Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1. Жалобы пациента с заболеваниями органов дыхания и их детализация. Особенности анамнеза.

2. Статический осмотр грудной клетки. Формы грудной клетки в норме и патологии

3. Динамический осмотр грудной клетки. Типы дыхания в норме и патологии.

4. Пальпация грудной клетки.

5. Топографические линии на грудной клетке

6. Сравнительная перкуссия грудной клетки. Перкуторные звуки над легкими в норме и патологии.

7. Топографическая перкуссия грудной клетки. Границы легких в норме и патологии.

8. Аускультация легких. Основные дыхательные шумы в норме.

9. Основные дыхательные шумы в норме и патологии.

10. Добавочные дыхательные шумы

11. Лабораторные методы обследования в пульмонологии. Анализ мокроты

12. Функциональные методы обследования в пульмонологии. Спирография

13. Инструментальные методы обследования в пульмонологии.

14. Синдром нарушения бронхиальной проходимости

15. Синдром повышения воздушности легочной ткани

16. Синдром очагового уплотнения легочной ткани

17. Синдром скопления жидкости в плевральной полости

18. Синдром скопления воздуха в плевральной полости

19. Синдром дыхательной недостаточности

Жалобы пациента с заболеваниями органов дыхания

Кашель: Это рефлекторно защитный акт в ответ на скопления в дыхательных путях мокроты, слизи при воспалительном процессе в них или в случаях попадания инородного тела. Необходимо выяснить, при каких условиях он появляется (в положении больного на спине, боку, при охлаждении), в какое время суток, каков его характер (лающий, грубый, громкий, затрудненный, сиплый, беззвучный, сухой или влажный, постоянный либо периодический и т. д.), установить, не сопровождается ли он болями в грудной клетке. Если при кашле выделяется мокрота, следует уточнить ее консистенцию (жидкая, вязкая, густая), количество за сутки, отходит легко или с трудом, имеет ли запах, цвет, примесь крови (кровохарканье), разделяется ли со временем (при стоянии) на слои, зависит ли выделение ее от положения больного. В случае кровохарканья требуется уточнить его частоту, интенсивность, количество выделяемой крови, ее консистенцию (жидкая или сгустками), цвет (темный, алый, черный).

Мокрота (отделяемый при отхаркивании патологический секрет трахеобронхиального дерева с примесью слюны и секрета слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух носа): количество одномоментно и за сутки; характер (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная); запах; примесь крови; зависимость отхождения мокроты от положения пациента.

Кровохарканье (откашливание мокроты с кровью из гортани, бронхов или лёгких): количество крови (прожилки крови в мокроте, равномерно окрашенные плевки, чистая кровь или сгустки); цвет крови (алая, тёмная, ржавая, слабо-розовая); условия появления и частота; лёгочное кровотечение.

Боль в грудной клетке: локализация; характер (острые, тупые, колющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); иррадиация; связь с дыханием, кашлем, переменой положения тела.

Одышка (диспно́э) — нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха: в покое, при физическом напряжении, перемене положения тела, постоянна она или приступообразна, принимает ли пациент какое-либо положение для ее облегчения, что он при этом испытывает, затруднен ли у него вдох или выдох.

Одышка может быть объективной (учащается дыхание, изменяется его глубина), субъективной (например, при невропатии больной может испытывать чувство нехватки воздуха, а объективных проявлений одышки нет), инспираторной (затруднен вдох) или экспираторной (затруднен выдох) либо смешанной (затруднены и вдох и выдох)

Удушье (резко выраженная, внезапно возникшая одышка): время и условие возникновения; частота и продолжительность; затруднение вдоха или выдоха или того и другого; поведение и положение пациента во время приступа удушья; купирование приступов; предвестники появления приступов.

Лихорадка: повышение температуры и пределы её колебаний в течение суток; длительность лихорадочного периода; ознобы; потливость.

Дыхание через нос: свободное или затруднённое; выделения из носа (характер, количество); носовые кровотечения.

Осмотр.

Статический осмотр.

Дыхание через нос: свободное, затруднено.

Форма грудной клетки.

Для определения формы грудной клетки необходимо ис­следовать:

1. диаметры грудной клетки; Различают ее два диаметра; грудино-позвоночный (переднезадний), измеряют от позвоночника до грудины, и ребе­рный (поперечный или боковой), измеряют от одной срединноключичной линии до другой. На пра­ктике чаще всего для определения диаметров грудной клетки используется сантиметровая лента, с помощью которой врач измеряет оба диаметра, проецируя их на грудную клетку пацие­нта. В норме у взрослых грудино-позвоночный диаметр меньше реберного.

2. над- и подключичные ямки; Над- и подклю­чичные ямки могут быть различной степени выраженности или отсутствовать («сглаженные»), например, у полных людей или у лиц гиперстенического телосложения. Наряду с визуальной оценкой состояния над- и подключичных ямок их необходимо пропальпировать.

3. угол соединения тела и рукоятки грудины; Этот угол определяется визуально и носит название угла Людо­вика. Он служит опознавательным пунктом для II ребра, с ко­торого обычно ведут счет ребер. Степень его выраженности может быть различной — от значительной до полной сглажен­ности.

4. эпигастральный (надчревный) угол; Этот угол образован реберными дугами. Для определения величины надчревного угла ладонные поверхности больших пальцев пло­тно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мече­видный отросток. Надчревный угол может быть острым, прямым или тупым.

5. направление ребер в боковых отделах грудной клетки; Направление ребер в боковых отделах грудной клетки у худощавых людей можно определить визуально, у пол­ных — пальпаторно. Ребра в боковых отделах имеют косое, вертикальное или горизонтальное направления.

6. межреберные промежутки; Межреберные промежутки определяются как визуально, так и пальпаторно. Пальпация производится одновременно с обеих сторон грудной клетки или поочередно с каждой стороны. Пальцы исследова­теля устанавливаются только в одном межреберном промежу­тке, затем в следующем межреберном промежутке и т.д. Межреберные промежутки могут быть расширенными или уменьшенными, втянутыми внутрь, сглаженными или выбухающими.

7. приле­гание лопаток к грудной клетке; Определяется как визуально, так и пальпаторно. Лопатки могут плотно прилегать к грудной клетке и располагаться на одном уровне, крыловидно отставать от грудной клетки и быть на разных уровнях.

 

Формы грудной клетки у здорового человека.

1. Нормостеническая (коническая) грудная клетка у лиц нормостенического телосложения. Переднезадний (грудино-позво­ночный) размер меньше бокового (поперечного). Над- и подключичные ямки обозначены слабо. Отчетливо ви­ден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой; эпигастральный угол приближается к 90° . Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

2. Гиперстеническая грудная клетка у лиц гиперстенического телосложения. Переднезадний размер ее приближается к боко­вому. Гиперстеническая грудная клетка характеризуется преобладанием поперечного размера над продольным, она ши­рокая, но короткая. Над- и подключичные ямки не видны, «сглажены». Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен жен значительно; эпигастральный угол тупой (больше 90°). Ре­бра имеют почти горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие. Лопатки плотно прилегают к задней повер­хности грудной клетки.

3. Астеническая грудная клетка у лиц астенического телосло­жения. Она удлиненная, узкая и плоская, т.е. имеет форму сплюснутого в переднезаднем направлении цилиндра. Продоль­ный размер астенической грудной клетки значительно преобла­дает над поперечным, вследствие чего она выглядит длинной. Абсолютные величины переднезаднего и бокового размеров уменьшены, боковой размер преобладает над переднезадним, в связи с чем грудная клетка астеника плоская. Над- и подключи­чные ямки резко выделяются. Ребра имеют косое направление и приближаются к вертикальному. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует — грудина и ее рукоятка составляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол меньше 90° Деся­тые ребра не прикреплены к реберной дуге, межреберные про­межутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки.

Патологические формы грудной клетки

При патологических изменениях легких и плевры ли­бо при первичных изменениях самой грудной клетки нормальная форма ее может искажаться различным об­разом.

1. Эмфизематозная грудная клетка имеет те же черты, что и гиперстеническая, но более резко вы­раженные. У нее еще более увеличен передне-задний диаметр, выступают надключичные ямки, ребра идут го­ризонтально. Такая форма грудной клетки развивается у лиц, страдающих хронической эмфиземой легких. При этом легкие незначительно спадаются во время выдоха и размеры дыхательной экскурсии грудной клетки умень­шаются. Если особенно расширяется верхняя половина грудной клетки, она приобретает бочкообразную форму.

2. Паралитическая грудная клетка характе­ризуется теми же чертами, что и астеническая, только более резко выраженными. Она обычно формируется у лиц, длительно страдающих заболеваниями легких и плевры с развитием в них фиброзной ткани, что приво­дит к их сморщиванию и уменьшению общей массы лег­ких. В отличие от астенической грудной клетки парали­тическая часто бывает асимметричной, так как у нее западение межреберных промежутков, над- или подклю­чичных ямок обычно неодинаково с обеих сторон. Во время дыхания лопатки смещаются асинхронно.

3. Рахитическая грудная клетка («куриная грудь»; в) встречается у лиц, перенесших в детстве рахит. Ее передне-задний отдел удлинен, и грудина килевидно вы­ступает вперед. Передне-боковые поверхности как бы вдавлены кнутри и соединяются с грудиной под острым углом.

4. Воронкообразная грудная клетка харак­теризуется воронковидным вдавлением в области мече­видного отростка и нижней части грудины. Поскольку такую деформацию грудной клетки раньше наблюдали у сапожников, ее еще называют «грудь сапожника». В большинстве случаев установить причину этой дефор­мации невозможно.

5. Ладьевидная грудная клетка отличается тем, что в верхней и средней частях грудины имеется углубление, напоминающее по форме углубление лодки. В ряде случаев такая грудная клетка встречается при заболевании спинного мозга — сирингомиелии.

6. Кифосколиотическая грудная клетка бы­вает при искривлении позвоночника в результате патоло­гического процесса в нем.

Динамический осмотр.

Типы дыхания:

1. Грудной, или ре­берный: расширение грудной клетки при дыхании совершается, главным образом, благодаря сокращению межребе­рных мышц. При этом грудная клетка во время вдоха заметно расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха су­живается и незначительно опускается. Для лучшего понимания грудного типа дыхания можно сказать, что это дыхание «гру­дью». Грудной тип дыхания свойствен преимущественно жен­щинам.
2. Диафрагмальный, или брюшной: когда же основное участие в расширении грудной клетки принимает диафрагма, так как во время вдоха заметно выпячивание верхней части живота. Брюшной тип дыхания, или дыхание «животом», чаще встречается у мужчин.
3. Смешанный: дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы, то такой тип дыхания называется. В дыхании участвуют ниж­ние отделы грудной клетки и верхняя часть живота. Смешан­ный тип дыхания отмечается у лиц пожилого возраста.

В норме у здоровых людей обе половин грудной клетки одинаково участвуют в акте дыха­ния. Для суждения о синхронности движения правой и левой половин грудной клетки пациенту предлагают глубоко дышать и следят за углами лопаток. Если при глубоком дыхании они поднимаются до одинакового уровня, значит, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания; если одна из лопаток остается ниже — это свидетельствует об отставании соотве­тствующей половины грудной клетки. Патологической является половина, отстающая в акте дыхания.

Для изучения подвижности грудной клетки измеряют ее окружность в положении вдоха и выдоха. Разница между этими показателями отражает ее экскурсию. При спокойном дыхании экскурсия грудной клетки не превышает 2 — 3 см. Окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой желательно в положении пациента стоя при опущенных руках. Пациент при этом не должен менять своего положения. Нужно следить, чтобы лента сзади проходила под углом лопаток, а спереди на уровне IV ребра.

При осмотре грудной клетки необходимо обращать внима­ние на участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц. В норме эти мышцы, как и мышцы брюшного пресса, не участвуют в акте дыхания.

Дыхание здорового человека ритмичное, отличается одинаковой частотой вдоха и выдоха (16—20 дыханий в минуту). Частоту дыхания определяют по движению грудной или брюшной стенки. При физической нагрузке, после обильной еды дыхание учащается, во время сна — урежается. Однако учащение или урежение дыхания может быть обусловлено и патологическими состояниями.

Учащение  дыхания (тахипное) наблюдается, например, при сухом плеврите (в этом случае оно из-за болевого синдрома носит одновременно и поверхностный характер), при воспалении легких, ателектазах (спадение легкого) различного происхождения, эмфиземе, пневмосклерозе, вызывающих уменьшение дыхательной поверхности, при высокой температуре тела, приводящей к раздражению дыхательного центра. Иногда учащенное дыхание обусловливается сразу несколькими причинами.

Урежение дыхания (брадипное) бывает в случае угнетения функции дыхательного центра, что встречается при заболеваниях головного мозга и его оболочек (кровоизлияние, менингит, травма).

Патологические типы дыхания

При воздействии на дыхательный центр токсических продуктов, накапливающихся в организме, при почечной и печеночной недостаточности, диабетической коме и других заболеваниях наблюдается редкое, но шумное и глубокое дыхание (большое дыхание Куссмауля; рис. 26, а). Если изменяется частота дыхания, меняется и его глубина: частое дыхание обычно бывает поверхностным, уреженное же сопровождается увеличением его глубины. Однако бывают и исключения из этого правила. Например, в случае резкого сужения голосовой щели или трахеи (сдавление опухолью, аневризмой аорты и т. д.) дыхание редкое и поверхностное. При тяжелых поражениях головного мозга (опухоли, кровоизлияния), иногда при диабетической коме дыхательные движения время от времени прерываются паузами (больной не дышит — апноэ), длящимися от нескольких секунд до полминуты. Это так называемое дыхание Биота (рис. 26, в).

При тяжелых интоксикациях, а также при заболеваниях, сопровождающихся глубокими, почти всегда необратимыми нарушениями мозгового кровообращения, наблюдается дыхание Чейна — Стокса (рис. 26, б). Оно характеризуется тем, что у больных после некоторого количества дыхательных движений наступает длительное апноэ (от 1/4 до 1 мин), а затем появляется редкое поверхностное дыхание, которое постепенно учащается и углубляется, пока не достигнет максимальной глубины. Далее дыхание становится все более редким и поверхностным вплоть до полного прекращения и наступления новой паузы. Во время апноэ больной может терять сознание. В это время у него замедляется пульс и суживаются зрачки.

Довольно редко встречается дыхание Грокко — Фругони: в то время как верхняя и средняя части грудной клетки находятся в фазе вдоха, нижняя ее часть производит как бы выдыхательные движения. Такое расстройство дыхания бывает при тяжелых поражениях головного мозга, иногда в агональном состоянии. Оно является результатом нарушения координационной способности дыхательного центра и характеризуется нарушением гармонической работы отдельных групп дыхательных мышц.

Глубина дыхания:

1. Поверхностное
2. Глубокое

Изме­нение частоты дыхания обычно комбинируется с изменением его глубины. Учащенное дыхание, как правило, поверхностное, так как вдох и выдох становятся короче. Замедленное дыхание, наоборот, является обычно глубоким.

 

Ритм дыхания у здорового человека правильный, что вы­ражается в одинаковой продолжительности и одинаковой глу­бине каждого дыхательного движения — вдоха и выдоха. Пауза практически не определяется. Исключением может быть незна­чительная аритмия дыхания у здоровых людей во время сна.

Пальпация грудной клетки

Цели:

Уточнение данных осмотра

Локализация боли и выявление ее.

Определение резистентности грудной клетки

Определение голосового дрожания

При поражении плевры обна­ружить шум трения плевры и шум плеска жидкости

Топографические  линии на грудной клетке

Чтобы точно указать локализацию изменений в области грудной клетки, ее условно разделяют на горизонтальные и вертикальные опознавательные линии.

Горизонтальные линии располагаются вдоль ребер и межреберьев. Отсчет ребер спереди ведут, начиная с I ребра (у большинства людей оно располагается под ключицей) или лучше со II (оно прикрепляется к краю грудины на уровне так называемого угла Людовика — угол между рукояткой грудины и ее телом). Сзади ориентируются на остистые отростки позвонков (легко прощупывается остистый отросток VII шейного позвонка) и VII ребро, которое при опущенных руках прикрывает нижний угол лопатки.

Вертикальные линии подразделяются следующим образом.

Передняя срединная линия идет сверху вниз по середине грудины.

Грудинные правая и левая — идут соответственно по правому и левому краям грудины.

Срединно-ключичные правая и левая — начинаются от середины ключицы и направляются перпендикулярно вниз.

Окологрудинные правая и левая — располагаются ровно посередине между срединно-ключичными и грудинными линиями соответствующей стороны.

Передние и задние подмышечные правая и левая — направляются вертикально вниз соответственно по переднему и заднему краям подмышечных впадин.

Средние подмышечные правая и левая — идут вертикально вниз из середины подмышечных впадин.

Лопаточные правая и левая — проходят через нижний угол лопатки.

Задняя срединная — проходит по остистым отросткам позвонков.

Околопозвоночные правая и левая линии идут на середине расстояния между задней срединной и лопаточными линиями.

 

Правила пальпации

проводить ее в теплом помещении ладонными поверхностями пальцев одной или обеих рук на симметричных участках;

руки исследующего должны быть достаточно теп­лыми, ногти коротко остриженными;

если пальпация вызывает болезненность, ее следует проводить с особой осторожностью.

Боль, ощущаемая при пальпации по ходу межреберья, чаще всего бывает при воспалении межреберных мышц или нервов. Она усиливается при наклоне туловища в боль­ную сторону, при глубоком вдохе, кашле.

В случае перелома ребра боль ощущается на ограни­ченном участке, при смещении отломков слышен хруст.

Ригидность (ригидность — повышенная сопротивляе­мость), эластичность. При окостенении реберных хрящей, при двустороннем гидротораксе, эмфиземе легких грудная клетка становится ригидной.

Голосово­е дрожание (сила проведения голоса на грудную клетку) С этой целью ладони прикладывают к грудной клетке и предлагают больному громко произ­нести слова, содержащие букву «р» (дает наибольшую вибрацию голоса). Колебания голосовых связок переда­ются по воздуху, находящемуся в трахее и бронхах, на грудную стенку. Чем ниже голос, тем лучше ощущается голосовое дрожание, так как при этом совпадают часто­ты колебаний голосовых связок и грудной клетки. У боль­шинства женщин из-за преобладания в голосе высоких тонов голосовое дрожание плохо или совсем не проводится (ввиду несовпадения частоты колебаний голосовых связок и грудной клетки). Прежде всего сравнивают го­лосовое дрожание на симметричных участках по около-грудинной линии, начиная с надключичных областей и опускаясь вниз, затем по срединно-ключичным, подмы­шечным, лопаточным и околопозвоночным линиям. По­скольку слева находится сердце, то по срединно-ключич­ным и окологрудинным линиям голосовое дрожание сравнивают на симметричных участках до III ребра. У здоровых людей голосовое дрожание более выражено в верхних участках грудной клетки, менее — в нижних.

Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани в результате воспаления лег­ких, компрессионного ателектаза, пневмосклероза, а также при наличии в легком полости, сообщающейся с бронхом.

Ослабление голосового дрожания бывает при эмфизе­ме легких, при наличии жидкости или газа в плевраль­ной полости, которые отдаляют легкое от грудной стенки, при утолщении грудной стенки или листков плевры.

Иногда с помощью пальпации грудной клетки можно определить шум трения плевры, крепитацию при подкож­ной эмфиземе и даже жужжащие хрипы.

 

Перкуссия грудной клетки.

В норме над легкими определяют ясный легочный звук (низкий, громкий, продолжительный).

В зависимости от цели применяют сравнительную или топографическую перкуссию легких.

Сравнительная перкуссия применяется для выявления патологических изменений в каком-либо участке легкого.

Сравнительную перкуссию следует проводить строго на симметричных участках грудной клетки. При этом сравнивают полученный на данном участке перкуторный звук с таковым на симметричном участке другой поло­вины грудной клетки (о патологических изменениях свидетельствует не столько характер перкуторного звука, сколько различие его на симметричных участках грудной клетки).

Прежде надо перкутировать на здоровой, а потом на больной стороне грудной клетки.

Перкуссию следует проводить по межреберным промежуткам, так как костная ткань способна к значительным колебаниям.

Разница между перкуторными звуками лучше улавливается, если сначала слышен нормальный, а затем измененный звук.

Методика

Сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палец-плессиметр в данном случае кладут параллельно ключице.

Пальцем-молоточком наносят равномерные удары по ключице.

При перкуссии легких ниже ключицы палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной клетки.

Перкуторный звук по окологрудинным линиям сравнивают с обеих сторон до уровня III ребра. Далее перкутируют только по правой окологрудинной линии (слева находится сердце), сравнивая звуки, получаемые при перкуссии ниже расположенных участков, т. е. III, IV, V межреберий.

Если левая граница сердца смещена кнаружи, сравнительную перкуссию грудной клетки по срединно-ключичной линии проводят так же, как по окологрудинной.

При проведении сравнительной перкуссии по подмышечным линиям пациенту предлагают поднять руки вверх и заложить ладони за голову; по лопаточной и околопозвоночной — скрестить руки на груди, чтобы отвести лопатки от позвоночника.

При перкуссии над- и подлопаточных областей палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, т. е. горизонтально, межлопаточных—вертикально. При проведении сравнительной перкуссии целесообразно наносить удары разной силы для обнаружения патологических участков на различной глубине: вначале перкутируют тихо, чтобы выявить поверхностные очаги, а затем более громко — для выявления глубоко расположенных очагов.

 

При патологических состояниях перкуторный легоч­ный звук может становиться тупым или притупленным. Это бывает при уменьшении воздушности легкого, обра­зовании в каком-либо отделе его безвоздушной ткани, при заполнении плевральной полости жидкостью или другой плотной средой.

Уменьшение воздушности легкого может быть, когда альвеолы заполнены плотными массами (экссудатом — при воспалении легкого, транссудатом — при отеке, кровью—при инфаркте легкого), при рубцевании лег­ких, спадении их — ателектазе (при закупорке приводя­щего бронха с последующим рассасыванием воздуха из выключенной части легкого — обтурационный ателек­таз—либо при сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью или расширенным сердцем — компрессион­ный ателектаз — в той его стадии, когда воздух в аль­веолах отсутствует).

Образование в легких какой-то другой безвоздуш­ной ткани наблюдается при опухолях, вытесняющих ле­гочную ткань, при абсцессе легкого, заполненного жидкостью. Заполнение плевральной полости плотной средой наблюдается при скоплении жидкости в полости плевры, при воспалительном утолщении листков плевры, при развитии в плевре опухоли.

Тимпанический звук или тимпанический оттенок пер­куторного звука над легкими появляется при образовании в ткани легкого полостей, содержащих воздух, при боль­ших бронхоэктазах (расширении бронхов), скоплении в плевральной полости воздуха, снижении напряжения эластических элементов легочной ткани, что бывает в начальной стадии компрессионного или обтурационного ателектаза, когда воздух еще полностью не вытеснен из альвеол, а также в первой стадии пневмонии, когда на­пряжение альвеол и, следовательно, способность их к колебаниям уменьшается вследствие пропитывания их стенок экссудатом. В последующих двух случаях тимпанический оттенок перкуторного звука обусловливается колебаниями воздуха в альвеолах.

                                        

Топографическая перкуссия применяется для определения границ между двумя органами и лишь в том случае, если один из них содержит воздух, а другой безвоздушный. При помощи топографической перкуссии устанавливают границу между легкими и сердцем, лег­кими и печенью, легкими и селезенкой, печенью и ки­шечником.

Топографическую перкуссию лучше всего ве­сти от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему более тихий звук. Поскольку разница между перкуторным звуком улавливается легче, если перкуссия прово­дится в направлении от воздухосодержащего органа к безвоздушному, при определении границ между легкими и сердцем следует перкутировать от легких к сердцу, между легкими и печенью — от легких к печени, между печенью и кишечником — от кишечника к печени.

С помощью топографической перкуссии легких опре­деляют:

нижние границы легких;

верхние границы легких, или высоту стояния верхушек легких

ширину верхушек легких (поля Кренига);

подвижность нижнего края легких.

Положение краев легких определяется при обычном дыхании.

Нижние границы легких устанавливают следующим образом. Перекутируют, перемещая палец-плессиметр по межреберьям сверху вниз (начинают со II межреберья) до тех пор, пока ясный легочный звук не сменится абсолютно тупым. При этом, как отмечалось, применяется слабая перкуссия. Она производится по всем опознавательным вертикальным линиям с двух сторон, начиная от окологрудинных и кончая околопозвоночными. По левой срединно-ключичной, а иногда и по передней подмышечной линиям нижний край легкого определить довольно трудно, так как здесь он граничит с содержащим воздух желудком. Определив положение нижнего края легкого по всем линиям и отметив на уровне каждой из них это место точками, последние соединяют сплошной линией, которая и будет проекцией нижнего края легкого на грудную клетку. Нижний край легкого у здорового человека при перкуссии в вертикальном положении его проходит по окологрудинной линии справа — по верхнему краю VI ребра, слева — по нижнему краю IV (здесь располагается верхняя граница абсолютной тупости сердца), а также по правой и левой срединно-ключичным линиям — по нижнему краю VI ребра, по передним подмышечным — на VII ребре, средним подмышечным — на VIII, задним подмышечным — на IX, лопаточным — на X ребре и по околопозвоночным линиям на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Следует помнить, что и у здоровых людей возможны некоторые колебания положения нижнего края легкого. Это в известной мере зависит от высоты стояния купола диафрагмы. Уровень последнего определяется конституцией, полом и возрастом человека. По сравнению с нормостениками у гиперстеников диафрагма располагается выше, у астеников — ниже; у пожилых людей — ниже, чем у людей среднего возраста; у мужчин несколько выше, чем у женщин.

Верхняя граница легких определяется по высоте стояния их верхушек. Спереди ее находят следующим образом: палец-плессиметр устанавливают параллельно ключице в надключичной ямке и перкутируют от середины ключицы вверх по лестничным мышцам до смены ясного легочного звука тупым. Верхушки легких спереди располагаются на 3—4 см выше ключицы.

Поля Кренига представляют собой зоны над верхушками легкого, где перкутируется ясный легочный звук. Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю и перкутируют сначала медиально к шее, место перехода ясного легочного звука в тупой помечают точкой; затем — латерально к плечу и снова точкой помечают место смены ясного легочного звука тупым. Расстояние между этими точками и будет шириной полей Кренига. Оно измеряется в сантиметрах и в норме колеблется от 4 до 7 см.

Смещение нижних краев легких книзу наблю­дается, например, при эмфиземе легких, во время при­ступа бронхиальной астмы, при опущении органов брюшной полости. Смещение же кверху может быть при сморщивании легких, обусловленном разрастанием в них соединительной ткани (пневмосклероз) с последующим ее рубцеванием (пневмофиброз). Это наблюдается после абсцесса или ранения легкого, после перенесенного плев­рита, особенно гнойного, а также при накоплении жид­кости в плевральной полости (жидкость оттесняет легкое кверху); при асците, беременности, метеоризме (скопле­ние газа в кишечнике), когда легкое оттесняется кверху диафрагмой (в связи с повышением давления в брюшной полости). Возможно и кажущееся смещение нижнего края легкого вверх при воспалительном уплотнении его. в области нижнего края.

Смещение верхней границы легких вверх и увеличение полей Кренига отмечается при эмфи­земе легких, приступе бронхиальной астмы.

Аускультация легких.

Частные пра­вила.

Легкие лучше всего выслушивать в положении пациента сидя или стоя.

Следует обязательно проводить сравнительную аускультацию (сравнивают симметричные участки на обеих половинах грудной клетки).

Пациент должен дышать через открытый рот.

Последователь­ность: начинают с верхушек, выслушивая переднюю по­верхность грудной клетки, затем боковые, далее — заднюю. При выслушивании легких по подмышечным линиям пациент должен занести руки за голову, по лопа­точным и околопозвоночным — слегка наклонить голову вперед и скрестить руки на груди.

Основные ды­хательные шумы (выслушиваются в норме):

везикулярное (альвеолярное) дыхание, выслушивается над легочной тканью

бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание, выслушиваемое над гортанью, трахеей и крупными брон­хами.

Везикулярное дыхание возникает в результате колеба­ния стенок альвеол в момент их расправления при вхо­ждении в них воздуха. Поскольку альвеолы расправля­ются последовательно, образуется продолжительный, мягкий, дующий шум, постепенно усиливающийся и за­нимающий всю фазу вдоха. Он напоминает звук «ф», про­износимый в момент вдоха. Во время выдоха напряжение стенок альвеол быстро снижается, уменьшается и спо­собность их к колебаниям. Поэтому везикулярное дыхание на выходе выслушивается только в самом начале этой фазы. Лучше всего везикулярное дыхание выслушивается на передней поверхности грудной клетки, а также в подмышечных и подлопаточных областях. В области верхушек и краев легких, где масса альвеол меньше, оно слышно хуже.

Усиление везикулярного дыхания:

1. у детей за счет более тонкой грудной стенки, большей эластичности стенок альвеол и их способности к колебаниям. Такое дыхание называется пуэрильным.

2. Усиленное везикулярное дыхание выслушивается также над участками легкого, располагающимися рядом с патологически измененными или на противополож­ной (здоровой) половине грудной клетки. В таких слу­чаях здоровые участки легкого как бы берут на себя функцию пораженных и расправляются больше, чем обычно.

Ослабление

Физиологическое везикулярного дыхания наблюдается при утолщенной грудной стенке (ожирение, хорошо развитая мускулатура), т. е. когда оно плохо проводится на поверхность грудной клетки.

Патологически ослабленное везикулярное дыхание отмечается при сужении воздухоносных путей (гортани, трахеи, бронха) вследствие их частичной закупорки (опухолью или инородным телом) либо сдавления извне (опухолью, лимфоузлом или рубцом). Из за этого аль­веолы меньше наполняются воздухом и амплитуда коле­баний их стенок снижается. В случае полной закупорки просвета крупного бронха (обтурационный ателектаз) дыхание на соответствующей стороне грудной клетки не выслушивается.

Везикулярное дыхание ослабляется и при сращении листков плевры, в результате чего легкое недостаточно расправляется при вдохе. Если листки плевры утолще­ны, везикулярное дыхание кажется ослабленным (выслу­шивается через более толстые, чем в норме, плевраль­ные листки).

При эмфиземе легких (уменьшено количество альвеол в результате гибели межальвеолярных перегородок и снижены их эластические свойства, а следовательно, и способность быстро расправляться при вдохе), наличии в легких мелких рассеянных очагов уплотнения (куда воздух не поступает и где меньше альвеол, участвующих в акте дыхания) везикулярное дыхание также ослабляется.

Ослабление везикулярного дыхания наблюдается в начальной и конечной стадиях крупозной пневмонии (уменьшено напряжение легочных альвеол при пропитывании их стенок экссудатом), в начальной стадии ком­прессионного ателектаза (альвеолы менее напряжены и амплитуда их колебаний снижена, но воздух из них еще полностью не вытеснен).

При переломе ребер, межребер­ной невралгии, сухом плеврите из-за болей рефлекторно уменьшается дыхательная подвижность больной полови­ны грудной клетки, что ведет к меньшему расправлению альвеол и, следовательно, к ослаблению везикулярного дыхания.

В случае накопления воздуха или жидкости в плев­ральной полости везикулярное дыхание также ослабля­ется вследствие уменьшения дыхательной экскурсии лег­кого на пораженной половине. Кроме того, жидкость или газ в полости плевры ухудшает проведение звука к по­верхности грудной клетки. При значительном накоплении жидкости или воздуха в плевральной полости дыхание совсем не прослушивается.

Качественные изменения везикулярного дыхания на­блюдаются, как правило, при патологических состояниях.

Жесткое дыхание отмечается при неравномерном сужении просвета бронхов вследствие воспалительного набухания их слизистой (бронхит). Жесткое дыхание может быть саккадированным (пре­рывистым). Оно возникает в связи с затруднением про­хождения воздуха из бронхиол в альвеолы. При этом фа­за вдоха состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов. Саккадированное дыхание наблюдается в случае неравномерного сокращения дыхательных мышц при во­спалении или при заболеваниях их нервов, а также при нервной дрожи. Саккадированное дыхание, выслуши­вающееся на ограниченном участке, указывает на воспа­лительный процесс в мелких бронхах (бронхиолит) ча­ще всего туберкулезной этиологии.

Бронхиальное дыхание выслушиваемое над гортанью, трахеей и крупными брон­хами. Появляющиеся при этом звуковые волны распространяются по всему брон­хиальному дереву. Бронхиальное дыхание напоминает звук «х». Оно прослушивается на обеих фазах дыхания, но более продолжительно на выдохе (выдох в отличие от вдоха — пассивный акт и поэтому более длительный). Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей. Над остальными уча­стками грудной клетки у здорового человека оно не вы­слушивается, поскольку между бронхами и поверхностью грудной стенки располагается массивный слой альвео­лярной ткани. Выслушивание же его в этих местах свидетельствует о наличии патологического бронхиаль­ного дыхания.

Патологическое бронхиальное дыхание выслушивает­ся и при образовании в легком полости (абсцесс, кавер­на), сообщающейся с бронхом. Проведению бронхиаль­ного дыхания в данном случае на поверхность грудной клетки способствует уплотнение легочной ткани вокруг полости, усиление звуковых волн в самой полости как резонаторе и возникновение стенотических звуков при прохождении воздуха из бронха в полость во время вдо­ха и из полости в бронх при выдохе.

Добавочные дыхательные шумы (патологические звуки):

хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Хрипы бывают сухие и влажные.

Сухие хрипы возникают при сужении просвета брон­хов или (реже) трахеи в результате неравномерного на­бухания их слизистой оболочки при воспалении, а также вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов (при бронхиальной астме, астматическом бронхите), при де­формации бронхов в результате развития соединительной ткани в их стенках либо в соседней легочной ткани (бронхоэктазы, пневмосклероз), при наличии в просвете бронха вязкой мокроты, которая при прохождении воз­духа может натягиваться, как струна, и колебаться.

Сухие хрипы чаще выслушиваются на обеих дыха­тельных фазах, реже — только на вдохе или только на выдохе.

Сухие хрипы делятся на свистящие (высокие, дискан­товые) и жужжащие (низкие, басовые). Первые обычно бывают при сужении просвета мелких бронхов (при их воспалении, бронхиальной астме и др.), вторые—круп­ных (при воспалении бронхов среднего и крупного ка­либра).

Влажные хрипы возникают при прохождении возду­ха через жидкий или полужидкий секрет (кровь, мокро­та, транссудат), скапливающийся в просвете бронхов или в полости легкого, сообщающейся с бронхом. Обра­зующиеся при этом пузырьки воздуха лопаются и изда­ют звук. Влажные хрипы слышны на обеих дыхательных фазах. Различают мелко-, средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. Мелкопузырчатые образуются в мель­чайших бронхах, среднепузырчатые — в средних, круп­нопузырчатые — в крупных бронхах и легочных поло­стях, в больших бронхоэктазах (расширения бронхов).

Крепитация—это звук, возникающий в случае разлипаний во время вдоха слипшихся при выдохе стенок огромного количества альвеол. Слипание стенок альве­ол может быть при пропитывании их экссудатом, транс­судатом, кровью. Крепитация по звучанию напоминает треск, возникающий при растирании пучка волос над ухом. Она выслушивается при крупозной пневмонии в I и III стадиях (стенки альвеол пропитаны экссуда­том), при инфаркте легкого (стенки альвеол пропитаны кровью), при застойных явлениях в легких (альвеолы пропитаны транссудатом). Следует помнить, что крепитация выслушивается только во время вдоха (влажные же хрипы слышны и на вдохе, и на выдохе). После по­кашливания она слышна лучше (после кашля вдох уси­ливается, вследствие чего больше альвеол расправляет­ся). Влажные хрипы после кашля либо усиливаются, либо исчезают, либо меняют локализацию (из-за пере­мещения струёй воздуха находящегося в них жидкого содержимого).

Шум трения плевры начинает выслушиваться, когда листки ее становятся шероховатыми (бывает при сухом плеврите вследствие отложения на листках фибрина), после перенесенного экссудативного плеврита (когда об­разуются рубцы на листках плевры или спайки между ними), при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, уремической интоксикации, а также при резком обезвоживании организма (в результате длительных по­носов, неукротимой рвоты и т, д.).

Шум трения плевры выслушивается на вдохе и выдо­хе. Он может быть и очень грубым (напоминает хруст снега под ногами или звучную крепитацию), и нежным (как при трении пальцев над ухом). Чаще всего шум трения плевры выслушивается в ниж­небоковых отделах грудной клетки, где ее дыхательная экскурсия максимальна.

Шум трения плевры в отличие от влажных хрипов после кашля не исчезает и не меняет свою локализацию, лучше слышится при надавливании пальцем в межреберье, располагающееся рядом с участками, где он вы­слушивается, слышен и при имитации дыхательных дви­жений (рот закрыт, нос зажат пальцами), так как в данном случае диафрагма приходит в движение и плевральные листки смещаются. Хрипы при этом не вы­слушиваются.

Шум трения плевры отличается от крепитации тем, что последняя выслушивается только на вдохе, не уси­ливается при надавливании пальцем в межреберье ря­дом с участком, где она выслушивается, не слышна при имитации дыхательных движений, если рот и нос зажа­ты пальцами.

Анализ мокроты

Мокрота (sputum) — патологический секрет, образующийся при поражении трахеи, бронхиального дерева и легочной ткани. Ее выделение наблюдается не только при заболеваниях органов дыхания, но и сердечно-сосудистой системы.

Общий анализ мокроты включает в себя макроскопическое, химическое, микроскопическое и бактериоскопическое определение ее свойств.

Нормы

Объем трахеобронхиального секрета в норме колеблется от 10 до 100 мл/сут. Все это количество здоровый человек обычно проглатывает, того не замечая. В норме количество лейкоцитов в мокроте небольшое. В норме исследование окрашенного мазка на МБТ дает отрицательный результат.

Цвет.

Слизистая и серозная мокрота бесцветна или беловата.

Присоединение гнойного компонента к мокроте придает ей зеленоватый оттенок, что характерно для абсцесса легкого, гангрены легкого, бронхоэктатической болезни, актиномикоза легкого.

Мокрота ржавого или коричневого цвета, указывает на содержание в ней не свежей крови, а продуктов ее распада (гематин) и встречается при крупозной пневмонии, при туберкулезе легких с творожистым распадом, застое крови в легких, отеке легких, при легочной форме сибирской язвы, инфаркте легкого.

Грязно-зеленый или желто-зеленый цвет может иметь мокрота, отделяющаяся при различных патологических процессах в легких, сочетающихся с наличием у больных желтухи.

Желто-канареечный цвет имеет иногда мокрота при эозинофильных пневмониях.

Мокрота цвета охры отмечается при сидерозе легкого.

Черноватая или сероватая мокрота бывает при примеси угольной пыли. При отеке легких серозная мокрота, выделяющаяся нередко в большом количестве, бывает равномерно окрашенной в слабо-розовый цвет, что обусловлено примесью эритроцитов. Вид такой мокроты иногда сравнивают с жидким клюквенным морсом. Могут окрашивать мокроту некоторые лекарственные вещества. Так, например, антибиотик рифампицин окрашивает ее в красный цвет.

Запах

Гнилостный (трупный) запах мокрота приобретает при гангрене и абсцессе легкого, бронхоэктатической болезни, гнилостном бронхите, раке легкого, осложнившимся некрозом.

Слоистость

Гнойная мокрота при стоянии обычно разделяется на 2 слоя и обычно бывает при абсцессе легкого и бронхоэктатической болезни;

гнилостная мокрота часто разделяется на 3 слоя (верхний — пенистый, средний — серозный, нижний — гнойный), характерно для гангрены легкого.

Примеси

Примесь к мокроте только что принятой пищи отмечается при сообщении пищевода с трахеей или бронхом, что может возникать при раке пищевода.

При прорыве эхинококка легкого в бронх в мокроте могут быть обнаружены крючья или редко сколекс эхинококка. Очень редко в мокроте можно обнаружить зрелых аскарид, которые заползают в дыхательные пути у ослабленных больных, и личинок аскарид, попадающих в дыхательные пути при миграции их в легкие. Яйца легочной двуустки появляются в мокроте при разрыве кисты, образующейся в легком при паразитировании легочной двуустки.

При гангрене и абсцессе легкого в мокроте могут обнаруживаться кусочки некротизированной ткани легкого. При опухоли легкого с мокротой иногда выделяются кусочки опухолевой ткани.

Фибринозные свертки, состоящие из слизи и фибрина, встречаются при фибринозном бронхите, при туберкулезе, пневмониях.

Рисовидные тельца (чечевицы) или линзы Коха состоят из детрита, эластических волокон и МБТ и встречаются в мокроте при туберкулезе.

Пробки Дитриха, состоящие из продуктов распада бактерий и легочной ткани, кристаллов жирных кислот, встречаются при гнилостном бронхите и гангрене легкого. При хронических тонзиллитах из миндалин могут выделяться пробки, напоминающие по внешнему виду пробки Дитриха.

Пробки из миндалин могут выделяться и при отсутствии мокроты.

 

Химическое исследование

Реакция

Свежевыделенная мокрота имеет щелочную или нейтральную реакцию.

Разложившаяся мокрота приобретает кислую реакцию.

Белок

Определение белка в мокроте может явиться подспорьем при дифференциальной диагностике между хроническим бронхитом и туберкулезом: при хроническом бронхите в мокроте определяются следы белка, в то время как при туберкулезе легких в мокроте содержание белка больше, и он может быть определен количественно (до 100—120 г/л).

Желчные пигменты

Желчные пигменты могут обнаруживаться в мокроте при заболеваниях дыхательных путей и легких, сочетающихся с желтухой, при сообщении между печенью и легким (при прорыве абсцесса печени в легкое). Помимо этих состояний, желчные пигменты могут быть обнаружены при пневмониях, что связано с внутрилегочным распадом эритроцитов и последующими превращениями гемоглобина.

 

Эпителиальные клетки

Встречающиеся в мокроте клетки плоского эпителия диагностического значения не имеют. Клетки цилиндрического эпителия (как единичные, так и в виде скоплений) могут быть обнаружены при бронхиальной астме, бронхите, бронхогенном раке легкого. Вместе с тем появление клеток цилиндрического эпителия в мокроте может быть обусловлено и примесью слизи из носоглотки.

Альвеолярные макрофаги

Альвеолярные макрофаги — клетки ретикулоэндотелия. Макрофаги, содержащие в протоплазме фагоцитированные частицы (так называемые пылевые клетки), встречаются в мокроте людей, находящихся в длительном контакте с пылью. Макрофаги, содержащие в протоплазме гемосидерин (продукт распада гемоглобина), называют «клетками сердечных пороков». «Клетки сердечных пороков» встречаются в мокроте при застое в легких, митральном стенозе, инфаркте легкого.

Лейкоциты

Лейкоциты в небольшом количестве встречаются в любой мокроте.

Большое количество нейтрофилов отмечается в слизисто-гнойной и особенно в гнойной мокроте.

Эозинофилами богата мокрота при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии, гельминтозах легких, инфаркте легкого, туберкулезе и раке легкого. Лимфоциты встречаются в большом количестве при коклюше. Увеличение содержания лимфоцитов в мокроте возможно при туберкулезе легких.

Эритроциты

Обнаружение единичных эритроцитов в мокроте диагностического значения не имеет. Появление большого количества эритроцитов в мокроте отмечается при состояниях, сопровождающихся кровохарканьем и легочным кровотечением.

При наличии свежей крови в мокроте определяются неизмененные эритроциты, если же с мокротой отходит кровь, задержавшаяся в дыхательных путях в течение длительного времени, то обнаруживают выщелоченные эритроциты.

Опухолевые клетки

Опухолевые клетки, обнаруживаемые в мокроте в виде групп, указывают на наличие опухоли легкого. При обнаружении только единичных клеток, подозрительных на опухоль, часто возникают затруднения в их оценке, в таких случаях делают несколько повторных исследований мокроты.

Эластические волокна

Эластические волокна появляются в результате распада легочной ткани при туберкулезе, абсцессе, гангрене легкого, раке легкого. При гангрене легкого эластические волокна обнаруживают не всегда, так как под действием ферментов, находящихся в мокроте, они могут растворяться.

Спирали Куршмана — особые трубчатые тела, обнаруживаемые при микроскопическом исследовании, а иногда видимые невооруженным глазом. Обычно спирали Куршманна определяются при бронхиальной астме, туберкулезе легких и пневмонии.

Кристаллы Шарко—Лейдена обнаруживаются в мокроте, богатой эозинофилами при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии.

Вскрытие петрифицированного туберкулезного очага в просвет бронха может сопровождаться одновременным обнаружением в мокроте обызвествленных эластических волокон, кристаллов ХС, МБТ и аморфной извести (так называемая тетрада Эрлиха) — 100%.

ОДН

Развивается стремительно (часы, минуты). Опасно для пациента. Это нарушение газообмена в легких.

Причины: различные заболевания и травмы, при которых нарушения лё­гочной вентиляции или кровотока в лёгких развиваются внезапно или быстро прогрессируют.

- закупорка дыхательных путей при аспирации инородных тел, рвотных масс, крови или других жидкостей;

- западение языка;

- аллергический отёк гортани; ларингоспазм, приступ удушья и астматический статус при бронхиальной астме;

- тромбоэмболия лёгочной артерии и её ветвей,

- респи­раторный дистресс-синдром,

- массивные пневмонии,

- пневмоторакс,

- отёк лёгких,

- массивный плев­ральный выпот,

- травма грудной клетки,

- паралич дыхательных мышц при полиомиелите, ботулизме, столбняке, миастеническом кризе, травмах спинного мозга, при введении миорелаксантов и отравле­ниях курареподобными веществами;

- поражения дыхательного центра при черепно-мозговых трав­мах, нейроинфекциях, отравлениях наркотиками и барбитуратами.

Клинические проявления ОДН :

одышка

диффузный цианоз, на фоне которых отмечаются симптомы расстройства деятельности различных органов и систем орга­низма, обусловленные гипоксией.

быстрое нарастание гипоксии головного мозга с ранним появлением психических расстройств, которые начинаются с выраженного возбуждения и беспокойства больно­го - «дыхательная паника», а впоследствии сменяются угнетением сознания, вплоть до комы. Фаза психического возбуждения может отсутствовать при ОДН вследствие поражения ЦНС (при черепно­мозговой травме, стволовом инсульте, отравлении барбитуратами и наркотиками). В таких случаях ОДН наблюдается либо редкое и поверхностное дыхание (олигопноэ), либо дыхательная аритмия с периодами апноэ, во время которых цианоз нарастает, несколько уменьшаясь в периоды появления дыхания (при дыхании Чейн - Стокса, Биота).

ХДН

Возникает медленно, постепенно (годы)

Причины:

- бронхолёгочные заболевания - хронический бронхит, ХОБЛ, эм­физема лёгких, пневмокониозы, туберкулёз, опухоли лёгких и бронхов, фиброзы лёгких, например при саркоидозе, фиброзирующем альвеолите, пульмонэктомия, диффузный пневмосклероз в исходе различных заболеваний.

- медленно прогрессирующие заболевания ЦНС, периферических нервов и мышц (полиомиелит, боковой амиотрофический склероз, миастения, развивается при кифосколиозе, болезни Бехтерева).

 

1. обструктивный тип ДН характеризуется затруднением прохождения воздуха по бронхам. На­блюдается у пациентов с острым обструктивным бронхитом, бронхиолитом, ХОБЛ, при приступе бронхиальной астмы.

2. Рестриктивный тип (ограничительный) наблюдается при ограничении лёгочной ткани к расширению и спадению (пневмосклероз, цирроз лёгкого, плевральные спайки, кифосколиоз), уменьшении дыхательной поверхности лёгких (пневмонии, экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс).

Клинические проявления:

Цианоз, тахикардия повышение ЧД более 25

обструктивный

- жалобы на одышку с выраженным затруднением дыхания экспираторного харак­тера, кашель со скудным отделением трудно отхаркиваемой мокроты.

- При осмотре грудной клетки - одышка с удлиненным выдохом, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, частота дыхания остаётся в пределах нормы или незначительно увеличивается. Форма грудной клетки эмфизематоз­ная, при пальпации грудная клетка ригидная. Голосовое дрожание с обеих сторон ослабленное.

- Перкуторно над всеми лёгочными полями определяется коробочный звук, увеличение высоты стояния верхушек лёгкого, нижние границы лёгких опущены. Отмечается сни­жение подвижности нижнего края лёгких.

- При аускультации над верхними лёгочными полями может быть жёсткое дыхание с удлиненным выдохом за счёт обструктивного бронхита. Над средними и особенно нижними лёгочными полями, ослабленное везикулярное дыхание за счет развивающейся эмфиземы лёгких. Одновременно могут выслушиваться рассеянные сухие свистящие хрипы.

рестриктивный

- Жалобы на одышку, но без затруднения вдоха и выдоха, чувство «нехват­ки воздуха».

- При осмотре грудная клетка часто уменьшена в объёме, может быть ассиметрична, одна половина запавшая. Дыхание частое, поверхностное, вдох и выдох короткие.

- Пальпаторно над участ­ками пневмосклероза или цирроза лёгкого можно выявить усиление голосового дрожания,

- перкуторно над этими участками притупление лёгочного звука.

- При аускультации - ослабленное везикуляр­ное дыхание, при выраженном пневмосклерозе или циррозе может быть бронхиальное дыхание. Од­новременно могут выслушиваться мало меняющиеся звучные «трескучие» хрипы, а при сопутст­вующих бронхоэктазах - влажные звучные средне- и крупнопузырчатые хрипы.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1. Жалобы пациента с заболеваниями органов дыхания и их детализация. Особенности анамнеза.

2. Статический осмотр грудной клетки. Формы грудной клетки в норме и патологии

3. Динамический осмотр грудной клетки. Типы дыхания в норме и патологии.

4. Пальпация грудной клетки.

5. Топографические линии на грудной клетке

6. Сравнительная перкуссия грудной клетки. Перкуторные звуки над легкими в норме и патологии.

7. Топографическая перкуссия грудной клетки. Границы легких в норме и патологии.

8. Аускультация легких. Основные дыхательные шумы в норме.

9. Основные дыхательные шумы в норме и патологии.

10. Добавочные дыхательные шумы

11. Лабораторные методы обследования в пульмонологии. Анализ мокроты

12. Функциональные методы обследования в пульмонологии. Спирография

13. Инструментальные методы обследования в пульмонологии.

14. Синдром нарушения бронхиальной проходимости

15. Синдром повышения воздушности легочной ткани

16. Синдром очагового уплотнения легочной ткани

17. Синдром скопления жидкости в плевральной полости

18. Синдром скопления воздуха в плевральной полости

19. Синдром дыхательной недостаточности

Жалобы пациента с заболеваниями органов дыхания

Кашель: Это рефлекторно защитный акт в ответ на скопления в дыхательных путях мокроты, слизи при воспалительном процессе в них или в случаях попадания инородного тела. Необходимо выяснить, при каких условиях он появляется (в положении больного на спине, боку, при охлаждении), в какое время суток, каков его характер (лающий, грубый, громкий, затрудненный, сиплый, беззвучный, сухой или влажный, постоянный либо периодический и т. д.), установить, не сопровождается ли он болями в грудной клетке. Если при кашле выделяется мокрота, следует уточнить ее консистенцию (жидкая, вязкая, густая), количество за сутки, отходит легко или с трудом, имеет ли запах, цвет, примесь крови (кровохарканье), разделяется ли со временем (при стоянии) на слои, зависит ли выделение ее от положения больного. В случае кровохарканья требуется уточнить его частоту, интенсивность, количество выделяемой крови, ее консистенцию (жидкая или сгустками), цвет (темный, алый, черный).

Мокрота (отделяемый при отхаркивании патологический секрет трахеобронхиального дерева с примесью слюны и секрета слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух носа): количество одномоментно и за сутки; характер (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная); запах; примесь крови; зависимость отхождения мокроты от положения пациента.

Кровохарканье (откашливание мокроты с кровью из гортани, бронхов или лёгких): количество крови (прожилки крови в мокроте, равномерно окрашенные плевки, чистая кровь или сгустки); цвет крови (алая, тёмная, ржавая, слабо-розовая); условия появления и частота; лёгочное кровотечение.

Боль в грудной клетке: локализация; характер (острые, тупые, колющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); иррадиация; связь с дыханием, кашлем, переменой положения тела.

Одышка (диспно́э) — нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха: в покое, при физическом напряжении, перемене положения тела, постоянна она или приступообразна, принимает ли пациент какое-либо положение для ее облегчения, что он при этом испытывает, затруднен ли у него вдох или выдох.

Одышка может быть объективной (учащается дыхание, изменяется его глубина), субъективной (например, при невропатии больной может испытывать чувство нехватки воздуха, а объективных проявлений одышки нет), инспираторной (затруднен вдох) или экспираторной (затруднен выдох) либо смешанной (затруднены и вдох и выдох)

Удушье (резко выраженная, внезапно возникшая одышка): время и условие возникновения; частота и продолжительность; затруднение вдоха или выдоха или того и другого; поведение и положение пациента во время приступа удушья; купирование приступов; предвестники появления приступов.

Лихорадка: повышение температуры и пределы её колебаний в течение суток; длительность лихорадочного периода; ознобы; потливость.

Дыхание через нос: свободное или затруднённое; выделения из носа (характер, количество); носовые кровотечения.

Ощущение сухости или царапанья в горле.

Голос: обычный, сиплый, отсутствует (афония).

 

Особенности анамнеза при данной патологии: роль простудных, профессиональных факторов, наследственность, условия жизни и быта.

При расспросе пациентов с заболеваниями органов дыхания надо особенно тщательно выяснить, не было ли у них ранее легочных заболеваний, уточнить характер их течения, степень выздоровления (полное или неполное), наличие предрасположенности к ним в семье; установить, не было ли контакта с легочными больными (особенно касается туберкулеза), переохлаждения организма перед заболеванием. Устанавливают также условия быта, работы (связана ли работа с профессиональными вредностями — запыленностью, загазованностью, запахами бензина, ацетона и др.). Особое внимание обращается на курение.