Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
| 06.11.2019 08:40 | Пульс: 72 АД верх.: 130 АД нижн.: 80 Дыхание: 16 |
Изменений в динамике нет, жалуется на боли в шейном отделе позвоночника, головные боли, головокружение.
Состояние удовлетворительное. Болезненны движения в шейном отделе позвоночника. Пальпация пвт шейного отдела позвоночника болезненна. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 72 удара в минуту. АД 130 и 80 мм.рт.ст.
Лечение продолжить по плану.
Врач: ЗУБАЙДУЛЛИНА ГУЗЕЛЬ ХУСНУЛЛОВНА
Дневниковые записи
НУРАСЫЛОВА БАХЫТГУЛЬ РАМАЗАНОВНА 20.10.1963
| 07.11.2019 11:29 | Пульс: 72 АД верх.: 130 АД нижн.: 80 Дыхание: 16 |
На фоне лечения головные боли и головокружение беспокоят реже, отмечает боли в шейном отделе позвоночника.
Состояние удовлетворительное. Болезненны движения в шейном отделе позвоночника. Пальпация пвт шейного отдела позвоночника болезненна. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 72 удара в минуту. АД 130 и 80 мм.рт.ст.
Дополнений к лечению нет.
Врач: ЗУБАЙДУЛЛИНА ГУЗЕЛЬ ХУСНУЛЛОВНА
Осмотр врача отделения
| 06.11.2019 08:54 |
Жалобы при поступлении
на нестабильность АД, головные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, ухудшение памяти, плохой сон, сердцебиение.
Анамнез заболевания
Артериальная гипертония около 8 лет до максимальных цифр 180 и 100 мм.рт.ст., гипотензивные препараты принимает регулярно (энап НL 2 р/д). Периодически принимает курсы сосудистой терапии. Ухудшение в течение месяца, после эмоционального стресса стало нестабильным АД. Направлена на лечение в дневной стационар с целью коррекции АД.
Анамнез жизни
ИБС, артроз коленных суставов, вирусный гепатит в детском возрасте, хр. пиелонефрит, радикулопатия, холецистэктомия
Гемотрансфузионный анамнез отрицает.
Tуберкулез, кож-вен. заб. отрицает.
Аллергологический анамнез
отрицает
Объективные данные
Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы видимые слизистые обычной окраски, чистые. Отеков нет. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрической формы. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Перкуторно ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости - левая по левой СКЛ. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 100 ударов в минуту. АД 130 и 90 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезнен. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируются. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Зрачки равны. Нистагм при взгляде влево. Фотореакции сохранены. В позе Ромберга шаткость, координаторные пробы выполняет неуверенно,
Прочее
Предварительный диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатия 2ст на фоне артериальной гипертонии, церебросклероза.
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертония 3, риск 3. ХСН. ФК1
| Кто выполнил: ЗУБАЙДУЛЛИНА ГУЗЕЛЬ ХУСНУЛЛОВНА |
Первичный осмотр
| 06.11.2019 08:49 |
Жалобы при поступлении
на нестабильность АД, головные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, ухудшение памяти, плохой сон, сердцебиение.
Анамнез заболевания
Артериальная гипертония около 8 лет до максимальных цифр 180 и 100 мм.рт.ст., гипотензивные препараты принимает регулярно (энап НL 2 р/д). Периодически принимает курсы сосудистой терапии. Ухудшение в течение месяца, после эмоционального стресса стало нестабильным АД. Направлена на лечение в дневной стационар с целью коррекции АД.
Анамнез жизни
{Информация о рождении}
ИБС, артроз коленных суставов, вирусный гепатит в детском возрасте, хр. пиелонефрит, радикулопатия, холецистэктомия
Гемотрансфузионный анамнез отрицает.
Tуберкулез, кож-вен. заб. отрицает.
Аллергологический анамнез
отрицает
Объективные данные
Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы видимые слизистые обычной окраски, чистые. Отеков нет. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрической формы. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Перкуторно ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости - левая по левой СКЛ. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 100 ударов в минуту. АД 130 и 90 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезнен. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируются. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Зрачки равны. Нистагм при взгляде влево. Фотореакции сохранены. В позе Ромберга шаткость, координаторные пробы выполняет неуверенно,
Обследование
ОАК от 5.11.19: Нв 134 г/л, Лейкоциты 8х109, СОЭ 7 мм/час.
ОАМ от 5.11.19: св/желт, проз, 1013, лей 1 в п/зр, р.Н. 5, эп.пл. 1 в п/зр.
Б/х от 5.11.19: АлТ 20, АсТ 26, глюкоза 5,1 ммоль/л, креатинин 66 ммоль/л, о.бил 12,2, холестерин 5,4 ммоль/л.
ЭКГ от 5.11.19: ритм синусовый, ЧСС 71, норм.эл.ось, (-)з. Т в V1-V3, ГЛЖ.
УЗДГ сосудов б/ц ствола от 31.01.19: Атеросклероз сосудов головы за счет АСБ слева в КС 2.9*8.5 мм, закрывает просвет сосуда менее 50%. В истоке ПКА АСБ 2.4*5.4 мм . С образный изгиб V 1 слева .Волны ВСА с обеих сторон . Утолщение ИМ в КС справа. Дилятация ВЯВ слева
Конс. кард. от 12.09.18: Артериальная гипертония 2ст риск 4 Атеросклеротический кардиосклероз. ХСНФК 0.
План лечения
1. диета стол №10 с ограничением потребления поваренной соли до 5-6 г в сутки, животных жиров и увеличением потребления овощей, фруктов, морепродуктов.
2. режим 3а
3. улучшение микроциркуляции - магния сульфат 25%-5мл на 200мл изотонического раствора натрия хлорида в/в, капельно.
4. антиагрегантная терапия - ас-тромбин 100мг вечером ежедневно
5. ежедневный мониторинг артериального давления (проведена беседа о необходимости регулярного контроля АД, даны проспекты по АГ). Назначена гипотензивная терапия - нексивол 5мг ежедневно, ирбесан 150мг 2 р/д ежедневно.
| Кто выполнил: ЗУБАЙДУЛЛИНА ГУЗЕЛЬ ХУСНУЛЛОВНА |
Дневниковые записи
Дата: 2019-12-10, просмотров: 218.