Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Обоснование диагноза

 

06.11.2019 08:56

 

Жалобы при поступлении

на боли в шейном отделе позвоночника, головные боли, головокружение.

Анамнез заболевания

Боли в шейном отделе позвоночника в течение месяца. Амбулаторное лечение без эффекта (новиган, кеторол). Направлена на лечение в дневной стационар.

Анамнез жизни

{Информация о рождении}
Гепатит в детстве, АГ около 4 лет (мах 200 и 110 мм.рт.ст., гипотензивные препараты принимает регулярно - амлодипин 10мг), узловой зоб, сахарный диабет тип 2 (регулярно принимает ТССП - глюконил 500мг, антарис 4мг), оперирована - эктопическая беременность в 1986 году, аппендэктомия в 1986 году, резекция кисты левого яичника, микродискэктомия L5-S1 справа под мониторингом, в 2016 году микродискэктомия L5-S1 справа под мониторингом.
Гемотрансфузионный анамнез отрицает.
Туберкулез, кож-вен. заб. отрицает.

Аллергологический анамнез

отрицает

Объективные данные

Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые. Зев спокоен. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрической формы. Перкуторно ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье. Границы относительной сердечной тупости - левая по левой СКЛ. ЧСС 88 ударов в минуту. АД 120 и 70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, безболезненный, мягкий. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Физиологические отправления в норме.
Нейроэндокринный статус: Болезненны движения в шейном отделе позвоночника. Пальпация пвт шейного отдела позвоночника болезненна.

Лабораторно-диагностические исследования

​​​ОАК от 30.10.19: Нв 132 г/л, Лейкоциты 8,2х10⁹, эр. 4,1х10¹², тр. 181х10⁹, СОЭ 6 мм/час.

глюкоза крови от 30.10.19 - 9,5 ммоль/л.

ОАМ от 30.10.19: св/желт, проз, 1025, лей 1 в п/зр, р.Н.5, эп.пл. 1 в п/зр.

Б/х от 30.10.19: АлТ 28, АсТ 18, креатинин 51 ммоль/л, мочевина 3,2 ммоль/л, о.белок 69 г/л, о.бил 14,5, холестерин 4,9 ммоль/л, ТГ 4 ммоль/л.

 

 

Инструментальные исследования

ЭКГ от 4.11.19: ритм синусовый, ЧСС 67, гориз.эл.ось, ГЛЖ.

​​R шейного отдела позвоночника от 1.11.19: Остеохондроз шейного отдела позвоночника в сегменте С4-С5.

 

Консультация специалистов

​​​​

Дополнительно

Основываясь на выше изложенном установлен клинический диагноз: Остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Кто выполнил: ЗУБАЙДУЛЛИНА ГУЗЕЛЬ ХУСНУЛЛОВНА

Первичный осмотр

 

04.11.2019 14:18

 

Жалобы при поступлении

на боли в шейном отделе позвоночника, головные боли, головокружение.

Анамнез заболевания

Боли в шейном отделе позвоночника в течение месяца. Амбулаторное лечение без эффекта (новиган, кеторол). Направлена на лечение в дневной стационар.

Анамнез жизни

{Информация о рождении}
Гепатит в детстве, АГ около 4 лет (мах 200 и 110 мм.рт.ст., гипотензивные препараты принимает регулярно - амлодипин 10мг), узловой зоб, сахарный диабет тип 2 (регулярно принимает ТССП - глюконил 500мг, антарис 4мг), оперирована - эктопическая беременность в 1986 году, аппендэктомия в 1986 году, резекция кисты левого яичника, микродискэктомия L5-S1 справа под мониторингом, в 2016 году микродискэктомия L5-S1 справа под мониторингом.
Гемотрансфузионный анамнез отрицает.
Туберкулез, кож-вен. заб. отрицает.

Аллергологический анамнез

отрицает

Объективные данные

Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые. Зев спокоен. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрической формы. Перкуторно ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье. Границы относительной сердечной тупости - левая по левой СКЛ. ЧСС 88 ударов в минуту. АД 120 и 70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, безболезненный, мягкий. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Физиологические отправления в норме.
Нейроэндокринный статус: Болезненны движения в шейном отделе позвоночника. Пальпация пвт шейного отдела позвоночника болезненна.

Обследование

ОАК от 30.10.19: Нв 132 г/л, Лейкоциты 8,2х10⁹, эр. 4,1х10¹², тр. 181х10⁹, СОЭ 6 мм/час.

глюкоза крови от 30.10.19 - 9,5 ммоль/л.

ОАМ от 30.10.19: св/желт, проз, 1025, лей 1 в п/зр, р.Н.5, эп.пл. 1 в п/зр.

Б/х от 30.10.19: АлТ 28, АсТ 18, креатинин 51 ммоль/л, мочевина 3,2 ммоль/л, о.белок 69 г/л, о.бил 14,5, холестерин 4,9 ммоль/л, ТГ 4 ммоль/л.

ЭКГ от 4.11.19: ритм синусовый, ЧСС 67, гориз.эл.ось, ГЛЖ.

R шейного отдела позвоночника от 1.11.19: Остеохондроз шейного отдела позвоночника в сегменте С4-С5.

 

План лечения

1. Кратковременный отдых (2-5 дней)

2. избегать длительного постельного режима, избыточной нагрузки на позвоночник (длительное сидение, подъѐм тяжести, изменение физиологической кривизны).

3. НПВП с целью купирования люмбалгии - артоксан 20мг на 200мл изотонического раствора натрия хлорида в/в, капельно, кетотоп форте 100мг ежедневно.

4. витаминотерапия - вит В6 2мл в/м ч/д, вит В12 2мл в/м ч/д

5. гастропротекция - омегаст 20мг 2 р/д ежедневно

6. улучшение микроциркуляции - никотиновая к-та 1мл в/м ежедневно

 

Кто выполнил: ЗУБАЙДУЛЛИНА ГУЗЕЛЬ ХУСНУЛЛОВНА

Дневниковые записи

Дневниковые записи

Дневниковые записи

Осмотр врача отделения

 

06.11.2019 08:54

 

Жалобы при поступлении

на нестабильность АД, головные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, ухудшение памяти, плохой сон, сердцебиение.

Анамнез заболевания

Артериальная гипертония около 8 лет до максимальных цифр 180 и 100 мм.рт.ст., гипотензивные препараты принимает регулярно (энап НL 2 р/д). Периодически принимает курсы сосудистой терапии. Ухудшение в течение месяца, после эмоционального стресса стало нестабильным АД. Направлена на лечение в дневной стационар с целью коррекции АД.

Анамнез жизни

ИБС, артроз коленных суставов, вирусный гепатит в детском возрасте, хр. пиелонефрит, радикулопатия, холецистэктомия

Гемотрансфузионный анамнез отрицает.

Tуберкулез, кож-вен. заб. отрицает.

 

Аллергологический анамнез

отрицает

Объективные данные

Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы видимые слизистые обычной окраски, чистые. Отеков нет. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрической формы. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Перкуторно ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости - левая по левой СКЛ. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 100 ударов в минуту. АД 130 и 90 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезнен. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируются. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус: Зрачки равны. Нистагм при взгляде влево. Фотореакции сохранены. В позе Ромберга шаткость, координаторные пробы выполняет неуверенно,

 

Прочее

Предварительный диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатия 2ст на фоне артериальной гипертонии, церебросклероза.

Первичный осмотр

 

06.11.2019 08:49

 

Жалобы при поступлении

на нестабильность АД, головные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, ухудшение памяти, плохой сон, сердцебиение.

Анамнез заболевания

Артериальная гипертония около 8 лет до максимальных цифр 180 и 100 мм.рт.ст., гипотензивные препараты принимает регулярно (энап НL 2 р/д). Периодически принимает курсы сосудистой терапии. Ухудшение в течение месяца, после эмоционального стресса стало нестабильным АД. Направлена на лечение в дневной стационар с целью коррекции АД.

Анамнез жизни

{Информация о рождении}
ИБС, артроз коленных суставов, вирусный гепатит в детском возрасте, хр. пиелонефрит, радикулопатия, холецистэктомия
Гемотрансфузионный анамнез отрицает.
Tуберкулез, кож-вен. заб. отрицает.

Аллергологический анамнез

отрицает

Объективные данные

Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы видимые слизистые обычной окраски, чистые. Отеков нет. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрической формы. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Перкуторно ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости - левая по левой СКЛ. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 100 ударов в минуту. АД 130 и 90 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезнен. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируются. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Зрачки равны. Нистагм при взгляде влево. Фотореакции сохранены. В позе Ромберга шаткость, координаторные пробы выполняет неуверенно,

Обследование

ОАК от 5.11.19: Нв 134 г/л, Лейкоциты 8х10⁹, СОЭ 7 мм/час.

ОАМ от 5.11.19: св/желт, проз, 1013, лей 1 в п/зр, р.Н. 5, эп.пл. 1 в п/зр.

Б/х от 5.11.19: АлТ 20, АсТ 26, глюкоза 5,1 ммоль/л, креатинин 66 ммоль/л, о.бил 12,2, холестерин 5,4 ммоль/л.

ЭКГ от 5.11.19: ритм синусовый, ЧСС 71, норм.эл.ось, (-)з. Т в V1-V3, ГЛЖ.

УЗДГ сосудов б/ц ствола от 31.01.19: Атеросклероз сосудов головы за счет АСБ слева в КС 2.9*8.5 мм, закрывает просвет сосуда менее 50%. В истоке ПКА АСБ 2.4*5.4 мм . С образный изгиб V 1 слева .Волны ВСА с обеих сторон . Утолщение ИМ в КС справа. Дилятация ВЯВ слева

Конс. кард. от 12.09.18: Артериальная гипертония 2ст риск 4 Атеросклеротический кардиосклероз. ХСНФК 0.

 

План лечения

1. диета стол №10 с ограничением потребления поваренной соли до 5-6 г в сутки, животных жиров и увеличением потребления овощей, фруктов, морепродуктов.

2. режим 3а

3. улучшение микроциркуляции - магния сульфат 25%-5мл на 200мл изотонического раствора натрия хлорида в/в, капельно.

4. антиагрегантная терапия - ас-тромбин 100мг вечером ежедневно

5. ежедневный мониторинг артериального давления (проведена беседа о необходимости регулярного контроля АД, даны проспекты по АГ). Назначена гипотензивная терапия - нексивол 5мг ежедневно, ирбесан 150мг 2 р/д ежедневно.

 

 

Кто выполнил: ЗУБАЙДУЛЛИНА ГУЗЕЛЬ ХУСНУЛЛОВНА

Дневниковые записи

Обоснование диагноза

 

06.11.2019 08:56

 

Жалобы при поступлении

на боли в шейном отделе позвоночника, головные боли, головокружение.

Анамнез заболевания

Боли в шейном отделе позвоночника в течение месяца. Амбулаторное лечение без эффекта (новиган, кеторол). Направлена на лечение в дневной стационар.

Анамнез жизни

{Информация о рождении}
Гепатит в детстве, АГ около 4 лет (мах 200 и 110 мм.рт.ст., гипотензивные препараты принимает регулярно - амлодипин 10мг), узловой зоб, сахарный диабет тип 2 (регулярно принимает ТССП - глюконил 500мг, антарис 4мг), оперирована - эктопическая беременность в 1986 году, аппендэктомия в 1986 году, резекция кисты левого яичника, микродискэктомия L5-S1 справа под мониторингом, в 2016 году микродискэктомия L5-S1 справа под мониторингом.
Гемотрансфузионный анамнез отрицает.
Туберкулез, кож-вен. заб. отрицает.

Аллергологический анамнез

отрицает

Объективные данные

Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые. Зев спокоен. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрической формы. Перкуторно ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье. Границы относительной сердечной тупости - левая по левой СКЛ. ЧСС 88 ударов в минуту. АД 120 и 70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, безболезненный, мягкий. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Физиологические отправления в норме.
Нейроэндокринный статус: Болезненны движения в шейном отделе позвоночника. Пальпация пвт шейного отдела позвоночника болезненна.

Лабораторно-диагностические исследования

​​​ОАК от 30.10.19: Нв 132 г/л, Лейкоциты 8,2х10⁹, эр. 4,1х10¹², тр. 181х10⁹, СОЭ 6 мм/час.

глюкоза крови от 30.10.19 - 9,5 ммоль/л.

ОАМ от 30.10.19: св/желт, проз, 1025, лей 1 в п/зр, р.Н.5, эп.пл. 1 в п/зр.

Б/х от 30.10.19: АлТ 28, АсТ 18, креатинин 51 ммоль/л, мочевина 3,2 ммоль/л, о.белок 69 г/л, о.бил 14,5, холестерин 4,9 ммоль/л, ТГ 4 ммоль/л.