I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

ПОКАЗАНИЯ К ВОССТАНОВЛЕНИЮ РАЗРУШЕННЫХ ЗУБОВ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКОЙ КОРОНКОЙ

1) обширные дефекты коронковых частей зубов травматического и кариозного происхождения при невозможности восстановления пломбировочным материалом, керамическими вкладками;
2) аномалии формы зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье, шиловидные);
3) повышенное стирание твердых тканей зубов (для восстановления анатомической формы зуба, межальвеолярного расстояния и профилактики дальнейшего стирания);

4) некариозные поражения твердых тканей зуба (глубокие клиновидные дефекты, флюороз, гипоплазия и аплазия эмали);
5) эстетический дефект вследствие изменения цвета зубов после проведенной эндодонтии и применения лекарственных препаратов, а так же врождённые эстетические дефекты;
6) аномалии положения зубов, которые по какой-либо причине невозможно вылечить ортодонтическими методами;

7) аллергия (или идиосинкразия) у пациента на материал несъемных протезов, имеющихся в полости рта;

8) улучшение фиксации съемных протезов (создание выраженного экватора, коронка с замковым креплением) или челюстно- лицевого аппарата.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВОССТАНОВЛЕНИЮ РАЗРУШЕННЫХ ЗУБОВ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКОЙ КОРОНКОЙ

1) наличие травматической окклюзии, сочетающейся с пародонтитом тяжелой степени, когда имеет место подвижность зубов II—III степени, и при резорбции костной ткани альвеолы более чем на 1/2 длины корня зуба;

2) низкая высота клинической коронковой части восстанавливаемого зуба менее 4 мм;

3) аномальный прикус с глубоким резцовым перекрытием;

4) травматическая окклюзия, сочетающейся с пародонтитом легкой и средней степени тяжести (в стадии обострения, при патологической подвижности зубов I—II степени);

5) парафункции жевательных мышц;

6) тотальное протезирование при прогении.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВОССТАНОВЛЕНИЮ РАЗРУШЕННЫХ ЗУБОВ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКОЙ КОРОНКОЙ

1) наличие зубов с витальной пульпой с широкой полостью зуба (у детей и подростков);

2) наличие аллергических реакций на керамическую массу или металл, лежащий в основе металлокерамической коронки;

3) пародонтит тяжелой степени тяжести.

II. ПРОГНОЗ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАЗРУШЕННЫХ ЗУБОВ

 МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИМИ КОРОНКАМИ

Схема препарирования и ретенция коронки

Геометрическая форма отпрепарированного зуба, находящаяся под контролем врача, является главной детерминантой долговечности конструкции и ее противостояние всевозможным силам, действующим на коронку во время функционирования – отрывающим, опрокидывающим и сжимающим.

Хотя многие цементы имеют хорошие адгезионные характеристики, это не позволяет нам игнорировать положение о геометрической форме культи зубов и механической ретенции конструкции. Там, где имеется эффективная резистентность и ретенция коронки, большая часть фиксирующего цемента испытывает нагрузку на сжатие, которая является наиболее благоприятной.

Кауфман в 1961 году сгруппировал факторы, влияющие на ретенцию, в 3 группы:

I группа

1. Площадь поверхности культи
2.Угол конвергенции противолежащих стенок культи
3.Текстура поверхности культи
4.Внутрикоронковые ретенционные приспособления на культе зуба

II группа
1.Точность прилегания коронки к отпрепарированной поверхности зуба
2.Текстура внутренней поверхности коронки
3. Внутрикоронковые ретенционные приспособления
4.Прочностные свойства каркаса, необходимые для сохранения цементной прослойки

III группа
1.Тип цемента
2.Эффект выпускных отверстий в каркасе
3.Влияние текучести цемента
4.Вид фиксирующей нагрузки
5.Продолжительность фиксирующей нагрузки при цементировании
6.Величины пределов прочности на сжатие, сдвиг и разрыв различных цементных сред.

Планирование препарирования опорных зубов должно основываться на следующих принципах:

1. максимальная сохранность тканей зубов, выполнение двухплоскостного препарирования на вестибулярной поверхности передних зубов и на вестибулярной и небной (язычной) поверхности боковых зубов, создание небного бугорка на передних зубах верхней челюсти; обеспечение условий для ретенции будущей конструкции, создание минимального угла окклюзионной конвергенции,

2. обеспечение микрошерховатости боковых граней культи перед цементировкой коронки;
3. создание должного пространства для получения резистентной к нагрузке и эстетически удовлетворяющей реставрации;
4. создание углового уступа с наклоном в 30 градусов на вестибулярной поверхности (или глубокого закругленного уступа) и закругленного уступа на других поверхностях культи, отказ от ножевидного препарирования культи и скоса края уступа;
5. соответствие формы и поверхности препарированного зуба требованиям конкретной технологии изготовления реставрации (литье, фрезерование CAD/CAM);
6. целостность тканей краевого пародонта, субгингивальное по показаниям размещение края препарирования при высокоточной методике изготовления коронки в горизонтальном и вертикальном направлении;
7. разделение препарирования на 2 этапа позволяет исправить ошибки, допущенные при первичной обработке, избежать обнажения конечной линии препарирования у лиц с тонким биотипом пародонта и дает возможность изготовить индивидуальную мини или полную ложку для получения одноэтапного оттиска.

III. АЛГОРИТМ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАЗРУШЕННЫХ ЗУБОВ

 МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКОЙ КОРОНКОЙ

ПЕРВЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП

1. ПОДГОТОВКА ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ПОД МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКУЮ КОРОНКУ ПО МЕТОДИКЕ СОЗДАНИЯ УСТУПА МОДИФИЦИРОВАННОГО ЖЕЛОБА (Д. МАССИРОНИ)

Модифицированный желоб может быть использован для разных краев реставраций (металлических, металлокерамических, цельноциркониевых, коронок на основе диоксида циркония с нанесением керамики) в разных клинических ситуациях, включая изготовление подковообразных мостовидных протезов, несъемных протезов малой протяженности и, конечно, отдельных коронок из e-max. Такой дизайн границы позволяет принять решение относительно их выбора в самый последний момент, даже после получения описка.

Модифицированный желоб предназначен для обеспечения достаточного пространства для всех видов реставраций. Данная граница препарирования представляет собой комбинацию длинного желоба с закругленным плечом, однако она намного универсальнее каждого из них в отдельности, а создание ее требует меньших затрат времени и усилий.

Доменико Массирони предлагает создавать уступ в виде модифицированного закругленного ската (длинный закругленный скат) (рис.). Такой уступ универсален и подходит для любого вида коронки. Врач может контролировать редукцию тканей, используя для препарирования половину диаметра алмазного бора, и удерживая центр бора, как можно ближе к конечной линии препарирования. Угол уступа составляет примерно 60 градусов.

Рис.1. Модифицированный закругленный уступ по Массирони - modified chamfer(длинный закругленный скат).

Препарирование зубов осуществляется наборами TD 1272, TD 1654, TD 725 (для препарирования зубов средних размеров), TD 860 (для препарирования зубов крупных размеров) для препарирования с модифицированным покатым уступом по доктору Д. Массирони, Komet®

Набор для препарирования строго систематизирован и включает в себя инструменты разной формы и диаметра, предназначенные для соответствующих этапов создания границы препарирования: все боры разделены на три группы по три бора каждого диаметра 0.14, 0.16 и 0.18 мм. В каждую группу включены крупнозернистый (180 мкм) бор с 50 (135) градусным кончиком и два бора разной зернистости (30 и 180 мкм) для создания модифицированного желоба.

В первое посещение выполняется "грубое" препарирование до уровня десны, получают диагностический оттиск для последующего допрепарирования во второе посещение, и изготовление временной коронки.

1	сепарация межзубных контактных пунктов
	сепарацию интерапроксимальных поверхностей проводят тонким бором малого диаметра 012, при этом необходимо избегать чрезмерной конусности и повреждения соседних зубов.
2	препарирование вестибулярной и оральной поверхности
	а) создание направляющих борозд - крупнозернистый бор с углом 50 (135) градусов на кончике под углом удерживают под углом около 45 градусов исоздают горизонтальную борозду в придесневой области с вестибулярной и небной сторон, не доходя до уровня десневого края на 0.5 - 1.0 мм; б) создание вертикальных ориентирующий борозд расположенных в двух плоскостях, задающих глубину препарирования - располагая бор вертикально, его погружают на глубину радиуса крупнозернистого модифицированного желобовидного бора диаметром 0,16 мм с углом 50 (135) градусов на кончике (бор 2886.314.016 или 2886К.314.021 из набора Д. Массирони), проводят препарирование вестибулярной поверхности в соответствии с глубиной вертикальных ориентировочных борозд до границы десневого края, формируя при этом уступ в 50 (135) градусов; в) препарирование небной поверхности проводят аналогичным образом, начиная от направляющих борозд непрерывно сохраняя контакт с поверхностью зуба.
3	препарирования периферической границы (уступа)
	сразу после создания направляющей борозды, крупнозернистым бором для модифицированного желоба (бор 2979.314.016 или 2979К.314.021 из набора) создают периферическую границу препарирования; это позволяет откорректировать исходно заданный угол без изменения апикального уровня границы; для формирования модифицированного желоба используют половину диаметра алмазного бора, причем граница препарирования должна располагаться как можно ближе к центру бора.
4	объединение вестибулярной и небной сторон препарирования
	крупнозернистым бором (бор 2886.314.016 из набора) объединяют вестибулярную и оральную стороны, при этом формируя модифицированный уступ.
5	препарирование окклюзионной поверхности
	а) создаются борозды на режущем крае резцов и клыков - стоматолог делает две проточки бором диаметром 016 (1,6 мм)или 021 (2,1 мм) (бор 2886.314.016 или 2886К.314.021 из набора) в области режущего края; в соответствии с глубиной препарирования, заданной бороздами, проводят иссечение тканей зуба в области режущего края; при препарировании резцов и клыка рекомендуется поочередно препарировать половины вогнутой небной поверхности бором в форме регбийного мяча (бор 2379.314.023). б) редукция окклюзионной поверхности премоляров и моляров проводится конусовидным или прямым алмазным бором с закругленным кончиком, диаметр бора должен быть 016 (1,6 мм) или 018 (1.8 мм) (бор 2886.314.016 или 2886К.314.021 из набора), при этом сначала создаются ориентировочные борозды на весь диаметр бора или чуть больше, сохраняя общую морфология зуба; возвратно-поступательными движениями соединяют ориентировочные борозды.
6	создание скоса на функциональном бугре (bevel)
	конусовиднымили прямым алмазнымборомс закругленным кончиком проводят создание ориентировочных борозд глубиной1.6 - 2.0 мм под углом 45° параллельно противоположному бугру, а затем соединяют ориентировочные борозды; скос функционального бугра проводят на небном бугре верхних боковых зубов, на щечном бугре нижних боковых зубов.
7	финишная обработка поверхности мелкозернистым бором
	а) в зубодесневую борозду помещают непропитанную ретракционную нить, как правило Ultrapack 000, для апикального смещения мягких тканей и обеспечения доступа к границе препарирования; размер нити, а также необходимость применения и тип пропитывающего раствора определяют на основании биотипа пародонта и оттискного материала; б) репозиционирование границы препарирования проводят мелкозернистым бором, той же формы и диаметра, что и крупнозернистый, который применяют на предварительном этапе; например, если использовался бор 2979.314.016, то необходимо применять бор 8979.314.016 из набора Массирони TD 725 (если использовался бор 2886К.314.021, то необходим бор 8979К.314.021 из набора Массирони TD860);
Во второе посещение, после оценки диагностической модели, устраняются недочеты препарирования, вводится ретракционные нити в десневую бороздку и уступ погружается под десну при помощи ультразвуковых насадок, которые минимально травмируют мягкие ткани.
8	финишная обработка поверхности с помощью насадок для ультразвукового или звукового наконечника и ручными инструментами.
	- новую границу препарирования создают с помощью насадок диаметром 0.16мм для ультразвуковою или звукового наконечника; поскольку действие звуковых и ультразвуковых насадок заключается в осуществлении ими колебательных движений, а не вращения, то они не повреждают прилегающую десну во время препарирования зуба; специальный набор компании Комет включает в себя ультразвуковые насадки, форма и размер которых соответствуют борам, используемым для создания модифицированного желоба; - для «полировки» апроксимальных поверхностей применяется насадка SF8878KD (дистальная поверхность) и SF8878KM (медиальная поверхность), для «полировки» уступа модифицированного желоба применяется насадка SF979, а затем SF8979; - применяются эмалевые ножи с закругленными кончиками для финишной обработки уступа (DМ1 и DМ2); форма и размер рабочих частей ножей соответствуют борам; наклон рабочей части позволяет использовать нож по всей окружности зуба; дизайн лезвия обеспечивает доступ к аппроксимальным и другим труднодоступным участкам; форма рабочей части ножа конгруэнтна бору. Нож нужно удерживать параллельно длинной оси зуба, что, помимо прочего, позволяет выявить поднутрения и неровности. Наличие совершенно гладкой поверхности уступа является одним из условий получения точного оттиска. Выраженная шероховатость границы препарирования может приводить к разрыву оттиска.

При препарировании необходимо также обратить внимание на:

А) суммарную окклюзионную конвергенцию (СОК), или конусность, которая характеризует угол конвергенции двух противоположных вертикальных (осевых) поверхностей культи должна составлять 10-22°, при этом если конусность (СОК) культи составляет 20 градусов, то ее высота должна быть не менее 5 мм при препарировании резцов и премоляров, но не менее 4 мм при препарировании моляров. Для оценки конусности культи зуба рекомендуется посмотреть на него одним глазом с расстояния 30 см. В таком случае можно одновременно увидеть все осевые стенки культи, адекватно оценить конусность до 6 градусов. При бинокулярном восприятии культя с поднутрениями может быть оценена как зуб с приемлемой конусностью. Бинокулярное зрение не должно применяться для оценки конусности культи отпрепарированного зуба.

Б) минимальную рекомендуемую высоту культи для моляров, которая составляет 4 мм, а для остальных зубов - 5 мм. При меньшей высоте культи целесообразно создание дополнительных ретенционных элементов, к которым относятся осевые борозды (проточки) и разнообразной формы полости на окклюзионной поверхности. Например, углубления на окклюзионной поверхности в виде колодца с конусными стенками глубиной не менее 3 мм и с наружным диаметром не менее 4 мм если препарируемый зуб восстановлен культевой вкладкй (при изготовлении культевой вкладки указать в заказ-наряде необходимость создания колодца);

В) глубина препарирования окклюзионной поверхности обычно варьируется в пределах 1,0-2,5 мм и зависит от степени стирания боковых зубов (часто связано с возрастом пациента). При изготовлении цельнокерамических коронок иссечение окклюзионной поверхности на глубину 2 мм обычно позволяет создать достаточное пространство для моделирования оптимальной анатомии без повреждения пульпы;

Г) глубину препарирования в области уступа, которая должна составлять 1,0-1,5 мм. Следует помнить, что такая глубина является минимально допустимой для обеспечения достаточной резистентности и достижения оптимального эстетического результата, а также гармоничного придесневого контура реставрации. Исследования, посвященные изучению цельнокерамических коронок, показали, что желоб обеспечивает значительно меньшую устойчивость, чем 90°-ный плечевой уступ, причем после цементирования не было отмечено значимой разницы по этому показателю. В настоящее время общепринято, что оптимальная глубина препарирования в области края реставрации для цельнокерамических коронок составляет 1,0 мм. С точки зрения препарирования осевых поверхностей зуба необходимо стремиться, с одной стороны, к созданию условий для сохранения здорового состояния пародонта, а с другой - к достижению максимальной ретенции и эстетики. При изготовлении металлических реставраций рекомендованная глубина препарирования вестибулярной и язычной поверхностей составляет 0,5-0,8 мм, а для металлокерамических и цельнокерамических, коронок на основе диоксида циркония 1,0-1,5 мм;

Д) необходимость скашивания верхней трети у резцов и клыков с вестибулярной поверхности и премоляров и моляров с вестибулярной и небной (язычной) поверхности. Бор располагается пол углом 45 градусов к вертикальной оси зуба и выполняется скашивание верхней трети так, чтобы верхний край препарирования располагался по линии соединяющий вершины режущих краев, бугорков.

Рис.2. Схема двухплоскостного препарирования (слева - правильное, двухплоскостное препарирование, справа - неправильное препарирование

Е) контур коронки в области края должен совпадать с пришеечной плоскостью и направлением корня. Гиперконтур коронки приведет к хроническому воспалению десны. Идеальная ситуация, к которой надо стремиться: максимально точное прилегание коронки к тканям зуба (горизонтальное направление) и соответствие между направлением наружного контура корня и контуром искусственной коронки (вертикальное направление).

Рис.3. Схематичное изображение идеального соотношения зуба и коронки.

Препарирование зуба без уступа не позволяет создать достаточное пространство для коронки и приводит к нарушению контура зуба. Наружный периметр искусственной коронки получается значительно шире, чем у натурального зуба. Создается пространство для скопления зубного налета, а широкая коронка будет оказывать постоянное травмирующее давление на окружающие мягкие ткани. "Ножевидное" препарирование – неприемлемо (рис. 1 a,b).

Рис.4. Схематическое изображение металлокерамической коронки на зубе в разрезе. Зуб обработан под коронку без уступа, с так называемым "ножевидным" препарированием.

Ж) уровень границы препарирования, в частности ее локализация, форма и глубина зависит от типа реставрации, эстетических требований, сложности выполнения и опыта стоматолога.

- при темной культе зуба выполняется субгингивальное препарирование для достижения максимально эстетичного результата. Однако коронка не должна травмировать мягкие ткани десны и иметь избыточный контур.