Паранойяльный синдром – синдром бреда, характеризующийся первичностью появления (первичный бред), интерпретацией в бреде фактов окружающей действительности, наличием системы доказательств, привлекаемых для обоснования ошибок суждения. На начальной стадии бред носит монотематический характер, в его фабуле могут отражаться реальные события. В дальнейшем к имевшимся идеям ревности или изобретательства, сутяжным или ипохондрическим присоединяются идеи преследования. При беседе с такими больными на нейтральные темы грубых расстройств выявить не удается. Однако при анализе бредовых переживаний явными становятся проявления «кривой логики», болезненных умозаключений и выводов, неадекватных толкований и объяснений событий.

Галлюцинаторно-параноидный синдром характеризуется сочетанием бредовых идей различного содержания с галлюцинаторными явлениями. При значительном преобладании галлюцинаторных явлений синдром именуют – галлюцинаторным, при доминировании бредовых идей – параноидным. Наиболее частым проявлением параноидного синдрома является сочетание бредовых идей преследования, воздействия и псевдогаллюцинаций, особенно слуховых. У больных отмечается выраженное чувство страха, беспокойство, возбуждение. Больные считают, что находятся под влиянием посторонней силы, подвергаются телепатическому, лазерному воздействию и т.д. Чрезвычайно тягостным для больных является ощущение «открытости» мыслей - все окружающие читают мысли больного. В далеко зашедших случаях больные могут говорить, что они утратили свою личность, свою самостоятельность. Могут встречаться проявления сложной бредовой системы, обозначаемой как синдром Кандинского-Клерамбо.

Галлюцинаторно-параноидные синдромы могут быть диагностированы при всех известных психозах, кроме маниакально-депрессивного.

Парафренный синдром – синдром фантастического бреда. Он бывает хроническим или острым, отличается наличием систематизированного фантастического бреда величия, сочетающегося с бредом воздействия и ложными воспоминаниями. В отличие от параноидного бреда, при парафренном синдроме фон настроения благодушный. Этот вариант пераноидного синдрома является конечной фазой, исходом параноидного бреда.

Большинство из описанных синдромов встречаются при шизофрении.

При преобладании в клинической картине галлюцинаций говорят о галлюцинаторных синдромах. Галлюцинации могут быть одномодальными, например слуховыми, или могут наблюдаться в нескольких органах чувств. Возможно быстрое, острое и хроническое развитие галлюциноза. Галлюцинаторные явления с течением болезни иногда становятся основой формирования бреда. В некоторых случаях, например, при хроническом алкогольном галлюцинозе, больные привыкают к имеющимся у них вербальным слуховым галлюцинациям и не обращают на них внимания.

Бредовые и галлюцинаторные синдромы имеют большое судебно-психиатрическое значение. Под влиянием этих болезненных переживаний существенно меняется поведение больных. Они часто действуют в соответствии с их бредовыми и галлюцинаторными представлениями, что приводит к опасным последствиям.

Кататонические синдромы

Кататонический синдром складывается из двух основных симптомов – кататонического ступора и кататонического возбуждения. Эти столь различные внешние состояния на самом деле едины в своем происхождении и оказываются разными фазами одного и того же процесса. Для кататонического ступора, кроме основных проявлений в виде обездвиженности, оцепенения, свойственны мутизм с полным или частичным отказом от речевого общения, негативизм, иногда явления восковой гибкости – «восковой подушки», когда голова больного находится над подушкой, на некотором расстоянии от нее, в силу повышенного тонуса мышц спины и шеи. Нередко больные отказываются от пищи, что является угрозой их здоровью.

Кататонический ступор проявляется в двух видах. Люцидная кататония протекает без помрачения сознания и выражается ступором с негативизмом или оцепенением либо импульсивным возбуждением. Онейроидная кататония включает онейроидное помрачение сознания, больной испытывает различного вида галлюцинации. При сохранности обездвиженности, мутизма выражение лица больного может отражать его видения: это или страх, или восторг, или заинтересованность. По выходе из психоза больные сохраняют воспоминания о необычных переживаниях.

Кататоническое возбуждение отличается хаотичностью, вычурностью, стереотипной повторяемостью движений, неадекватной мимикой. Поведение становится нецеленаправленным, возможны неожиданные импульсивные поступки: немотивированное нападение с агрессией, аутоагрессия с попытками самоубийства, членовредительства, глотание несъедобных предметов и т.д. Речь больных бессмысленная, разорванная, может состоять из отдельных выкриков, ругательств. Больные постоянно находятся в движении, они неуклюжи.

Кататонический синдром чаще диагностируют при шизофрении, иногда – при эпилепсии или экзогенно-органических психозах.

Синдромы нарушения сознания

Сознание – высшая форма отражения действительности, продукт деятельности головного мозга. Человеческое сознание формируется в результате исторического развития, оно не только отражает происходящие события объективного мира, но и использует запас знаний для создания способов переделки окружающей среды. С.С. Корсаков предпочитал писать «со-знание», подчеркивая этим сочетание знаний об окружающих явлениях и предметах, о самом себе и т.д.

В результате патологических изменений мозга способность к ориентировке в окружающем и собственной личности может быть нарушена. Классик немецкой психиатрии и известный философ-экзистенциалист Карл Ясперс (1883-1969) обобщил основные признаки, присущие всем вариантам расстройств сознания:

1) отрешенность от реальной обстановки с неотчетливым восприятием окружающего, затруднением или полной невозможностью восприятия;

2) полная или частичная утрата ориентировки в окружающем, в месте, времени;

3) мышление бессвязно, речь непоследовательна;

4) запоминание происходящих событий и собственных болезненных переживаний затруднено, воспоминания о периоде помрачения сознания отрывочны или полностью отсутствуют.

Различают выключения и помрачения сознания. Выключения сознания характеризуются полной утратой отражательной деятельности мозга и психических функций. Выключения сознания наблюдаются, например, при черепно-мозговой травме, при эпилептических припадках. Различают три степени расстройства сознания: оглушение, при котором значительно затруднены восприятие и переработка впечатлений, ориентировка неполная или отсутствует. Больной с трудом понимает вопросы, дает на них неполные и неточные ответы. Он обычно сонлив, безучастен. С утяжелением состояния оглушение сменяется сопором, а затем комой. При сопоре речевой контакт с больным невозможен, все виды ориентировки расстроены, остаются только двигательные и мимические реакции на наиболее сильные раздражители. Самая глубокая степень расстройства сознания – кома, при ней реакция на внешние раздражители и сознание утрачиваются, сохраняются только жизненные функции организма, которые регулируются на уровне безусловных рефлексов. При углублении комы наблюдаются патологические изменения в работе жизненных функций и смерть больного.

Все описанные состояния чрезвычайно опасны, для их лечения необходимы срочные медицинские мероприятия.

Эпилептические припадки – кратковременные состояния выключения сознания с судорожными и другими непроизвольными движениями. Большой эпилептический припадок – генерализованный судорожный припадок с полным мгновенным выключением сознания и внезапным падением; затем – клонические, повторные сгибания-разгибания конечностей и других мышц, в том числе лицевых мышц и языка, что приводит к появлению пены изо рта и прикусу языка. Вслед за судорожным припадком наступает кома: больной не воспринимает внешние раздражители, у него отсутствует болевая чувствительность, зрачки на свет не реагируют. Кома сменяется глубоким сном. Вследствие сокращения мышц мочевого пузыря больной упускает мочу. О припадке больной ничего не помнит, узнает о нем по косвенным признакам: головная боль, разбитость, прикушенный язык, мокрые штаны и т.д. Продолжительность припадка 3-5 минут.

Часто припадку предшествует аура в виде внезапно, за несколько секунд до припадка, появляющихся ярко окрашенных зрительных, обонятельных и других галлюцинаций, необычного и необъяснимого восторга, страха, утраты чувства реальности.

Малый эпилептический припадок также начинается с внезапного выключения сознания, но судорожные явления ограничиваются клоническими подергиваниями отдельных мышечных групп; длится припадок до 1 минуты.

Абсанс – кратковременная потеря или угнетение сознания с последующей амнезией. В беседе больной на мгновение останавливается, замолкает, бледнеет или краснеет. Взгляд устремлен в пространство, больной как бы отсутствует. Возможны непроизвольные движения. После этого больной приходит в сознание, не замечая происшедшего с ним. Длительность абсанса не больше нескольких секунд.

Большое значение для судебной психиатрии имеют состояния Помрачения сознания:

- делирий;

- онейроидное состояние;

- сумеречное расстройство сознания.

Делирий – помрачение сознания с наличием истинных зрительных галлюцинаций. Начало делириозного состояния проявляется изменением восприятия окружающего. Раздражители, раньше не мешавшие больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие его. Затем появляются нарушения сна, кошмарные видения, которые больной не в состоянии отличить от сновидений. Одновременно возникает повышенная возбудимость: больной взбудоражен, суетлив, говорлив. В дальнейшем это состояние усугубляется, нарушается ориентировка в окружающем. Начинаются зрительные галлюцинации, причем галлюцинаторные образы находятся рядом с реальными образами. Так, больному в узорах ковра видятся головки котят, которые кивают во все стороны, затем выпрыгивают из ковра и начинают бегать по полу. В это время больной не только «видит» их, но и «слышит», как они мяукают. Нарастает возбуждение, эмоциональные реакции нестойкие, поведение становится связанным с содержанием бреда или галлюцинаций. Обратное развитие делирия может быть быстрым или постепенным. Характерно выздоровление через критический сон. Позже воспоминания своеобразны: болезненные переживания воспринимаются полно, а реальная обстановка – фрагментарно, расплывчато.

Делирий обычно возникает при хронических интоксикациях (в частности, алкогольной), инфекционных и соматических заболеваниях (при сыпном тифе, пневмонии), интоксикации при ожоговой болезни, черепно-мозговых травмах и других органических заболеваниях головного мозга.

Онейроидное (сновидное) помрачение сознания – помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последовательности и составляющих единое целое. Это состояние сопровождается частичной или полной отрешенностью от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным или маниакальным аффектом, признаками кататонии, сохранением в сознании содержания переживаний при амнезии на окружающие события. В таких состояниях больные оказываются свидетелями звездных войн, путешествуют в другие миры, оказываются в других исторических эпохах. Лицо больного может быть либо зачарованным, счастливым, либо мрачным, испуганным. В состоянии психомоторного возбуждения такие больные могут принимать вычурные позы или стремятся куда-то бежать. Меняется ощущение течения времени: оно может быть стремительным (перед больным проходят годы, столетия) либо тягучим, медленным, может вообще остановиться. Онейроидное помрачение сознания наблюдается, как правило, при приступообразной шизофрении.

Сумеречное расстройство сознания состоит во внезапно наступающем и так же внезапно прекращающемся непродолжительном помрачении сознания. Происходит полная дезориентировка в окружающем, которая может сочетаться с внешне целенаправленными действиями. Однако в целом действия больного в сумеречном расстройстве сознания подчинены бредовым переживаниям, галлюцинациям, аффекту.

Выделяются три варианта сумеречного расстройства сознания. При ориентированном сумеречном состоянии дезориентировка фрагментарна, сохраняется возможность узнавания некоторых мест и людей. Ведущим в поведении становятся немотивированная злоба, агрессия, раздражение. В случае параноидного (бредового) варианта изменение сознания сопровождается острым образным бредом с содержанием преследования, опасности. Поведение таких больных отличается бредовым возбуждением с агрессией. Третий вариант – хаотическое неистовое возбуждение, вызванное наплывом галлюцинаций и иллюзий. Поведение носит крайне опасный, разрушительный характер.

После выхода из сумеречного состояния сознания воспоминания о болезненном периоде отсутствуют, лишь изредка бывают отрывочные воспоминания.

Сумеречные расстройства сознания – чрезвычайно опасные состояния. Больные с таким расстройством психики нередко совершают тяжкие, опасные действия против своих близких, совершенно незнакомых лиц. Описаны случаи, когда больные эпилепсией в сумеречном состоянии сознания убивали близких людей.

После возвращения сознания больные нередко бывают потрясены содеянным, не верят в то, что они могли сделать подобное.

Сумеречные расстройства сознания встречаются у больных эпилепсией, различными органическими заболеваниями головного мозга, а также являются основными проявлениями так называемых исключительных состояний. Эти психические расстройства имеют большое судебно-психиатрическое значение.