Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Лекция №1
А. ВВЕДЕНИЕ В ПСИХИАТРИЮ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
По уставу ВОЗ, «Здоровье – является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов»
Психиатрия — медицинская дисциплина, занимающаяся изучением диагностики и лечения, этиологии, патогенеза, распространенности психических болезней и организации психиатрической помощи населению.
Психиатрия (греч. psyche— Душа, iatreia— лечение) в буквальном переводе означает лечение души. Это не соответствует нашим современным понятием о психических заболеваниях. Чтобы понять происхождение этого термина, следует обратиться к истории формирования человеческого мировоззрения. В давние времена человек видел окружающие явления и предметы и наделял каждый из них душой. Смерть, сон казались первобытному человеку непонятными и необъяснимыми. Считалось, что во сне душа выходит из тела, где-то бродит, видит разные события, участвует в них и это видит человек во сне. Считалось, что будить спящего нельзя, так как душа может не успеть вернуться. В тех случаях, когда душа отлучалась и не возвращалась, человек умирал.
Эти воззрения подвергались критике еще в Древней Греции. В тот период делается попытка связать психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом человеческого тела. Так, у древних греков органом любви считалась печень и на древних скульптурах бог любви стрелой из лука пробивает печень, и только на более поздних изображениях органом любви становится сердце, пронзенное стрелой Амура.
Можно думать, что термин “психиатрия” возник именно тогда, когда все живое, и человек в том числе, наделялось душой.
Этот термин не соответствует нашим представлениям о психиатрии, и поэтому были попытки заменить его другим. Например, В. М. Бехтерев предлагал название “патологическая рефлексология”, В. П. Осипов — “тропопатология” (от греч. tropos— образ действия, направление), А. И. Ющенко — “персонопатология”. Эти названия не нашли последователей, и остался термин “психиатрия”, утративший свой первоначальный смысл.
Психиатрия — это медицинская специальность, являющаяся частью клинической медицины. Для изучения психических заболеваний наряду с основными методами клинической медицины (осмотр, пальпация и аускультация) используются основные приемы для выявления и оценки психического состояния — наблюдение за больным и беседа с ним.
При наблюдении за больным можно обнаружить своеобразие его поступков и поведения, которые обусловлены психическими нарушениями. Например, больной может затыкать уши или нос при слуховых или обонятельных галлюцинациях. При обонятельных галлюцинациях больные могут заклеивать окна, вентиляционные отверстия, чтобы газ, который якобы пускают соседи, не проникал в квартиру. Больные могут совершать непонятные окружающим движения, являющиеся ритуалами и освобождающие их от навязчивых страхов: идя по улице, они стремятся перешагивать через трещины на асфальте, “чтобы не случилось беды”, или бесконечно моют руки при страхе загрязнения, ездят определенным маршрутом, пересаживаются из одного вида транспорта в другой, спасаясь от “преследователей”.
При беседе больной может сообщить врачу о своих переживаниях, опасениях, страхах, плохом настроении, объяснить неправильное поведение, высказать неадекватные ситуации суждения и бредовые переживания.
Большое значение для оценки состояния больного имеют сведения о его прошлой жизни, отношение к происходящим событиям, взаимоотношения с окружающими. Часто при этом выявляются болезненные трактовки событий и явлений, и тогда речь идет не столько об анамнезе, сколько о психическом состоянии больного.
Для оценки психического состояния существенную роль играют данные объективного анамнеза, сведения, полученные от родственников больных и окружающих лиц.
Врачам иногда приходится встречаться с отрицанием болезни не только самим больным (анозогнозия), но и его близкими родственниками. Это наиболее часто наблюдается именно при таких психических заболеваниях, как эпилепсия, олигофрения, шизофрения. Известны случаи, когда родители больного, достаточно образованные люди и даже врачи, как бы не видят явных признаков болезни. Некоторые из них, несмотря на отрицание факта болезни, соглашаются на проведение необходимой терапии. В этих случаях врач обязан проявлять максимальную гибкость и такт и, исходя из интересов больного, проводить лечение, не уточняя диагноза, не настаивая на нем, не убеждая ни в чем родственников.
Большие трудности возникают в тех случаях, когда родственники, отрицая болезнь, отказываются от проведения необходимого лечения, что приводит к утяжелению симптоматики и переходу заболевания в хроническое течение.
Особенностью психических заболеваний является длительность их течения. Если соматическое заболевание часто является эпизодом в жизни больного, то психические болезни продолжаются годы, а иногда и всю жизнь. В связи с этим возникают социальные проблемы: трудоустройство больного, перенесшего приступ болезни, улучшение жилищных условий и нормализация семейных отношений, взаимоотношения с окружающими его людьми и т. д.
В процессе оценки психического заболевания и его последствий большую роль играет личность больного, уровень зрелости личности, ее сформировавшиеся характерологические особенности. Роль личности наиболее отчетливо выявляется при психогенных заболеваниях, именно особенностями личности обусловлены, как правило, клинические варианты неврозов.
П. Б. Ганнушкин писал, что в процессе врачебного образования психиатрия занимает особое место. Первым этапом или фундаментом всего здания медицинского образования являются биологические основы медицины, вторым этапом служит клиническая медицина, клиника вообще. Этот этап П. Б. Ганнушкин сравнивал с жилыми этажами здания. Здесь молодой медик сталкивается с живым человеком, с его страданиями. По мере прохождения второго этапа, по мере расширения клинического кругозора открываются новые стороны дела, новые точки зрения, которые и составляют последнее звено врачебного образования. Этот последний этап, по мнению П. Б. Ганнушкина, можно сравнить с куполом храма, с последним этажом высокого здания, откуда видна перспектива, возникает возможность синтезировать полученные знания, сочетать в оценке состояния больного роль индивидуального и социального в развитии болезней и прежде всего психических.
В процессе развития психиатрии происходила дифференциация ее разделов и как самостоятельные выделились
- детская и подростковая психиатрия,
- гериатрическая,
- судебная,
- военная психиатрия,
- наркология,
- психотерапия.
которые, основываясь на общих психиатрических знаниях, развивают свое направление в науке и практической деятельности.
Психиатрия является клинической медицинской дисциплиной, между соматическими заболеваниями и психическими нарушениями имеются тесные связи. Любая соматическая болезнь оказывает влияние на личность больного и его психическую деятельность. Иными словами, психические нарушения при соматических заболеваниях складываются из психических соматогенных расстройств и реакций личности на болезнь. Выраженность их при разных заболеваниях неоднозначна. Так, при сосудистых заболеваниях: гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях — решающая роль принадлежит соматогенному фактору. При заболеваниях, в результате которых наблюдаются дефекты лица, обезображивающие рубцы, обычно более выражены реакции личности.
Реакции личности на болезнь зависят от многих факторов: 1) характера заболевания, остроты его и темпа развития; 2) представления об этом заболевании у самого больного; 3) характера лечения и психотерапевтической обстановки; 4) личности больного; 5) отношения к болезни родственников и сослуживцев, т. е. общественного резонанса, который вызывает это заболевание.
Л.Л. Рохлин выделял следующие варианты реакций личности на болезнь: астенодепрессивный,
психастенический,
ипохондрический,
истерический
эйфорически-анозогнозический.
На реакцию личности на болезнь оказывают влияние характер диагноза, изменение физической полноценности и внешности, положения в семье и обществе, жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью, необходимость лечения (стационарного и амбулаторного), операции.
Психические нарушения, обусловленные соматическими заболеваниями, давно привлекали внимание.
К. Шнейдер предложил термин “соматически обусловленные психозы”. Для установления такого диагноза необходимы следующие условия: 1) наличие отчетливой симптоматики соматического заболевания; 2) наличие очевидной связи по времени между соматическими и психическими расстройствами; 3) параллелизм течения психических и соматических расстройств; 4) наличие “экзогенной” или органической симптоматики.
Все психические болезни, в том числе и психические расстройства, соматогенно обусловленные, могут носить психотический, невротический и психопатический характер. По-видимому, правильнее говорить не о характере психических расстройств, а об уровне психических нарушений.
Под психическимуровнем психических нарушений принято понимать такое состояние, при котором больной неадекватно оценивает себя, окружающую обста новку, сопровождающееся нарушением психических реакций, поведения и дезорганизацией психики. Между психотическим уровнем нарушений психической деятельности и психозом часто ставится знак равенства. Под психозом принято понимать болезненное расстройство психики, проявляющееся целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности, обычно с возникновением не свойственных нормальной психике явлений (галлюцинации, бред, психомоторные и аффективные расстройства).
Невротический уровень расстройств психической деятельности не сопровождается изменением отношения к происходящим событиям, характеризуется сохранением правильной оценки собственного состояния как болезненного, правильным поведением и наличием расстройств в сфере вегетативных, сенсомоторных и аффективных проявлений. А. А. Портнов дал определение этих расстройств как нарушение непроизвольной адаптации.
Психопатический уровень психических нарушений характеризуется стойкой дисгармонией личности, выражающейся в нарушении адаптации к окружающей середе из-за чрезмерной эффективности и аффективной оценки окружающего. Психопатический уровень психических нарушений может существовать у больного всю жизнь или возникать в связи с перенесенными заболеваниями, при аномалиях развития личности.
Выраженные психотические расстройства (психозы) встречаются значительно реже непсихотических. Исследования свидетельствуют, что на психозы приходится только около 20% всех психических расстройств. Часто психические нарушения в начале болезни проявляются вегетативными и соматическими симптомами, в связи с чем больные обращаются в первую очередь к врачам общей практики.
Хорошо известно, что психические травмы неблагоприятно влияют на течение соматических заболеваний, под влиянием неприятных переживаний нарушается сон, ухудшается аппетит, понижается активность и сопротивляемость организма болезни. Однако в периоды эмоционального подъема наблюдается обычно уменьшение случаев соматических болезней, например под влиянием патриотических чувств во время Великой Отечественной войны.
На начальных этапах развития психических заболеваний часто соматические расстройства более выражены, чем психические нарушения.
1. У студентки медицинского училища появились жалобы на сердцебиение, подъемы артериального давления. Терапевты никакой патологии не находили, считая эти расстройства возрастными и функциональными. Затем у нее исчезли менструации, при обращении к гинекологу патологии не выявлено. Она стала быстро полнеть, но и эндокринолог не обнаружил никаких нарушений. Никто не обратил внимание на пониженное настроение, двигательную заторможенность и ухудшение успеваемости. Снижение успеваемости связывали с обеспокоенностью ее по поводу соматического состояния. Только после того, как она пыталась совершить суицидальную попытку, она была проконсультирована психиатром и стало ясно, что у нее депрессивное состояние.
2. Врач 51 года после отпуска на юге стал жаловаться на боли за грудиной и плохое самочувствие. С подозрением на инфаркт миокарда был госпитализирован в терапевтическое отделение больницы, где работает. Обследование не обнаружило сердечной патологии, его коллеги заходили к нему, уверяли, что все в порядке, а он чувствовал себя все хуже и хуже. У него появилась мысль, что его считают симулянтом, предателем, думают, что он не хочет работать, специально жалуется на боли в сердце, а сердце у него, как считают врачи, здоровое. Особенно тягостные состояния были по утрам. Однажды утром больной прошел к себе в отделение, взял в операционной скальпель и пытался покончить жизнь самоубийством. Психиатр выяснил, что депрессия у больного возникла второй раз, она сопровождалась всеми признаками депрессивного состояния: тоской, двигательной заторможенностью, снижением интеллектуальной активности, замедлением мыслительной деятельности, потерей веса и др.
3. Родители обратились к врачу с жалобами на рвоту у ребенка, возникающую во время сеанса кино. Исследовали желудок, печень, затем ребенка обследовал невропатолог, но никакой патологии обнаружено не было. При расспросе удалось выяснить, что первый раз рвота возникла после того, как в фойе кинотеатра отец дал ребенку плитку шоколада, пирожное, мороженое, яблоко и конфеты. Во время сеанса у ребенка возникла рвота, и с тех пор по механизму условного рефлекса у него вкинотеатре бывает рвота.
К врачам общей практики чаще обращаются не только больные с начальными проявлениями психических заболеваний, но и больные с непсихотическими формами, при которых могут преобладать вегетативные расстройства. В отличие от психотических расстройств В.А. Гиляровский предпочитал всю группу непсихотических расстройств называть пограничной, а П.Б. Ганнушкин — малой психиатрией. В.А. Гиляровский считал, что расстройства при пограничной психиатрии находятся на грани между психической болезнью и психическим здоровьем или между психической и соматической болезнью. О.В. Кербиков писал, что не существует четких границ между формами пограничной психиатрии, неврозами и психопатиями, между ними имеется много переходных и смешанных состояний. Нет четких границ и между другими группами психических расстройств и пограничными. Это создает большие диагностические трудности для врачей общей практики, которые должны распознать психическое нарушение, оценить его и принять соответствующее решение по оказанию помощи больному.
ЗАКОН РФ О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ГАРАНТИЯХ ПРАВ ГРАЖДАН ПРИ ЕЕ ОКАЗАНИИ. ПОНЯТИЯ О ДОБРОВОЛЬНОЙ И НЕДОБРОВОЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. ПОНЯТИЯ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ, КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ, ВМЕНЯЕМОСТИ И ДЕЕСПОСОБНОСТИ. ПРИНУДИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ВИДЫ. ЭТИКА МЕДСЕСТРЫ В ПСИХИАТРИИ.
ОСНОВНЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫЕ ПРАВОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ В ОБЛАСТИ ПСИХИАТРИИ:
Положение и взгляды Всемирной психиатрической ассоциации о правах и юридической защите психически больных (Афины, 1989), Гавайская декларация (Вена, 1983), Луксорская декларация прав человека, принятая Всемирной Федерацией охраны психического здоровья.
Закон Российской Федерации “ О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” от 02.07. 1992 г. Четыре основные задачи, на решение которых направлен Закон.
Основные права пациентов. Краткая характеристика понятий: информированное согласие, врачебная тайна и конфиденциальность, дееспособность, ограниченная дееспособность, недееспособность, вменяемость и невменяемость. Основные статьи Закона, касающиеся соблюдения прав пациента с психическим расстройством: Статья 4 «Добровольность обращения за психиатрической помощью»; Статья 5 «Права лиц, страдающих психиатрическими расстройствами»; Статья 9 « Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи»; Статья 11 «Согласие на лечение»; Статья 12 «Отказ от лечения»;
ст. 33–36, касающиеся госпитализации в недобровольном порядке; Статья 37 «Права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах». Биоэтика в психиатрии Структурные подразделения психиатрического стационара: приемный покой, отделения, диагностические кабинеты, отделение реабилитации. Обязанности медицинского персонала психиатрического стационара (ст. 39 Закона РФ) Терапевтическая среда стационара. Роль медсестер в ее создании и поддержании. Принцип организации психиатрического стационара по системе «открытых дверей».
Сестринская документация, ведущаяся на отделениях (в том числе журнал наблюдения). Правила записи психического статуса пациента. Особенности санэпидрежима и внутрибольничных инфекций психиатрического стационара. Порядок госпитализации и выписки из стационара (ст. 28, 29, 40 Закона РФ). Принципы охраны труда и техники безопасности при работе в психиатрических учреждениях.
Виды амбулаторной психиатрической помощи (ст. 26 Закона РФ). Структурные подразделения психоневрологического диспансера: регистратура, кабинеты, лечебнотрудовые мастерские. Сестринская документация. Цели и задачи патронажа психиатрических пациентов (ст. 27 Закона РФ). Содержание работы патронажной сестры.
Структурно-функциональные особенности семей с психически больными. Типы дисгармоничных семей. Современные программы помощи семье с психически больным.
Основные формы сестринской помощи семье. Понятия: стигма, комплаенс. Цели, задачи и осуществление на практике реабилитации психически больных. Роль среднего персонала в ее осуществлении.
В процессе оказания гражданам психиатрической помощи возникают отношения, нуждающиеся в правовом регулировании. Это связано с тем обстоятельством, что психические расстройства нарушают социальное функционирование личности, лишают ее способности к принятию осознанных решений и целенаправленному поведению. Поэтому психиатрическая помощь может быть связана с возможным ограничением личной свободы пациента и применением различных недобровольных мер.
В месте с тем лица, страдающие психическими расстройствами нуждаются в определенной защите своих прав, предоставлении им привилегий и льгот.
Сотрудники психиатрических учреждений тоже нуждаются в предоставлении им определенных прав по применению специфических видов психиатрической помощи, а также и мерах защиты, связанных в опасными условиями работы.
Закон РФ о психиатрической помощи введен в действие 1 января 1993г.
Основной целью Закона является стремление сделать психиатрическую помощь максимально гуманной и демократичной и максимально сблизить ее в правовом отношении с другими видами медицинской помощи.
Закон направлен на решение следующих основных задач:
1. Защита прав и интересов граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь.
2. Защиту лиц, страдающих психическими расстройствами от необоснованной дискриминации в обществе на основе психиатрического диагноза
3. Защиту общества от возможных опасных действий больных
4. Защиту врачей и других медицинских работников, участвующих в оказании психиатрической помощи.
Согласно Закону психиатрическая помощь должна оказываться при добровольном обращении лица или с его согласия. Несовершеннолетним до 15 лет или недееспособным гражданам помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей (опе-кунов).
В законе специально оговариваются права лиц, страдающих психическими расстройствами.
1 – право пациента на информацию относительно своего психического расстройства в доступной для него форме и информацию о применяемых к нему методах лечения
2 – содержание в стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения
3 – уважительное и гуманное отношение
4 – право на отказ от использования себя в качестве объекта для испытаний новых медицинских средств или в учебном процессе.
5 – право на услуги адвоката.
Особо оговаривается Законом запрещение сообщения сведений о состоянии психического здоровья пациента, находящегося на лечении и о сохранении врачебной тайны при оказании психиатрической помощи. Сведения о наличии психического расстройства, факты обращения за психиатрической помощью и лечение в психиатрических учреждениях являются врачебной тайной.
Никто не в праве требовать от человека справки о его психическом здоровье при приеме на работу, поступлении в учебное заведение, приобретении и распоряжении имуществом, запрашивать сведения о его состоянии здоровья или подвергать его психиатрическому освидетельствованию.
В законе оговариваются случаи, когда допускается нарушение врачебной тайны. Сведения о больном могут предоставляться по письменному запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда, по запросам других медицинских учреждений.
Лечение пациентов проводится только после получения от них письменного согласия. Согласие на лечение должно быть информированным. Врач должен объяснить в доступной для пациента форме о методах лечения, которые будут применяться, о возможной продолжительности лечения, о возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. Лечение несовершеннолетних и недееспособных лиц проводится с согласия их опекунов.
Пациенты имеют право отказаться от предложенного лечения или прекратить. Отказ от лечения оформляется в медицинской документации специальной записью.
Лечение без согласия пациента может осуществляться только при применении к нему медицинских мер принудительного характера или при недобровольной госпитализации.
Лекция №1
А. ВВЕДЕНИЕ В ПСИХИАТРИЮ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
По уставу ВОЗ, «Здоровье – является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов»
Психиатрия — медицинская дисциплина, занимающаяся изучением диагностики и лечения, этиологии, патогенеза, распространенности психических болезней и организации психиатрической помощи населению.
Психиатрия (греч. psyche— Душа, iatreia— лечение) в буквальном переводе означает лечение души. Это не соответствует нашим современным понятием о психических заболеваниях. Чтобы понять происхождение этого термина, следует обратиться к истории формирования человеческого мировоззрения. В давние времена человек видел окружающие явления и предметы и наделял каждый из них душой. Смерть, сон казались первобытному человеку непонятными и необъяснимыми. Считалось, что во сне душа выходит из тела, где-то бродит, видит разные события, участвует в них и это видит человек во сне. Считалось, что будить спящего нельзя, так как душа может не успеть вернуться. В тех случаях, когда душа отлучалась и не возвращалась, человек умирал.
Эти воззрения подвергались критике еще в Древней Греции. В тот период делается попытка связать психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом человеческого тела. Так, у древних греков органом любви считалась печень и на древних скульптурах бог любви стрелой из лука пробивает печень, и только на более поздних изображениях органом любви становится сердце, пронзенное стрелой Амура.
Можно думать, что термин “психиатрия” возник именно тогда, когда все живое, и человек в том числе, наделялось душой.
Этот термин не соответствует нашим представлениям о психиатрии, и поэтому были попытки заменить его другим. Например, В. М. Бехтерев предлагал название “патологическая рефлексология”, В. П. Осипов — “тропопатология” (от греч. tropos— образ действия, направление), А. И. Ющенко — “персонопатология”. Эти названия не нашли последователей, и остался термин “психиатрия”, утративший свой первоначальный смысл.
Психиатрия — это медицинская специальность, являющаяся частью клинической медицины. Для изучения психических заболеваний наряду с основными методами клинической медицины (осмотр, пальпация и аускультация) используются основные приемы для выявления и оценки психического состояния — наблюдение за больным и беседа с ним.
При наблюдении за больным можно обнаружить своеобразие его поступков и поведения, которые обусловлены психическими нарушениями. Например, больной может затыкать уши или нос при слуховых или обонятельных галлюцинациях. При обонятельных галлюцинациях больные могут заклеивать окна, вентиляционные отверстия, чтобы газ, который якобы пускают соседи, не проникал в квартиру. Больные могут совершать непонятные окружающим движения, являющиеся ритуалами и освобождающие их от навязчивых страхов: идя по улице, они стремятся перешагивать через трещины на асфальте, “чтобы не случилось беды”, или бесконечно моют руки при страхе загрязнения, ездят определенным маршрутом, пересаживаются из одного вида транспорта в другой, спасаясь от “преследователей”.
При беседе больной может сообщить врачу о своих переживаниях, опасениях, страхах, плохом настроении, объяснить неправильное поведение, высказать неадекватные ситуации суждения и бредовые переживания.
Большое значение для оценки состояния больного имеют сведения о его прошлой жизни, отношение к происходящим событиям, взаимоотношения с окружающими. Часто при этом выявляются болезненные трактовки событий и явлений, и тогда речь идет не столько об анамнезе, сколько о психическом состоянии больного.
Для оценки психического состояния существенную роль играют данные объективного анамнеза, сведения, полученные от родственников больных и окружающих лиц.
Врачам иногда приходится встречаться с отрицанием болезни не только самим больным (анозогнозия), но и его близкими родственниками. Это наиболее часто наблюдается именно при таких психических заболеваниях, как эпилепсия, олигофрения, шизофрения. Известны случаи, когда родители больного, достаточно образованные люди и даже врачи, как бы не видят явных признаков болезни. Некоторые из них, несмотря на отрицание факта болезни, соглашаются на проведение необходимой терапии. В этих случаях врач обязан проявлять максимальную гибкость и такт и, исходя из интересов больного, проводить лечение, не уточняя диагноза, не настаивая на нем, не убеждая ни в чем родственников.
Большие трудности возникают в тех случаях, когда родственники, отрицая болезнь, отказываются от проведения необходимого лечения, что приводит к утяжелению симптоматики и переходу заболевания в хроническое течение.
Особенностью психических заболеваний является длительность их течения. Если соматическое заболевание часто является эпизодом в жизни больного, то психические болезни продолжаются годы, а иногда и всю жизнь. В связи с этим возникают социальные проблемы: трудоустройство больного, перенесшего приступ болезни, улучшение жилищных условий и нормализация семейных отношений, взаимоотношения с окружающими его людьми и т. д.
В процессе оценки психического заболевания и его последствий большую роль играет личность больного, уровень зрелости личности, ее сформировавшиеся характерологические особенности. Роль личности наиболее отчетливо выявляется при психогенных заболеваниях, именно особенностями личности обусловлены, как правило, клинические варианты неврозов.
П. Б. Ганнушкин писал, что в процессе врачебного образования психиатрия занимает особое место. Первым этапом или фундаментом всего здания медицинского образования являются биологические основы медицины, вторым этапом служит клиническая медицина, клиника вообще. Этот этап П. Б. Ганнушкин сравнивал с жилыми этажами здания. Здесь молодой медик сталкивается с живым человеком, с его страданиями. По мере прохождения второго этапа, по мере расширения клинического кругозора открываются новые стороны дела, новые точки зрения, которые и составляют последнее звено врачебного образования. Этот последний этап, по мнению П. Б. Ганнушкина, можно сравнить с куполом храма, с последним этажом высокого здания, откуда видна перспектива, возникает возможность синтезировать полученные знания, сочетать в оценке состояния больного роль индивидуального и социального в развитии болезней и прежде всего психических.
В процессе развития психиатрии происходила дифференциация ее разделов и как самостоятельные выделились
- детская и подростковая психиатрия,
- гериатрическая,
- судебная,
- военная психиатрия,
- наркология,
- психотерапия.
которые, основываясь на общих психиатрических знаниях, развивают свое направление в науке и практической деятельности.
Психиатрия является клинической медицинской дисциплиной, между соматическими заболеваниями и психическими нарушениями имеются тесные связи. Любая соматическая болезнь оказывает влияние на личность больного и его психическую деятельность. Иными словами, психические нарушения при соматических заболеваниях складываются из психических соматогенных расстройств и реакций личности на болезнь. Выраженность их при разных заболеваниях неоднозначна. Так, при сосудистых заболеваниях: гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях — решающая роль принадлежит соматогенному фактору. При заболеваниях, в результате которых наблюдаются дефекты лица, обезображивающие рубцы, обычно более выражены реакции личности.
Реакции личности на болезнь зависят от многих факторов: 1) характера заболевания, остроты его и темпа развития; 2) представления об этом заболевании у самого больного; 3) характера лечения и психотерапевтической обстановки; 4) личности больного; 5) отношения к болезни родственников и сослуживцев, т. е. общественного резонанса, который вызывает это заболевание.
Л.Л. Рохлин выделял следующие варианты реакций личности на болезнь: астенодепрессивный,
психастенический,
ипохондрический,
истерический
эйфорически-анозогнозический.
На реакцию личности на болезнь оказывают влияние характер диагноза, изменение физической полноценности и внешности, положения в семье и обществе, жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью, необходимость лечения (стационарного и амбулаторного), операции.
Психические нарушения, обусловленные соматическими заболеваниями, давно привлекали внимание.
К. Шнейдер предложил термин “соматически обусловленные психозы”. Для установления такого диагноза необходимы следующие условия: 1) наличие отчетливой симптоматики соматического заболевания; 2) наличие очевидной связи по времени между соматическими и психическими расстройствами; 3) параллелизм течения психических и соматических расстройств; 4) наличие “экзогенной” или органической симптоматики.
Все психические болезни, в том числе и психические расстройства, соматогенно обусловленные, могут носить психотический, невротический и психопатический характер. По-видимому, правильнее говорить не о характере психических расстройств, а об уровне психических нарушений.
Под психическимуровнем психических нарушений принято понимать такое состояние, при котором больной неадекватно оценивает себя, окружающую обста новку, сопровождающееся нарушением психических реакций, поведения и дезорганизацией психики. Между психотическим уровнем нарушений психической деятельности и психозом часто ставится знак равенства. Под психозом принято понимать болезненное расстройство психики, проявляющееся целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности, обычно с возникновением не свойственных нормальной психике явлений (галлюцинации, бред, психомоторные и аффективные расстройства).
Невротический уровень расстройств психической деятельности не сопровождается изменением отношения к происходящим событиям, характеризуется сохранением правильной оценки собственного состояния как болезненного, правильным поведением и наличием расстройств в сфере вегетативных, сенсомоторных и аффективных проявлений. А. А. Портнов дал определение этих расстройств как нарушение непроизвольной адаптации.
Психопатический уровень психических нарушений характеризуется стойкой дисгармонией личности, выражающейся в нарушении адаптации к окружающей середе из-за чрезмерной эффективности и аффективной оценки окружающего. Психопатический уровень психических нарушений может существовать у больного всю жизнь или возникать в связи с перенесенными заболеваниями, при аномалиях развития личности.
Выраженные психотические расстройства (психозы) встречаются значительно реже непсихотических. Исследования свидетельствуют, что на психозы приходится только около 20% всех психических расстройств. Часто психические нарушения в начале болезни проявляются вегетативными и соматическими симптомами, в связи с чем больные обращаются в первую очередь к врачам общей практики.
Хорошо известно, что психические травмы неблагоприятно влияют на течение соматических заболеваний, под влиянием неприятных переживаний нарушается сон, ухудшается аппетит, понижается активность и сопротивляемость организма болезни. Однако в периоды эмоционального подъема наблюдается обычно уменьшение случаев соматических болезней, например под влиянием патриотических чувств во время Великой Отечественной войны.
На начальных этапах развития психических заболеваний часто соматические расстройства более выражены, чем психические нарушения.
1. У студентки медицинского училища появились жалобы на сердцебиение, подъемы артериального давления. Терапевты никакой патологии не находили, считая эти расстройства возрастными и функциональными. Затем у нее исчезли менструации, при обращении к гинекологу патологии не выявлено. Она стала быстро полнеть, но и эндокринолог не обнаружил никаких нарушений. Никто не обратил внимание на пониженное настроение, двигательную заторможенность и ухудшение успеваемости. Снижение успеваемости связывали с обеспокоенностью ее по поводу соматического состояния. Только после того, как она пыталась совершить суицидальную попытку, она была проконсультирована психиатром и стало ясно, что у нее депрессивное состояние.
2. Врач 51 года после отпуска на юге стал жаловаться на боли за грудиной и плохое самочувствие. С подозрением на инфаркт миокарда был госпитализирован в терапевтическое отделение больницы, где работает. Обследование не обнаружило сердечной патологии, его коллеги заходили к нему, уверяли, что все в порядке, а он чувствовал себя все хуже и хуже. У него появилась мысль, что его считают симулянтом, предателем, думают, что он не хочет работать, специально жалуется на боли в сердце, а сердце у него, как считают врачи, здоровое. Особенно тягостные состояния были по утрам. Однажды утром больной прошел к себе в отделение, взял в операционной скальпель и пытался покончить жизнь самоубийством. Психиатр выяснил, что депрессия у больного возникла второй раз, она сопровождалась всеми признаками депрессивного состояния: тоской, двигательной заторможенностью, снижением интеллектуальной активности, замедлением мыслительной деятельности, потерей веса и др.
3. Родители обратились к врачу с жалобами на рвоту у ребенка, возникающую во время сеанса кино. Исследовали желудок, печень, затем ребенка обследовал невропатолог, но никакой патологии обнаружено не было. При расспросе удалось выяснить, что первый раз рвота возникла после того, как в фойе кинотеатра отец дал ребенку плитку шоколада, пирожное, мороженое, яблоко и конфеты. Во время сеанса у ребенка возникла рвота, и с тех пор по механизму условного рефлекса у него вкинотеатре бывает рвота.
К врачам общей практики чаще обращаются не только больные с начальными проявлениями психических заболеваний, но и больные с непсихотическими формами, при которых могут преобладать вегетативные расстройства. В отличие от психотических расстройств В.А. Гиляровский предпочитал всю группу непсихотических расстройств называть пограничной, а П.Б. Ганнушкин — малой психиатрией. В.А. Гиляровский считал, что расстройства при пограничной психиатрии находятся на грани между психической болезнью и психическим здоровьем или между психической и соматической болезнью. О.В. Кербиков писал, что не существует четких границ между формами пограничной психиатрии, неврозами и психопатиями, между ними имеется много переходных и смешанных состояний. Нет четких границ и между другими группами психических расстройств и пограничными. Это создает большие диагностические трудности для врачей общей практики, которые должны распознать психическое нарушение, оценить его и принять соответствующее решение по оказанию помощи больному.
МИРОВЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА В ПСИХИАТРИИ
Сестринское дело – это наука, которая содержит свои научные теории (модели), которые изучают все варианты возможного поведения медицинских сестер при работе с пациентом. Модель сестринского дела – это образец, по которому действуем, реализуя концепции сестринского дела, средство, помогающее представить, на чем акцентировать внимание сестры при обследовании пациента, какими должны быть цели и сестринские вмешательства.
Модель сестринского дела – это направление на достижение цели. В каждой модели по-разному отражено понимание сущности пациента как объекта сестринской деятельности, цели ухода, набора сестринских вмешательств и оценки результатов сестринского ухода. Модели сестринского ухода называют концептуальными, поскольку они выстраиваются на основе различных понятий и концепций.
Современная модель сестринского дела – остов или структура, которая основана на философии сестринского дела, включает в себя четыре парадигмы сестринского дела и разработана в качестве руководства для учебного плана или практики.
Все модели сестринского дела включают в себя четыре аспекта сестринского дела:
· пациент,
· сестринское дело,
· окружающая среда,
· здоровье.
В настоящее время в мировой практике сестринского дела насчитывается более 30 моделей сестринской помощи.
Они содержат следующие основные положения:
· Определение пациента
· Источник проблем пациента
· Приоритетная задача сестры
· Роль сестры
· Фокус вмешательства
· Способы вмешательства
· Ожидаемый результат
Модель сестринского дела можно определить как базовую структуру, отражающую суть сестринского дела. Она играет важную роль в развитии сестринского дела, направляя образование, научные исследования и практическую деятельность. Она способствует также формированию профессионального сознания и укреплению связей между медсестрами, работающими в различных областях сестринского дела.
Наибольшее распространение получили пять моделей:
· Эволюционно – адаптационная (Канадская Ассоциация сестер).
· Добавочно – дополняющая (Вирджиния Хендерсон, 1955 г.)
· Модель поведенческой системы (Дороти Джонсон, 1968 г.)
· Модель дефицита самоухода (Дороти Орем, 1971 г.)
· Адаптационная модель (Каллиста Рой, 1976 г.)
«Уникальная задача медсестры – оценить отношение пациента к состоянию своего здоровья и помочь ему в осуществлении тех действий по укреплению и восстановлению здоровья, которые он мог бы выполнять сам, если бы имел для этого достаточно сил, воли и знаний».
Дата: 2018-11-18, просмотров: 418.