РЕФРАКЦИЯ, АККОМОДАЦИЯ, ИХ ПАТОЛОГИЯ И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ (в схемах)
Методическое пособие для студентов медицинских университетов
Казань 2006
УДК 617.753
ББК 56.7
Печатается по решению Центрального координационно-методического совета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»
Составители:
ассистент кафедры офтальмологии КГМУ,
к.м.н. Г.Х.Хамитова,
ассистент кафедры офтальмологии КГМУ,
к.м.н. А.М.Нугуманова,
доцент кафедры офтальмологии КГМУ, к.м.н. Ф.С.Амирова
Рецензенты:
профессор кафедры офтальмологии КГМУ, д.м.н. Н.Х.Хасанова,
ассистент кафедры офтальмологии КГМА, к.м.н. Э.К.Чурбанова
Рефракция, аккомодация, их патология и методы коррекции (в схемах) / Г.Х.Хамитова, А.М.Нугуманова, Ф.С.Амирова. — Казань: КГМУ, 2006. – 32 с.
Методическое пособие предназначено для подготовки студентов медицинских университетов к практическому занятию. В пособии представлены сведения об аккомодации глаза, всех видах рефракции и методах их коррекции.
© Казанский государственный медицинский университет, 2006
Оглавление
Аккомодация…………………………………………………………5
Рефракция…………………………………………………………….9
Классификация аметропий…………………………………………..12
Методы коррекции аметропий………………………………………14
Правила коррекции аметропий……………………………………...17
Астигматизм……………………………………………………….….23
Миопическая болезнь……………………………………………….. 26
Профилактика близорукости………………………………………...28
Патология аккомодации……………………………………………...30
4
5
Аккомодация (accomodatio – приспособление).
Человек обладает способностью видеть предметы, расположенные на дальнем расстоянии и без особого труда может рассматривать детали предметов, находящихся всего в нескольких сантиметрах от глазного яблока. Подобная фокусировка изображения связана с аккомодацией.
Механизм аккомодации по Гельмгольцу. Состояние аппарата аккомодации в покое (а) и напряжении (б).
 |
2 фактора механизма аккомодации:
- сокращение цилиарной мышцы;
- эластичность хрусталика;
Изменения, происходящие в глазу при аккомодации:
- зрачок суживается, т.к. возбуждение с той части ядра глазодвигательного нерва, которая снабжает нервными волокнами сфинктер зрачка;
- передняя поверхность хрусталика сильнее изменяет свою выпуклость;
- передняя камера уменьшается, т.к. происходит приближение хрусталика к роговице;
- хрусталик опускается книзу, т.к. он уже не так прочно удерживается расслабленными цинновыми связками.
Дальнейшая точка ясного зрения ( R) – точка, к которой установлен глаз при максимальном расслаблении аккомодации.
6
Ближайшая точка ясного зрения ( PP) – точка, к которой установлен глаз при максимальном напряжении аккомодации (см.рис).
Область аккомодации – полоса пространства между R и PP, в пределах которой возможно ясное зрение.
Объём аккомодации – прирост, который испытывает рефракция при переводе взгляда от дальнейшей точки к ближайшей точке ясного видения. При одинаковой затрате силы, область аккомодации у людей с различной рефракцией будет различной.
Рис.1.Определение положения ближайшей точки ясного зрения.
A=PP-R=-10.0=-10.0 D
Em смотрит вдаль без напряжения. Для хорошего видения на расстоянии 10 см необходимо стекло – 10.0 Д, но в молодом возрасте это компенсируется изменением преломляющей силы
7
хрусталика.
A=-13.0D-(-3.0)=-10.0D
Миоп хорошо видит только в пределах от 8 до 33 см.
A=-8.0D-(+2.0)=-10.0D
Чтобы хорошо видеть вдаль нужно +2,0 Д, а для близи ещё +8,0 Д. Если глаз смотрит на точку, расположенную на расстоянии 33 см перед глазом, то объём аккомодации, затраченный при этом, будет различным для разных рефракций.
Для Em A=-3.0 – 0=-3.0 D
Для M A=-3.0 – (-3.0)=0
Для Hm A=-3.0 – (+2.0)=-5.0 D
Гиперметроп затратит 5,0 диоптрий своей аккомодации, миоп не затратит, а эмметроп – 3,0 диоптрии.
8
Различают:
- Абсолютную аккомодацию – она отражает способность цилиарной мышцы к максимальному сокращению и расслаблению. Определяется по формуле A=R – PP
- Относительную аккомодацию – она характеризует диапазон изменений напряжения цилиарной мышцы при бинокулярной фиксации:
- отрицательная часть (израсходованная) определяется «+» линзами, при которых ещё ясно видна ближайшая точка видения;
- положительная часть (оставшаяся) определяется « линзами, при которых ясно виден текст.
Для спокойной работы на близком расстоянии необходимо чтобы положительная часть была в 2 раза больше отрицательной.
Возрастные нормы запаса относительной аккомодации:
| 7 – 9 лет | 3,0 Д | 26 – 30 лет | 3,0 Д |
| 10 – 12 лет | 4,0 Д | 31 – 35 лет | 2,0 Д |
| 13 – 20 лет | 5,0 Д | 36 – 40 лет | 1,0 Д |
| 21 – 25 лет | 4,0 Д | 41 – 50 лет | 0 |
9
Рефракция
клиническая измеряется в физическая
диоптриях
D=1/F
оптическая
система глаза
динамическая – 60,0 Д
представлена
аккомодацией 20,0 Д-
хрусталик
статическая- 40,0 Д-
при макси- роговица
мальном
расслаблении
аккомодации
соразмерная
преломляющая сила оптической системы соответствует длине глаза (фокус на
сетчатке) рис.1
Рис.1
несоразмерная
2 причины:
1-рефракционная
длина оси нормальная, физическая
рефракция сильная (рис. А) или
слабая (рис. Б)
2-осевая
физическая рефракция в норме, ось
короткая (рис. В) или длинная (рис. Г)
Рис. А Рис. Б
10
Рис. В Рис. Г
Миопия (М)
изображена на рис. А и рис. Г
(фокус перед сетчаткой).
Корригируется двояковогнутыми линзами
concave
Гиперметропия (H)
изображена на рис. Б и рис. В
(фокус за сетчаткой).
Корригируется двояковыпуклыми линзами
convex
11
Механизм развития миопии.
1. Зрительная работа на близком расстоянии – ослабление аккомодации.
2. Наследственная обусловленность.
3. Ослабление склеры – ВГД.
12
Классификация аметропий
| Признак | Клинические проявления | |
| 1.Соответствие R размерам глаза | Сильная R миопия | Слабая R гиперметропия |
| 2.Сферичность оптической системы |
Сферическая Асферическая с AST
| |
| 3.Степень аметропии слабая средняя высокая | До 3.0 Д До 6.0 Д 6.0 и выше | До 2.0 Д До 5.0 Д 5.0 и выше |
| 4.Равенство или неравенство величин на обоих глазах |
Одинаковая – изометропическая разная – анизометропическая (разность 1.0 Д)
| |
| 5. Время формирования |
Врождённая Дошкольная Школьная Поздноприобретённая
| |
| 6.Особенности патогенеза |
Первичная (сочетание анатомо-оптических элементов) Вторичная (кератоконус, афакия, сахарный диабет)
| |
13
| 7.Характер влияния на анатомо-функциональное состояние глаза | Неосложнённая Осложнённая: 1. амблиопия - косоглазие: а) расходящееся б) сходящееся 2. Нарушение бинокулярного зрения – астенопия: а) мышечная б) аккомодативная 3. Изменения со стороны сетчатки и зрительного нерва: склеральная псевдоневрит папиллярная склеропаппилярная макулярная витриальная геморрагическая смешанная тотальная 4. Изменения со стороны переднего отрезка: конъюнктивиты блефариты | |
| 8.Стабильность рефракции | Стационарная Прогрессирующая Медленно Быстро ГГ<1.0 D ГГ>1.0 D | |
| 9.Степень снижения Vis с коррекцией | 1. до 0.5 2. до 0.3 3. до 0.05 4. менее 0.05 | |
| 10.По выявлению | Ложная Истинная | Явная Скрытая Тотальная |
(Д/в год)14
Методы коррекции аметропий
1. Не изменяющие рефракцию оптических сред:
1. Очковая коррекция.
2. Контактная коррекция (контактные линзы):
а) жесткие:
- газопроницаемые;
- газонепроницаемые;
б) мягкие:
- по частоте замены (однодневные, плановые – на месяц, традиционные – 6-12 месяцев);
- по режиму ношения (гибкого, дневного, непрерывного);
- по оптическим свойствам (сферические, торические для AST, мультифокальные для пресбиопии).
Рис 2. Контактные линзы
15
Коррекция зрения посредством ночных линз:
Когда близорукий человек надевает ночные линзы, они за ночь постепенно изменяют фору роговицы, делая её центр более плоским. Утром пациент снимает линзы, но роговица сохраняет свою форму и изображение продолжает фокусироваться на сетчатке, человек хорошо видит. По своему результату этот метод напоминает хирургическое лечение, но в отличие от последнего, эффект линз обратим. После прекращения их ношения, роговица постепенно восстанавливает прежнюю форму, возвращается первоначальное зрение. Ночные линзы необходимо носить регулярно, но если пациент не доволен результатом процедуры, то её можно просто отменить, что невозможно после рефракционного хирургического лечения (см.ниже).
2. Изменяющие рефракцию оптических сред:
1. Хирургический:
а) хрусталиковая рефракционная хирургия:
- удаление прозрачного хрусталика;
- введение в глаз дополнительных линз.
 |
б) роговичная рефракционная хирургия
- передняя радиальная кератотомия
(диаметр незатронутой оптической
зоны должен быть около 5 мм).
 |
16
- кератомилез:
1) механическое введение внутрироговичных линз и колец;
2) лазерное:
а) фоторефрактивная кератотомия (ФРК)
«М» «Н»
Удаляется эпителий, испаряется строма. Остаточная толщина роговицы в зоне испарения не должна быть меньше 250 – 300 мкм.
б) ЛАЗИК (лазерный интрастромальный кератомилез):
Состоит из 3х этапов:
а) формирование роговичного клапана
б) испарение слоёв роговицы
в) укладывание клапана
(а) (б) (в)
в) термокератопластика:
По радиусам специальной
иглой нагретой до 6000
градусов наносят коагуляты.
Интактная оптическая зона
должна иметь размеры от
5 до 8 мм.
17
Правила коррекции аметропий
Гиперметропия
Корригируется собирательными
линзами “CONVEX”.
Это двояковыпуклые линзы
(положительные «+»).
Рис.1
| Клинические особенности | Коррекция |
| Отсутствие астенопических жалоб, Vis = 1.0, устойчивое бинокулярное зрение. | Не назначается. Можно ограничиться назначением очков для работы на близком расстоянии. |
| Астенопические жалобы или понижение Vis на одном глазу независимо от степени гиперметропии. | Постоянная, по переносимости с тенденцией к максимальному исправлению. Если жалобы не исчезают, то для работы более сильная на 1-2 Д. |
| У детей раннего возраста 2-4 года при гиперметропии >3.5 Д. | На 1.0 Д слабее, чем степень аметропии для постоянного ношения (это устраняет условия для возникновения аккомодационного косоглазия). При отсутствии тенденции к косоглазию и амблиопии в возрасте 6-7 лет отменяют. |
| Постоянное или периодическое сходящееся косоглазие. | Постоянная, на 1.0 меньше выявленной при циклоплегии. |
| Постоянное или периодическое расходящееся косоглазие. | Постоянное или периодическое расходящееся косоглазие. |
18
*При наличии скрытой гиперметропии очки выписываются следующим образом: явная Н + ½ скрытой Н.
*Если с тремя стёклами пациент даёт одинаковое зрение, при гиперметропии выписывают наиболее сильное стекло (для снятия нагрузки с цилиарной мышцы).
Миопия
Корригируется рассеивающими линзами
“CONCAVE”.
Это двояковогнутые (отрицательные
линзы «-») линзы.
Рис.2
| Клинические проявления | Коррекция |
| Слабая степень | Для дали коррекция до Vis = 0.7-0.8 |
| Средняя степень - при нормальной аккомодации - при ослабленной аккомодации | Постоянная, как правило, полная а) полная для дали б) для близи на 1.0-3.0 слабее |
| Высокая степень - хорошо корригируемая очками - плохо корригируемая очками | а) постоянная и полная для дали б) для близи слабее по переносимости Контактная коррекция |
*Если с тремя стёклами пациент даёт одинаковое зрение, то при миопии выписывается меньшее стекло.
19
Анизометропия
- это переносимая постоянная разница между двумя глазами (субъективная) до 2.0 Д. У детей переносимость младшего возраста до 5.0 Д.
Оптические стекла
I. 1. Сферические
а) двояковыпуклые (см.рис 1 на стр.)
б) двояковогнутые (см. рис 2 на стр.)
2. Цилиндрические
а) плосковыпуклые
б) плосковогнутые
На рисунке представлены
цилиндрические
собирательные стёкла с
вертикальным направлением
оси в очковой оправе.
II. Бифокальные стёкла
+2 Верхняя часть стекла корригирует
аномалию рефракции вдаль,
+5 а нижняя – вблизи.
Рис.3. Бифокальные линзы в очковой оправе.
20
Бифокальные линзы обеспечивают желаемую остроту зрения в зонах для близи и дали, но оставляют без надлежащей коррекции промежуточную зону, Кроме того, бифокальные линзы имеют четкую линию раздела, что приводит к неизбежному скачку изображения. Недавно были разработаны так называемые прогрессивные линзы, предоставляющие пациентам с пресбиопией высокую остроту зрения на любом расстоянии, так как для них характерно плавное изменение рефракции сверху вниз по диаметру линзы.
Плавное увеличение рефракции в этих линзах достигается специальным дизайном поверхности, в котором радиус кривизны постепенно уменьшается, как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении, Эти линзы имеют две стабильные зоны коррекции зрения: верхнюю - для дали и нижнюю - для близи. Участок между зонами для близи и дали, в котором и происходит увеличение (прогрессирование) рефракции, называется «коридором» или зоной прогрессии.
21
III. Контактные линзы (см.выше).
IV. Телескопические очки
На рисунке представлены телескопические очки (общий вид), на чертеже – преломление лучей в нулевой телескопической системе.
Патология аккомодации
1.Паралич (парез).
Причины:
- закапывание циклоплегиков
- интоксикация при ботулизме, дифтерии
- отравление растениями (белладонна), грибами (мухоморы)
- в детском возрасте ранний признак диабета
- вследствие переутомления, ослабления организма.
Клиника: Ухудшение зрения вблизи при сохранности вдаль
Объективно: мидриаз с вялой или отсутствующей реакцией на свет
Лечение:
- отмена лекарственных веществ
- лечение основного заболевания, отравления
- по показаниям дезинтоксикационная терапия
- временный отказ от зрительной нагрузки вблизи
- консультация офтальмолога
2.Спазм
Причины:
- некоррегированная аномалия рефракции (астигматизм, гиперметропия, особенно при зрительной нагрузке)
- закапывание миотиков (пилокарпин), антихолинэстеразных (прозерин, фосфакол)
- отравление фосфорорганическими веществами (хлорофос, карбофос)
- при ослаблении организма, истощении
- при поражении ЦНС
Клиника:
- ухудшение зрения вдаль при сохранном вблизи
- конвергенция не нарушена, возможно косоглазие без диплопии
Объективно:
31
- зрачок сужен, реакция на свет вялая
Лечение:
- временный отказ от работы на близкие расстояния
- соблюдение режима работы (30 сантиметров, перерыв через 30 минут)
- тренировка цилиарной мышцы
- закапывание циклоплегиков (гоматропин)
- устранение причины
- консультация офтальмолога
У гиперметропов аккомодация включена постоянно, поэтому величина гиперметропии складывается из скрытой (компенсированной напряжением аккомодации) и явной (требует коррекции).
Аккомодация с возрастом ослабевает.
В 10 лет = 15.0 D
В 20 лет = 10.0 D
В 40 лет = 4.5 D
В 50 лет = 2.5 D
32
После 65 лет кривая переходит в отрицательное пространство. Это значит, что глаз теряет свои аккомодационные способности, уменьшается преломляющая сила хрусталика из-за возрастных процессов.
Пресбиопия – удаление ближайшей точки ясного зрения. Оно подлежит коррекции. Если этого не сделать, то возникают явления аккомодативной астенопии (боль в глазах, надбровных дугах).
КОРЕКЦИЯ ПРЕСБИОПИИ
| 40 лет | 50 лет | 60 лет | |
| Em | +1.0 D | +2.0 D | +3.0 D |
| M = -1.0 D M = -2.0 D M = -3.0 D | - - - | +1.0 D - - | +2.0 D +1.0 D - |
| H | +1.0 и прибавить степень гиперметропии | +2.0 и прибавить степень гиперметропии | +3.0 и прибавить степень гиперметропии |
Если с возрастом зрение ухудшается не только вблизи, но и вдали, это означает, что скрытая в молодости напряжением аккомодации гиперметропия стала явной. Миоп для работы на близком расстоянии должен снимать свои очки, предназначенные для рассматривания удалённых предметов. Это обстоятельство явилось причиной распространения заблуждения об исчезновении близорукости в пожилом возрасте.
РЕФРАКЦИЯ, АККОМОДАЦИЯ, ИХ ПАТОЛОГИЯ И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ (в схемах)
Методическое пособие для студентов медицинских университетов
Казань 2006
УДК 617.753
ББК 56.7
Печатается по решению Центрального координационно-методического совета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»
Составители:
ассистент кафедры офтальмологии КГМУ,
к.м.н. Г.Х.Хамитова,
ассистент кафедры офтальмологии КГМУ,
к.м.н. А.М.Нугуманова,
доцент кафедры офтальмологии КГМУ, к.м.н. Ф.С.Амирова
Рецензенты:
профессор кафедры офтальмологии КГМУ, д.м.н. Н.Х.Хасанова,
ассистент кафедры офтальмологии КГМА, к.м.н. Э.К.Чурбанова
Рефракция, аккомодация, их патология и методы коррекции (в схемах) / Г.Х.Хамитова, А.М.Нугуманова, Ф.С.Амирова. — Казань: КГМУ, 2006. – 32 с.
Методическое пособие предназначено для подготовки студентов медицинских университетов к практическому занятию. В пособии представлены сведения об аккомодации глаза, всех видах рефракции и методах их коррекции.
© Казанский государственный медицинский университет, 2006
Оглавление
Аккомодация…………………………………………………………5
Рефракция…………………………………………………………….9
Классификация аметропий…………………………………………..12
Методы коррекции аметропий………………………………………14
Правила коррекции аметропий……………………………………...17
Астигматизм……………………………………………………….….23
Миопическая болезнь……………………………………………….. 26
Профилактика близорукости………………………………………...28
Патология аккомодации……………………………………………...30
4
5
Аккомодация (accomodatio – приспособление).
Человек обладает способностью видеть предметы, расположенные на дальнем расстоянии и без особого труда может рассматривать детали предметов, находящихся всего в нескольких сантиметрах от глазного яблока. Подобная фокусировка изображения связана с аккомодацией.
Механизм аккомодации по Гельмгольцу. Состояние аппарата аккомодации в покое (а) и напряжении (б).
| |
2 фактора механизма аккомодации:
- сокращение цилиарной мышцы;
- эластичность хрусталика;
Изменения, происходящие в глазу при аккомодации:
- зрачок суживается, т.к. возбуждение с той части ядра глазодвигательного нерва, которая снабжает нервными волокнами сфинктер зрачка;
- передняя поверхность хрусталика сильнее изменяет свою выпуклость;
- передняя камера уменьшается, т.к. происходит приближение хрусталика к роговице;
- хрусталик опускается книзу, т.к. он уже не так прочно удерживается расслабленными цинновыми связками.
Дальнейшая точка ясного зрения ( R) – точка, к которой установлен глаз при максимальном расслаблении аккомодации.
6
Ближайшая точка ясного зрения ( PP) – точка, к которой установлен глаз при максимальном напряжении аккомодации (см.рис).
Область аккомодации – полоса пространства между R и PP, в пределах которой возможно ясное зрение.
Объём аккомодации – прирост, который испытывает рефракция при переводе взгляда от дальнейшей точки к ближайшей точке ясного видения. При одинаковой затрате силы, область аккомодации у людей с различной рефракцией будет различной.
Рис.1.Определение положения ближайшей точки ясного зрения.
A=PP-R=-10.0=-10.0 D
Em смотрит вдаль без напряжения. Для хорошего видения на расстоянии 10 см необходимо стекло – 10.0 Д, но в молодом возрасте это компенсируется изменением преломляющей силы
7
хрусталика.
A=-13.0D-(-3.0)=-10.0D
Миоп хорошо видит только в пределах от 8 до 33 см.
A=-8.0D-(+2.0)=-10.0D
Чтобы хорошо видеть вдаль нужно +2,0 Д, а для близи ещё +8,0 Д. Если глаз смотрит на точку, расположенную на расстоянии 33 см перед глазом, то объём аккомодации, затраченный при этом, будет различным для разных рефракций.
Для Em A=-3.0 – 0=-3.0 D
Для M A=-3.0 – (-3.0)=0
Для Hm A=-3.0 – (+2.0)=-5.0 D
Гиперметроп затратит 5,0 диоптрий своей аккомодации, миоп не затратит, а эмметроп – 3,0 диоптрии.
8
Различают:
- Абсолютную аккомодацию – она отражает способность цилиарной мышцы к максимальному сокращению и расслаблению. Определяется по формуле A=R – PP
- Относительную аккомодацию – она характеризует диапазон изменений напряжения цилиарной мышцы при бинокулярной фиксации:
- отрицательная часть (израсходованная) определяется «+» линзами, при которых ещё ясно видна ближайшая точка видения;
- положительная часть (оставшаяся) определяется « линзами, при которых ясно виден текст.
Для спокойной работы на близком расстоянии необходимо чтобы положительная часть была в 2 раза больше отрицательной.
Возрастные нормы запаса относительной аккомодации:
| 7 – 9 лет | 3,0 Д | 26 – 30 лет | 3,0 Д |
| 10 – 12 лет | 4,0 Д | 31 – 35 лет | 2,0 Д |
| 13 – 20 лет | 5,0 Д | 36 – 40 лет | 1,0 Д |
| 21 – 25 лет | 4,0 Д | 41 – 50 лет | 0 |
9
Рефракция
клиническая измеряется в физическая
диоптриях
D=1/F
оптическая
система глаза
динамическая – 60,0 Д
представлена
аккомодацией 20,0 Д-
хрусталик
статическая- 40,0 Д-
при макси- роговица
мальном
расслаблении
аккомодации
соразмерная
преломляющая сила оптической системы соответствует длине глаза (фокус на
сетчатке) рис.1
Рис.1
несоразмерная
2 причины:
1-рефракционная
длина оси нормальная, физическая
рефракция сильная (рис. А) или
слабая (рис. Б)
2-осевая
физическая рефракция в норме, ось
короткая (рис. В) или длинная (рис. Г)
Рис. А Рис. Б
10
Рис. В Рис. Г
Миопия (М)
изображена на рис. А и рис. Г
(фокус перед сетчаткой).
Корригируется двояковогнутыми линзами
concave
Гиперметропия (H)
изображена на рис. Б и рис. В
(фокус за сетчаткой).
Корригируется двояковыпуклыми линзами
convex
11
Дата: 2018-12-21, просмотров: 294.
