ПАСПОРТ ЭКЗАМЕНАЦИОННОЙ СТАНЦИИ
«Роды, осложненные дистоцией плечевого пояса»
Специальность:
Акушерство и гинекология (31.08.01)
| 2019 |
Оглавление
1. Авторы и рецензенты.............................................................................................................. 2
2. Уровень измеряемой подготовки........................................................................................... 4
3. Профессиональный стандарт (трудовые функции)............................................................... 4
4. Проверяемые компетенции..................................................................................................... 5
5. Задача станции........................................................................................................................ 5
6. Продолжительность работы станции..................................................................................... 5
7. Информация по обеспечению работы станции..................................................................... 6
7.2. Рабочее место аккредитуемого........................................................................................... 6
7.3. Расходные материалы (в расчете на 1 попытку аккредитуемого)..................................... 7
7.4. Симуляционное оборудование............................................................................................ 8
8. Перечень ситуаций и раздел подготовки............................................................................... 8
9. Информация (брифинг) для аккредитуемого......................................................................... 9
10. Регламент работы членов АК на станции............................................................................ 9
10.1. Действия членов АК перед началом работы станции:..................................................... 9
10.2. Действия членов АК в ходе работы станции.................................................................... 9
11. Регламент работы вспомогательного персонала на станции.............................................. 9
11.1. Действия вспомогательного персонала перед началом работы станции........................ 9
11.2. Действия вспомогательного персонала в ходе работы станции.................................... 10
12. Нормативные и методические материалы, используемые для создания паспорта......... 10
12.2. Дополнительная и справочная информация, необходимая для работы на станции.... 11
См. Приложение 1..................................................................................................................... 11
13. Информация для симулированного пациента.................................................................... 11
14. Информация для симулированного коллеги...................................................................... 11
15. Критерии оценивания действий аккредитуемого.............................................................. 11
16. Дефектная ведомость.......................................................................................................... 12
17. Оценочный лист (чек-лист)................................................................................................. 13
18. Медицинская документация................................................................................................ 14
19. Приложение 1..................................................................................................................... 14
Авторы и рецензенты
- Панова И.А. – д.м.н., доцент, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Минздрава
- Пониманская М.А. - к.м.н., заведующая родовым отделением филиала №2 ГКБ им. С.П. Боткина «Родильный дом с женскими консультациями 3, 6, 7, 12, 15, 32», инструктор-преподаватель Медицинского симуляционного центра Боткинской больницы, «Московский врач»
- Ли Ок Нам. – к.м.н., заведующая отделением патологии беременности филиала №2 ГКБ им. С.П. Боткина «Родильный дом с женскими консультациями 3, 6, 7, 12, 15, 32», инструктор-преподаватель Медицинского симуляционного центра Боткинской больницы, «Московский врач»
- Хаматханова Е.М. – д.м.н., руководитель симуляционно-тренингового центра ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, мастер делового администрирования, отличник здравоохранения, эксперт Росздравнадзора.
- Хаятова З.Б. – д.м.н., руководитель симуляционной акушерско-гинекологической клиники МСАЦ ФГБОУ ВО НГМУ, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ
- Иванников С.Е. – к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии БУ ВО «Сургутский государственный университет», руководитель симуляционно-тренингового центра Бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Сургутский клинический перинатальный центр».
- Беришвили М.В. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 Сеченовского университета
- Жолобова М.Н. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 Сеченовского университета
- Баев О.Р. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства-гинекологии, заведующий родовым блоком ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России
- Приходько А.М. - к.м.н., ассистент кафедры акушерства-гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России
Эксперты Российского общества симуляционного обучения в медицине, РОСОМЕД:
1. Хаматханова Е.М. – д.м.н., руководитель симуляционно-тренингового центра ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, мастер делового администрирования, отличник здравоохранения, эксперт Росздравнадзора.
2. Горшков М.Д. – председатель Президиума правления Российского общества симуляционного обучения в медицине РОСОМЕД, мастер Учебной виртуальной клиники «Ментор Медикус», Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава России, г. Москва
Ведущая организация:
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России
2. Уровень измеряемой подготовки
Лица, завершившие обучение по программе ординатуры в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом высшего образования по специальности 31.08.01 «Акушерство и гинекология» (уровень подготовки кадров высшей квалификации), а также лица, завершившее обучение по программе профессиональной переподготовки по специальности 31.08.01 «Акушерство и гинекология» (уровень подготовки кадров высшей квалификации), успешно сдавшие Государственную итоговую аттестацию и претендующие на должность врача-акушера-гинеколога или врача-акушера-гинеколога цехового врачебного участка. Приказ № 1043 н от 22.12.2017г «Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов».
Проверяемые компетенции
Проведение родового пособия при родах, осложненных дистоцией плечевого пояса.
Задача станции
Демонстрация аккредитуемым умений: осмотр и оценка состояния роженицы и плода в ходе оказания родового пособия, проведение родового пособия при родах, осложненных дистоцией плечевого пояса.
Примечание: оценка обработки рук, надевания халата и перчаток, общения с «трудным пациентом» не проводится.
Симуляционное оборудование
Таблица 6. Медицинское симуляционное оборудование
| № п/п | Перечень оборудования | Техническая характеристика симуляционного оборудования |
| 1 | Симулятор беременной женщины полноростовый | · Имитация беременной женщины в полный рост. · Реалистичная имитация наружных половых органов, в частности, позволяющая выполнить катетеризацию мочевого пузыря · Реалистичная имитация внутренних половых органов, позволяющая провести влагалищное обследование на предмет оценки состояния шейки матки, бимануальное влагалищное исследование. · Размеры живота и высоты стояния дна матки соответствуют сроку беременности. · Возможность определения положения плода. · Возможность проведения пельвиометрии · Имитация сердцебиения плода для проведения аускультации плода с помощью стандартного стетоскопа. · Плод с головкой реалистичных размеров, анатомически корректным череп с саггитальным швом, родничками и артикулирующими конечностями · Строение родовых путей и плода позволяют выполнить родовое пособие при дистоции плечевого пояса · Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки. · Проведение приема Леопольда-Левицкого. Имитация головного или тазового предлежания плода · Получение цервикального и влагалищного мазков. |
8. Перечень ситуаций и раздел подготовки
Таблица 7.
Перечень ситуаций (сценариев) станции и соответствие их матрице компетенций
| № п.п. | № оценочного листа (чек-листа) | Ситуация |
| 1 | 001 | №1 Роды, осложненные дистоцией плечевого пояса (первая позиция передний вид) |
9. Информация (брифинг) для аккредитуемого
Вы - дежурный врач акушер-гинеколог родильного дома, присутствуете в родильном зале при втором периоде родов у роженицы с предполагаемыми крупными размерами плода. Родилась головка плода. Своевременно поставьте диагноз, окажите соответствующее пособие.
Все необходимые действия, которые Вы будете производить, необходимо озвучивать.
См. Приложение 1
Дефектная ведомость
Оценочный лист (чек-лист)
ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ
| II этап аккредитационного экзамена | Специальность | ||||||
| Дата | Номер кандидата | ||||||
| Номер задания | |||||||
| № | Действие | Критерий оценки | Отметка о выполнении |
| 1. 1 | Диагностировать дистоцию плечевого пояса | Сделал | да нет |
| 2. 2 | Позвать на помощь | Сделал | да нет |
| 3. 3 | обработать руки как перед хирургической операцией | Сделал | да нет |
| 4. 4 | Надеть халат, маску, перчатки | Сделал | да нет |
| 5. 5 | Сделать тракцию за головку | Сделал | да нет |
| 6. 6 | Выполнить прием McRobert | Сделал | да нет |
| 7. 7 | Выполнить надавливание над лоном | Сделал | да нет |
| 8. 8 | Выполнить Прием Rubin | Сделал | да нет |
| 9. 9 | Выполнить Прием Wood | Сделал | да нет |
| 10. 10 | Выполнить Обратный прием Wood | Сделал | да нет |
| 11. 11 | Выполнить Винт Wood | Сделал | да нет |
| 12. 12 | Извлечь заднюю ручку | Сделал | да нет |
| 13. 13 | ввести указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, приподнять туловище кпереди, извлечь ребенка. | Сделал | да нет |
| 14. 14 | Выложить ребенка на живот матери | Сделал | да нет |
| 15. 15 | Наложить два зажима Кохера на расстоянии 8-10 и 15-20 см от пупочного кольца | Сделал | да нет |
| 16. 16 | Пересечь пуповину между зажимами | Сказал | да нет |
| 17. 17 | Катетеризировать мочевой пузырь | Сделал | да нет |
| 18. 18 | Назвать Признак Чукалова-Кюстнера | Сказал | да нет |
| 19. 19 | Назвать Признак Альфельда | Сказал | да нет |
| 20. 20 | Назвать Признак Шредера | Сказал | да нет |
| 21. 21 | Назвать Признак Довженко | Сказал | да нет |
| 22. 22 | Назвать Признак Клейна | Сказал | да нет |
| 23. 23 | Попросить роженицу потужиться, выделил послед | Сказал и сделал | да нет |
| 24. 24 | Плаценту разложить на гладком подносе материнской поверхность вверх и рассмотреть ее | Сказал и сделал | да нет |
| 25. 25 | Перевернуть послед плодовой стороной кверху Осмотреть оболочки | Сказал и сделал | да нет |
| 26. 26 | Провести профилактику кровотечения 5 ед окситоцина | Сделал | да нет |
| 27. 27 | Оценить кровопотерю | Сказал | да нет |
| 28. 28 | Оценить состояние родильницы | Сказал | да нет |
| 29. 29 | Другие нерегламентированные и небезопасные действия | Указать количество | [_______] |
| 30. 30 | Общее впечатление эксперта: Пособие при дистоции плечевого пояса проведено профессионально | да нет | |
| ФИО члена АК ____________________________ Подпись _________________________ Отметка о внесении в базу (ФИО) ________________________________________________
| |||
Медицинская документация
Не предусмотрены
Приложение 1.
11.2.1. Самопроизвольные роды в затылочном предлежании неосложненные
Терминология
Код МКБ-10: O80.0 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании.
Самопроизвольные роды в затылочном предлежании неосложненные - это роды одним плодом в затылочном предлежании, которые начались спонтанно, прошли без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в затылочном предлежании. В родах возможно применение амниотомии (показанием для амниотомии являются результаты внутреннего мониторинга плода (КЩС, прямая ЭКГ плода) и проведение аналгезии. Нормальные самопроизвольные роды в головном предлежании не подразумевают использование в первом периоде родов утеротонических средств и рассечение промежности (перине-, эпизиотомию).
После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.
Если у женщины из группы высокого риска роды протекают без осложнений, то они также могут быть отнесены к тем, к кому применимы рекомендации протокола при самопроизвольных родах (без осложнений).
Своевременные роды - это роды в сроке 37 недель 1 день - 41 неделя гестации.
Подготовка к родам
Объективные признаки начала родов: регулярные схватки через 10 минут и менее, открытие шейки матки 2-3 см (более 1 пальца), укорочение и сглаживание шейки матки более 80% от исходной длины.
При поступлении женщины на роды, бритье кожи наружных половых органов и постановка очистительной клизмы не являются обязательными и проводятся по желанию женщины. Не следует удалять волосы перед операцией, если только волосы возле или вокруг операционного поля не будут мешать ее проведению. Если их необходимо удалять, то следует делать это непосредственно перед операцией, используя депиляторы (кремы, гели) или другие методы (ножницы), не травмирующие кожные покровы.
Нецелесообразно использовать бритву, так как это повышает риск инфекции. Постановка очистительной клизмы выполняется при наличии медицинских показаний. Душ назначается всем пациенткам, выдается индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат). Разрешается использовать свою чистую одежду и обувь.
При поступлении роженицы в акушерский стационар врач должен (в соответствии с приказом Минздрава России от 6 ноября 2012 г. N 584н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании"):
1) Оценить состояние роженицы.
2) Cобрать у роженицы анамнез и заполнить историю родов.
3) Выслушать сердцебиение плода.
4) Провести общий наружный акушерский осмотр.
5) Провести внутреннее акушерское исследование.
6) Установить диагноз при поступлении и выработать план родов.
После осмотра и оформления документации акушерка приемного отделения должна лично проводить роженицу и сопровождающего в родовой блок до палаты, в которой она будет находиться во время родов.
При поступлении роженицы в родильный блок врач должен (в соответствии с приказом Минздрава России от 6 ноября 2012 г. N 584н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании"):
1) Провести внутренний акушерский осмотр, уточнить период родов, фазу; 2) Определить нахождение предлежащей части плода, ее вставление, акушерскую ситуацию.
3) Оценить риски, выбрать и обосновать тактику ведения родов.
Наблюдение за родами включает:
1) Возможность для женщины экстренного вызова медицинских работников.
2) Наблюдение за роженицей акушеркой родового блока (в основном), которая должна находиться непосредственно с пациенткой: в 1-м периоде - периодически (каждые 15-30 мин); в конце 1-го периода, во 2-м и в 3-м периодах - постоянно.
3) Возможность свободного положения пациентки в родах. При излитии околоплодных вод при неприжатой головке рекомендуется положение на боку. Следует иметь в виду, что роды в вертикальном положении (на коленях, сидя на корточках) на четвереньках, по сравнению с положением на спине, полусидя, на боку, укорачивают роды на 1 час и в меньшей степени требуют регионарной анальгезии.
4) Обучение женщины технике дыхания во время родов.
5) Исследование пульса - каждый час, артериального давления на периферических артериях каждые 4 часа, измерение температуры тела - 1 раз в 4 часа, контрактильная деятельность матки - каждые 30 мин. Регистрация полученных результатов на партограмме обязательна.
6) Оценку частоты и объема мочеиспускания - самоконтроль женщины (необходимо предлагать чаще посещать туалет - контроль за мочеиспусканием каждые 2-3 часа). При отсутствии самостоятельного мочеиспускания - выведение мочи катетером.
7) Запись дневников в истории родов каждые 3 часа. Внутреннее акушерское исследование в первом периоде родов проводится не реже 1 раза в 6 часов.
8) Мониторинг сердечной деятельности плода (аускультация, КТГ).
9) Мониторинг сократительной деятельности матки при излитии околоплодных вод, перед и после обезболивания обязателен.
10) При наличии врача анестезиолога-реаниматолога показана его консультация, для выбора оптимального метода обезболивания:
- роды могут быть обезболены (при наличии жалоб пациентки на боли) лекарственными средствами, предусмотренными приказом Минздрава России от 6 ноября 2012 г. N 584н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании".
- также может быть использована регионарная анальгези: эпидуральная (люмбальная и сакральная), спинномозговая, и комбинированная спиноэпидуральная, парацервикальная и пудендальная анестезия. Чувствительные волокна от тела и шейки матки проходят в составе корешков Th11 и Th12, от промежности - в составе корешков S2-S4.
11) NB! Ведение партограммы обязательно
Ведение партограммы - наиболее простой, но эффективный метод графического ведения родов, который точно отражает динамику родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода. Партограмма позволяет четко дифференцировать нормальное и аномальное течение родов и выделить группу женщин, нуждающихся в помощи.
Ведение партограммы - наиболее простой, но эффективный метод графического ведения родов, который точно отражает динамику родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода. Партограмма позволяет четко дифференцировать нормальное и аномальное течение родов и выделить группу женщин, нуждающихся в помощи.
Ведение партограммы (акушеркой) в родах осуществляется с регистрацией следующих показателей:
- сократительной активности матки (тонус, частота, амплитуда (в т.ч. по данным наружной гистерографии), продолжительность) - каждый час;
- частоты сердечных сокращений плода - каждые 30 мин;
- высоты стояния предлежащей части плода (оценка опускания головки пальпацией живота) - каждый час;
- характера околоплодных вод - каждый час;
- динамики раскрытия маточного зева, конфигурации головки, динамики продвижения предлежащей части плода - вагинальный осмотр проводится по показаниям, но не реже 1 раза в 6 часов (излитие околоплодных вод является дополнительным показанием к влагалищному исследованию).
Перинео- и эпизиотомия
1) Не рекомендуется рутинное рассечение промежности в родах (перинео- и эпизиотомия);
2) Рассечение промежности в родах также не должно выполняться и у пациенток, имеющих в анамнез разрыв промежности 3 или 4 степени.
3) В настоящее время ВОЗ ограничила использование рассечения промежности в родах:
- осложненными вагинальными родами (тазовое предлежание, дистоция плечиков плода, наложение щипцов, вакуум-экстракция плода);
- рубцовыми изменениями гениталий в результате женского обрезания или плохо заживших разрывах третьей и четвертой степени;
- дистрессом плода.
4) Латеральная эпизиотомия не должна выполняться.
5) Предпочтительна медиолатеральная техника (справа между углом в 45° и 60°). Операцию производят в тот момент, когда в схватку из половой щели показывается участок головки диаметром 3-4 см. Метод обезболивания - предшествующая регионарная анестезия, инфильтрационная или пудендальная анестезия.
В родах не следует:
1. переводить в родильный зал (на родильную кровать) до момента врезывания головки (появление головки из половой щели 2-4 см в диаметре, вне потуги - головка не уходит);
2. выполнять рутинную эпизио-, перинеотомию (понятия "угроза разрыва промежности", "высокой промежности" как показания для проведения вмешательства в современном акушерстве отсутствуют. Понятие "ригидная промежность" предполагает препятствие для продвижение (рождения) головки в течение 1 часа и более);
3. использовать утеротоники для укорочения второго периода родов;
4. противодействовать разгибанию головки управлять потугами с задержкой дыхания при глубоком вдохе (прием Вальсальвы);
5. форсировать рождение ребенка за одну потугу. После рождения головки необходимо дать возможность головке повернуться, а плечикам развернуться самостоятельно, при этом необходимо проверить, нет ли обвития пуповины. При тугом обвитии пересечь пуповину между 2 зажимами, при не тугом - ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги. Цианоз личика не является опасным признаком;
6. поднимать ребенка при непережатой пуповине выше тела матери (уровня плаценты);
7. использовать окситоцин и метилэргометрин во втором периоде родов для профилактики кровотечения.
Акушерские пособия при самопроизвольных родах в затылочном предлежании — ручные манипуляции, выполняемые во время родов без помощи инструментов с целью защиты промежности, ускорения родов и бережного выведения плода из родовых путей.
При головном предлежании плода с начала прорезывания головки проводится акушерское пособие по защите промежности, состоящее из 5 моментов.
1-й момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки плода. Оказывающий акушерское пособие, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лобок и кончиками пальцев осторожно задерживает быстрое поступательно-разгибательное движение головки, не производя при этом никакого сгибания. Это способствует прорезыванию головки наименьшей окружностью (32 см), проходящей по малому косому размеру, и меньшему сдавлению головки.
2-й момент — уменьшение напряжения тканей промежности и их растяжения. С момента прорезывания головки во время потуги ладонную поверхность правой руки располагают на промежности так, чтобы 4 пальца плотно прилегали в области левой половой губы к головке плода, а большой палец — в области правой половой губы. Надавливая кончиками пальцев на мягкие ткани, низводят их книзу в сторону промежности, что способствует уменьшению её напряжения и предупреждению разрыва. Между потугами большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают над прорезывающейся головкой вульварное кольцо, и сводя задне-боковые отделы его вниз по направлению к промежности, производят так называемый „заём тканей".
3-й момент — выведение головки из половой щели вне потуг. При прорезывании головки до точки фиксации (подзатылочной ямки) роженице предлагают глубоко дышать через рот, руки переводятся на грудь и запрещается тужиться. После рождения затылочного бугра большим и указат. пальцами правой руки низводят боковые отделы вульварного кольца за теменные бугры. Затем головку плода захватывают левой рукой и осторожно её разгибают, а правая рука в это время сводит ткани промежности через лобик и личико плода.
4-й момент — уменьшение напряжения тканей промежности при освобождении плечевого пояса, наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. После рождения головки роженице предлагают потужиться. При этом головка плода поворачивается в сторону бедра роженицы, происходит внутренний, поворот плечиков и их рождение. Если плечики самостоятельно не рождаются, то головку захватывают обеими руками так, чтобы ладони плашмя легли на височную область, и во время потуги производят поворот головки плода на 900 личиком к бедру роженицы. Одновременно происходит внутренний поворот плечиков. Головку осторожно оттягивают книзу, до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лобковую дугу.
5-й момент — освобождение плечиков и рождение туловища. Левой рукой головку приподнимают и отводят к лобку роженицы, а правой рукой осторожно снимают ткани промежности с заднего плечика. При прорезывании плечиков вновь значительно растягиваются мягкие ткани промежности, возможен её разрыв. После рождения плечевого пояса ребёнка обхватывают обеими руками так, чтобы кончики пальцев находились в подмышечных впадинах, туловище направляется кверху и легко рождается.
Пять моментов защиты промежности:
1 — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки;
2 — уменьшение напряжения тканей промежности;
3 — выведение головки из половой щели;
4 — регуляция потуг, освобождение плечевого пояса (выведение переднего плечика);
5 - освобождение плечевого пояса (выведение заднего плечика) и рождение туловища.
Третий период родов
При ведении третьего периода родов необходимо знать и использовать:
- признаки отделения плаценты;
- способы выделения отделившего последа.
Признаки отделения плаценты:
Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки.
Альфельда - удлинения наружного отрезка пуповины.
Клейна - после потуги удлинившийся отрезок пуповины не втягивается.
Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони над лоном отрезок пуповины не втягивается.
Способы выделения последа (послед выделяют после опорожнения мочевого пузыря):
Абуладзе - после бережного массажа матки переднебрюшную стенку двумя руками берут в продольную складку и предлагают роженице потужиться.
Методы Гентера и Креде-Лазаревича - менее щадящи, поэтому используются после безуспешного применения метода Абуладзе.
Профилактика послеродового кровотечения осуществляется путем рутинного введения окситоцина (в первую минуту после рождения плода - 10 ЕД в/м или в/в медленно) и выполнения контролируемых тракций за пуповину при наличии подготовленных специалистов.
NB! Учитывая, что контролируемые тракции за пуповину незначительно влияют на частоту массивных кровотечений, то от их применения неподготовленными специалистами нужно воздержаться и ограничиться введением окситоцина.
Умбиликальное введение простагландинов и окситоцина не рекомендуется.
NB! Последовый период не должен длиться более 30 мин.
- При рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться.
- Держите плаценту обеими руками и осторожно поворачивайте ее, пока плодные оболочки не родятся.
- Медленно потяните плаценту для завершения родов.
- Если плодные оболочки оборвались, осторожно исследуйте верхнюю часть влагалища и шейку матки в стерильных перчатках и используйте окончатые зажимы для удаления всех оставшихся частей плодных оболочек, которые будут обнаружены.
- Внимательно осмотрите плаценту и оболочки, чтобы удостовериться в их целостности.
- Если пуповина оборвалась или в течение 30 минут не удалось выделить послед, необходимо произвести ручное выделение последа.
- После рождения последа немедленно оцените тонус и появление сокращений матки через переднюю брюшную стенку женщины.
- Оценивайте тонус матки каждые 15 минут в течение первых 2 часов послеродового периода.
- Оценка тонуса матки не должна проводиться формально. Акушерка или врач, выполняющие оценку тонуса матки, обязаны убедиться в том, что матка хорошо сократилась и не расслабляется (становится мягкой).
При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет в среднем не более 0,5% от массы тела.
Уход за глазами
Для профилактики инфекционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорождённого рекомендуется использовать:
- 1% мазь тетрациклина гидрохлорида (однократное закладывание за нижнее веко);
- мазь эритромицина фосфата 10 000 ЕД в 1 г (однократное закладывание за нижнее веко).
Не рекомендуется использовать раствор нитрата серебра, который может вызывать химические конъюнктивиты и болевую реакцию у новорожденных. В настоящее время нет исследований, свидетельствующих об эффективности применения препарата альбуцид.
11.2.2. Дистоция плечиков
(ДП) — задержка переднего плечика позади лонного сочленения после рождения головки плода, клиническое несоответствие плечевого пояса тазу матери, невозможность рождения плечиков после рождения головки плода в течение 60 с без применения специальных пособий.
ДП выходит на первое место среди причин родового травматизма новорождённого вследствие:
·снижения частоты родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании;
·почти полного отказа от применения полостных акушерских щипцов;
·роста числа случаев макросомии.
Синонимы
Затруднённое рождение (выведение) плечиков. Shoulder dystocia.
КОД ПО МКБ-10 - O66 Другие виды затруднённых родов.
Эпидемиология
Сообщаемая частота при влагалищных родах в головном предлежании — 0,6–2,8%. Причина роста частоты ДП, возможно, кроется в лучшем антенатальном уходе, повышении среднего возраста рожающих, ожирении, большей прибавке массы тела во время беременности и устранении факторов, ведущих к преждевременным родам. Причина разброса цифр встречаемости ДП в популяции — нечёткость определения ДП. Очевидно частота ДП выше указанных цифр, но большую часть случаев ДП (при отсутствии ближайших осложнений) в истории родов не регистрируют.
При ДП повышен уровень материнского травматизма и травматизма новорождённого.
В целом травматизм новорождённого наблюдают в 15–29% всех случаев ДП, причём в 68% — это травма плечевого сплетения.
Даже своевременное и правильное использование стандартных приёмов ведения второго периода родов при ДП не всегда позволяет избежать осложнений.
Классификация
·Высокая ДП — задержка рождения обоих плечиков (двусторонняя ДП).
·Низкая ДП — задержка рождения одного плечика (переднего).
Существует также классификация, основанная на степени выраженности ДП.
Патогенез
При неосложнённом течении периода изгнания родов синхронно с наружным поворотом головки плечики устанавливаются в косом размере плоскости входа в малый таз. Это позволяет переднему плечику легко преодолеть препятствие со стороны лонного сочленения матери или спонтанно во время схваткипотуги или при дополнительной лёгкой тракции головки кзади. ДП возникает при устанавливании плечиков в прямом размере плоскости входа в малый таз и задержке переднего плечика над лонным сочленением.
Клинические признаки:
· шея плода не визуализируется, головка зажата промежностью - симптом «черепахи»
· задержка рождения плечиков более 1 минуты после рождения головки плода
· личико плода багровеет
Действовать следует быстро, избегая трёх вещей (в английской литературе 3 P: pulling, pushing,pivoting):
·не тянуть (не производить чрезмерных тракций за головку);
·не толкать (не стараться выдавливать плод);
·не сгибать (не совершать чрезмерных латеральных сгибаний головки).
В англоязычном акушерстве есть мнемоническая аббревиатура HELPERR, которая завоевала популярность на курсах ALSO. Впервые мнемонический термин «HELPERR» был предложен Carlan и соавт. Термин довольно легко позволяет вспомнить в острой ситуации последовательность действий при ДП. Одно из основных правил при оказании всех пособий — исключение потуг. Эффективным может быть любой из приёмов, но ни один из них не универсален.
| H-HELP | Позвать на помощь! | Акушера-гинеколога, неонатолога, анестезиолога, врача детского реанимационного отделения |
| Е - evaluate for EPISIOTOMY | Оценить целесообразность эпизиотомии | Срединно-латеральная эпизиотомия |
| L - LEGS (ноги) | Приём Мак-Робертса Максимальное сгибание ног роженицы в тазобедренных и коленных суставах и умеренное давление ассистента над лоном (непрерывно или качательные движения) |
|
| P - PRESSURE (давление) | ||
| E - ENTER (входить) | Приём Рубина Во влагалище ввести два (или один) пальца по спинке плода до подмышечной ямки передней ручки, надавить, пытаясь перевести плечевой пояс в косой или поперечный размер. Винт Вудса Ввести два пальца одной руки к передней поверхности заднего плечика, два пальца другой – на заднюю поверхность переднего плечика, повернуть на 180°. |
|
| R - REMOVE – (удалять) | Извлечение задней ручки «Умывающим» движением в направлении от спинки к груди извлечь заднюю ручку плода | 
|
| R-ROLL (поворот) | Поворот по Гаскину - изменение позиции женщины в коленно-локтевую позу, повтор приемов | 
|
Все ручные манипуляции выполняют последовательно по мере увеличения сложности исполнения. Вначале применяют менее сложные и менее травматичные для плода, при их неэффективности переходят к более сложным.
[1] (по согласованию с председателем аккредитационной комиссии компьютер может находиться в другом месте, к которому члены аккредитационной комиссии должны иметь беспрепятственный доступ, чтобы иметь возможность пересмотреть видеозапись)
[2] Перечень обязательного оснащения кабинета (станции) не отражает перечень оснащения реального кабинета, а содержит только тот минимум, который необходим для решения конкретной задачи данной экзаменационной станции. По усмотрению организаторов кабинет может быть дополнительно оснащён в соответствии с нормативной базой, но не создавать при этом помех для основной цели работы на станции
ПАСПОРТ ЭКЗАМЕНАЦИОННОЙ СТАНЦИИ
«Роды, осложненные дистоцией плечевого пояса»
Специальность:
Дата: 2018-12-21, просмотров: 356.
