3. Попытка стабилизировать гемодинамику у больных и пострадавших с неостановленным кровотечением методами массивной инфузионной терапии, адреномиметиками.

4. Недостаточный объем оказания помощи. Пренебрежение методами респираторной, инфузионной терапии.

5. Многократные попытки интубации трахеи, катетеризации центральных вен.

6. Раннее начало терапии адреномиметиками.

7. Попытки стабилизировать гемодинамику у больных и пострадавших с признаками обструктивного шока без устранения напряженного пневмоторакса.

8. Быстрое внутривенное введение анальгетиков и средств седации без учета функциональных резервных возможностей больных и пострадавших.

Литература :

1. Auzinger G., Wendom J. : Yearbook of intensive care and emergency medicine//Berlin, 2002, p. 232 – 240.

2. Early Acute Management in Adults with Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals// Consortium for Spinal Cord Medicine Member Organizations, USA, 2008, 69 p.

3. Bouglé , A. Harrois and J. Duranteau Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock // Annals of intensive care, 2013, v.3, №1, p. 1186 – 1204.

4. Guttierez G., Reines H.D., Wolf M.E. – Guttierez et al. Clinical review: Hemorrhagic Schock//Crit. Care, 2004, v. 8, № 5, р. 373–381.

5. SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines network. № 105. Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding. September 2008/ Posted at www.sign.ac.uk (Шотландия).

6. Guidelines on diagnosis and treatment of bleeding into the digestive tract caused by portal hypertension. Hepatologie: doporuteny postypy. 07.2011/ Posted at www.csgh.info (Чехия).

7. Committee on Trauma Advanced Trauma Life Support Manual. Chicago: American College of Surgeons; 1997. pp. 103–112.

8. Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality. J Trauma. 2002;52:1141–1146.

9. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism//European Heart Journal, 2008, v.29, р. 2276 – 2315.

10. 2009 FocusedcUpdate: ACC:F/AHA Gudelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation 2009 //Circulation. 2009, v.119, p.1977-2016.

11. Hazinski M.F.: Обзор рекомендаций Американской Ассоциации сердечных заболеваний по сердечно–легочной реанимации и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 года. //American Heart Association, 2010, 29 с.2

12. Руководство по неотложной помощи при травмах//ВОЗ, Лондон, 2012 г., 94 с.

13. Guidelines for diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008//. European Heart Journal, 2008, v. 29, p. 2388 – 2442.

14. Pascoe M., Lynch J.: Adult trauma clinical practice guidelines//Liverpool, 2007, 51 p.

15. The UK Ambulance Service Clinical Practice Guidelines Resuscitation Supplement (2010) - For use ONLY until publication of the UK Ambulance Service Clinical Practice Guidelines (2011) - 28 p., RN, MSN.

16. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary.// Resuscitation 2010, v. 81, № 10, p. 1219 – 1276.

17. Dellinger R. Ph., Carlet J. M., Masur H. et. al.: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock// Crit. Care Med. 2004, v. 32, № 3, p. 858 – 873.

18. Dellinger R. Ph., Levy M. M., Rhodes A. et al.: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012// Crit Care Med 2013, v. 41, № 2, p. 580 – 637.

19. Cheatham M. L., Block E. F.J., Smith H. G., Promes J. T.: Shock: An Overview// Surgical Critical Care Service Department of Surgical Education Orlando Regional Medical Center Orlando, Florida, 2002, 40 р.

20. Marik P. E., Pastores S. M., Annane D. et. al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: Consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine// Crit. Care Med. 2008, v. 36, № 6, p. 1937 – 1949.

Приложение

Сила рекомендаций (А- D ), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнения экспертов

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Сила	Описание
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+