Исследования, проведенные в США, показали, что в настоящее время частота первичной кандидемии увеличилась почти в 5 раз. Среди больных с ожогами и травмами частота грибковой инфекции составила 16,1%, у кардиохирургических больных – 10,1%, в общей хирургии – 7,3% на 1000 больных. В структуре грибковой инфекции основное место занимают различные штаммы Candida – 78%

Примерно 75—80% кандидемий являются нозокомиальными, причем более 50% из них возникают у пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ). В начале 90-х годов были получены данные, указывающие на неодинаковое значение кандид в различных ОИТ. В хирургических ОИТ C. albicans была возбудителем около половины инфекций, вызванных грибами, C.glabrata — около 25%, остальные инфекции вызывались другими семействами. В неонатальных ОИТ C.albicans была возбудителем более чем 2/3 инфекций, а C.parapsilosis — оставшейся 1/3. Молекулярные исследования эпидемиологии штаммов C.albicans указывали на то, что источником инфекции была колонизация слизистой оболочки влагалища матерей. В отличие от этого источником C.parapsilosis были сотрудники перинатальных ОИТ, с рук которых были выделены те же возбудители. Соотношение частоты выделения C.albicans и C.glabrata у детей точно такое же, как у взрослых — 2:1.[4]. Приложение 1.

Наибольшее увеличение частоты грибковой нозокомиальной инфекции отмечается среди больных хирургического профиля. Столь значительное усиление роли кандид как возбудителей нозокомиальных инфекционных осложнений среди хирургических больных связано со многими факторами. Значительную роль играет увеличение числа больных, поступающих для лечения в ОИТ. Расширился объем противоопухолевой химиотерапии и иммуносупрессивной терапии, проводимой при трансплантации различных органов, что существенно повышает риск развития кандидозной инфекции. Оптимизация корригирующей и поддерживающей интенсивной терапии и расширение объема хирургических вмешательств привело к увеличению продолжительности пребывания больных в ОИТ, что также является мощным фактором риска возникновения грибковой инфекции. Особое значение имеет использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия, которые влияют на бактериальную колонизацию желудочно-кишечного тракта, тем самым способствуя размножению там грибковой флоры. Патологическая интестинальная колонизация Candida играет важную роль в патогенезе системной грибковой инфекции [10].

Глава 2. Эпидемиология нозокомиального кандидоза

Группы риска

К группам риска по инфицированию нозокомиальным кандидозом относятся:

- Пациенты с лейкемией и другими онкологическими заболеваниями, проходящие химиотерапию;

- Пациенты, подвергшиеся пересадке костного мозга или печени;

- Пациенты, перенесшие абдоминальные операции или операции на сердечно-сосудистой системе;

- Пациенты с ожогами;

- Недоношенные дети и новорожденные с низкой массой тела при рождении;

- Наркоманы;

- Пациенты с центральными катетерами, включая катетеры для гемодиализа;

 - Пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе;

- Иммунодефицитные пациенты, включая пациентов с ВИЧ;

- Пациенты, получающие лечение кортикостероидами;

- Пациенты, получающие антибиотики широкого спектра;

- Пациенты с постоянными мочевыми катетерами.[13]

Факторы риска

Основные факторы, способствующие увеличению частоты грибковых инфекций в ОИТ, включают:

- Расширение объема оперативных вмешательств, в том числе трансплантации органов.

- длительная противоопухолевая терапия, использование иммуносупрессоров. [10]

- Применение антибиотиков широкого спектра действия. Одним из важных факторов подавления нормальной микрофлоры считается нерациональная антимикробная терапия. Было показано, что ряд антибиотиков непосредственно стимулируют деление клеток С. albicans. Например, тетрациклины вызывают десквамацию кишечного эпителия, облегчая тем самым проникновение грибов в ткани.

- Постановка центрального венозного катетера.

- Химиотерапия.

- Лечение кортикостероидами.

- Катетеризация мочевого пузыря (постоянные катетеры).

- Присутствие искусственных органов/тканей (например, искусственный клапан сердца).

- Тотальное парентеральное питание (получение пиши не через пищеварительный тракт, а путем внутримышечных или внутривенных инъекций, особенно применение жировых эмульсий).

- Нейтропения. [13,9]

Учитывая трудности ранней диагностики генерализованной кандидозной инфекции, неспецифический характер ее клинических проявлений, решающее значение приобретает определение факторов риска развития этого крайне неблагоприятного осложнения. Выделение групп больных с высоким риском возникновения системного кандидоза позволяет не только обеспечить более высокий и целенаправленный уровень клинико-лабораторного мониторинга, но и своевременно начать "упреждающую" фунгицидную терапию (профилактику). Кроме того, выделение факторов риска системного кандидоза позволяет рационально относиться к применению фунгицидных средств и устранить порочную практику их назначения каждому больному, получающему антибиотики.

Определению факторов риска системного кандидоза посвящены многочисленные и достаточно репрезентативные исследования с использованием достоверных методов статистического анализа. Остальные факторы риска представлены в приложении 2.

Особое значение для возникновения патологической колонизации Candida spp. и развития системного кандидоза у больных имеют 4 группы факторов:

1) тяжесть основного заболевания;

2) применение антибиотиков широкого спектра действия;

3) факторы, связанные с многокомпонентным инвазивным мониторингом и методами интенсивного лечения;

4) факторы, обусловленные характером хирургического заболевания и оперативного вмешательства.

Однако следует учитывать, что так называемые агрессивные методы мониторинга и лечения сами по себе не являются независимыми факторами риска развития системного кандидоза, а используются у весьма тяжелой категории больных, у которых причинами развития кандидоза являются другие более значимые этиопатогенетические факторы (кишечная недостаточность с повреждением барьерной функции энтероцитов, интестинальная патологическая колонизация грибами и т.д.).

Для хирургической практики особое значение в качестве причины риска абдоминального кандидоза и кандидемии имеет ряд следующих факторов:

- перфорации ЖКТ (особенно толстой кишки);

- несостоятельность анастомозов пищеварительного тракта;

- послеоперационный перитонит;

- хирургические вмешательства по поводу острого панкреатита;

- различные формы деструктивного панкреатита и инфицированного панкреонекроза;

- состояние после спленэктомии.

Необходимо подчеркнуть важное место Candida spp. в развитии инфекционных осложнений панкреонекроза. Высеваемость грибов в этих случаях достигает 21%, причем основным путем является транслокация из толстой кишки. При панкреонекрозе интраабдоминальный кандидоз становится фактором необратимости патологического процесса. [10,15]