Це одна з найбільш тяжких форм ураження органів дихання хімічними речовинами подразнюючої дії, зокрема оксидом азоту, фосгеном, дифосгеном. Виділяють дві форми токсичного набряку легень: розвинуту, або завершену, і абортивну.

В клінічному перебігу розвинутої форми виділяють п'ять періодів або стадій:

Початкові прояви (рефлекторна стадія).

Прихований період.

Період наростання набряку.

Період завершення набряку.

Зворотний розвиток набряку.

При абортивній формі спостерігається чотири періоди:

Початкових явищ.

Прихований період.

Період наростання набряку.

Зворотний розвиток набряку.

Поряд з двома названими формами токсичного набряку легень виділяють і третю - так званий "німий набряк", яку виявляють лише при рентгенологічному обстеженні; клінічні симптоми хвороби при цьому відсутні.

Період початкових проявів гострого токсичного набряку легень розвивається в момент контакту з токсичним агентом і характеризується симптомами подразнення слизової оболонки верхніх дихальних шляхів і очей, кашель, нежить, першіння в горлі, біль в грудній клітці, сльозотеча.

Прихований період наступає через 15-20 хвилин після періоду початкових проявів на тлі зменшення інтенсивності явищ подразнення і може продовжуватися 6-12 годин. Незважаючи на відсутність виражених суб'єктивних ознак хвороби, при об'єктивному обстеженні можна виявити перші ознаки наростаючої кисневої недостатності: задишку, ціаноз, лабільність пульсу, в легенях - крепітацію і дрібнобульбашкові вологі хрипи, кількість яких швидко наростає.

В період наростання набряку у зв'язку з накопиченням рідини в альвеолах збільшується інтенсивність порушень функції зовнішнього дихання, швидко наростають задишка, відчуття нестачі повітря, кашель з виділенням серозно-слизового харкотіння. Об'єктивно виявляється помірно виражений ціаноз шкіри і слизових оболонок, крепітація і дрібнобульбашкові вологі хрипи. Рентгенологічні ознаки цього періоду: нечіткість і розмитість легеневого малюнку, розширення коренів легень. Своєчасна діагностика наростаючого набряку легень має надзвичайно важливе значення для проведення адекватних лікувально-профілактичних заходів, направлених на попередження розвитку набряку легень.

Клінічні прояви періоду завершеного набряку легень характеризуються різко вираженою задишкою, частим поверхневим клекочучим диханням (до 50 - 60 за хвилину). Кашель супроводжується виділенням значної кількості пінистого харкотиння, часто забарвленого кров'ю.

Перкуторно над легенями визначається притуплення звуку, особливо и прикореневих зонах, а при аускультації - різнокаліберні вологі хрипи над усією поверхнею легенів. Температура тіла підвищується до 38-39°С; мають місце порушення функції серцево-судинної системи, центральної нервової системи, обумовлені неадекватністю кровотоку в малому колі кровообігу, згущенням крові, гіпоксемією і ацидозом.

В клінічному перебігу токсичного набряку легень в період завершеного набряку виділяють два типи: "синьої гіпоксемії" і "сірої гіпоксемії". При синьому типі гіпоксемії спостерігається ціаноз шкіри і слизових оболонок, задишка сягає 50-60 за хвилину, дихання клекочуче, кашель з пінистим харкотінням. Парціальний тиск вуглекислоти в артеріальній крові нормальний або дещо підвищений. Сірий тип гіпоксемії характеризується низьким РСО₂ артеріальної крові, що поглиблює порушення системи дихання і судинної системи (колапс).

Загальний стан хворих надзвичайно важкий: шкіра блідо-сірого кольору, обличчя покрите холодним липким потом, пульс частий, слабкого наповнення, гіпотонія.

В період завершеного набряку легенів перші дві доби є критичним періодом в перебігу інтоксикації, яка може закінчуватися летально. При сприятливому перебігу на третій день розпочинається зворотний розвиток набряку ленень. Цей процес продовжується до 4-6 діб.

Повне одужання може наступити в переважній більшості випадків лише через 3-4 тижні. Можливе виникнення ускладнень. Серед них такі, як вогнищева пневмонія і вторинний набряк легень (рецидив). В основі патогенезу вторинного набряку легень лежить гостра лівошлуночкова недостатність як наслідок токсичного ураження серцевого м'яза. Крім серцево-судинної системи і органів дихання, при токсичному набряку легень патологічні зміни відбуваються в центральній нервовій системі, печінці, нирках.

Наслідком токсичного набряку легень може бути хронічний бронхи, пневмосклероз, емфізема легень, активація раніше перенесеною туберкульозного процесу.

Гостра токсична пневмонія

Виділяють первинні і вторинні токсичні пневмонії. Первинні пневмонії виникають протягом перших 2 діб після гострої інтоксикації речовинами подразнюючої дії, на тлі токсичного ураження верхніх дихальних шляхів і бронхів, бронхіоліту або токсичного набряку легень.

Пневмонія розпочинається з підвищення температури тіла до 38-39°С, лихоманки, головного болю. Кашель, до того сухий, стає вологим з виділенням харкотиння, забарвленого кров'ю. При аускультації вислуховуються дрібнобульбашкові волоті хрипи і крепітація. Появляються характерні для запалення зміни периферичної крові (помірний лейкоцитоз, прискорене ШОЕ). Рентгенологічне обстеження виявляє вогнищеві інфільтративні зміни в легенях. Процес швидкоплинний - на 6-10 добу може настати повне одужання.

Вторинні пневмонії можуть виявлятися через 4-5 днів або пізніше після дії на органи дихання токсичного агенту. Розпочинається захворювання на тлі затухання гострих явищ бронхіту, бронхіоліту, токсичного набряку легень з підвищення температури тіла, посилення кашлю, задишки, лихоманки. Загальний стан хворих тяжкий, більш ніж при первинних пневмоніях виражені симптоми інтоксикації: головний біль, загальна слабкість, адинамія.

Аускультативно в легенях вислуховуються вологі, переважно дрібнобульбашкові хрипи. Рентгенологічно виявляється дрібновогнищева інфільтрація. В крові - лейкоцити і прискорене ШОЕ.

Діагностика.

При постановці діагнозу гострих токсичних уражень дихальних шляхів необхідно проаналізувати дані анамнезу та особливості клінічного перебігу інтоксикації, провести відповідні клініко-лабораторні і функціональні обстеження.

Диференціальна діагностика.

Співставлений обставин захворювання, епідситуації, особливостей клінічного перебігу дає змогу без будь-яких утруднень провести диференціальну діагностику з гострими респіраторними захворюваннями, бронхіолітом інфекційного походження та набряком легень при інших невідкладних ситуаціях нетоксичного походження (гіпертонічна криза, інфаркт міокарда, набуті вади серця тощо).

Лікування гострих уражень органів дихання

Перша допомога при гострих ураженнях речовинами подразнюючої дії передусім має бути направлена на припинення контакту з токсичним фактором і подальшою надходження його в організм. Для цього потерпілий виводиться із загазованого середовища, звільняється від забрудненого одягу і терміново госпіталізується. При необхідності кон'юнктива промивається 2 % розчином натрію гідрокарбонату, а при подразненні кон'юнктиви і появи болю в очах закапують 0,1-0,2 % розчин дикаїну, з метою профілактики інфекційних ускладнень рекомендується на кон'юнктиву наносити 0,5 % синтоміцинову або 10% сульфацилову мазі.

Призначають інгаляції або полоскання розчином натрію гідрокар-бонату для зменшення інтенсивності подразнення слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, вживання теплого молока з мінеральними бікарбонатними водами, при сильному кашлі - кофеїну фосфат, тусупрекс, лібексін. для профілактики інфекції - антибіотики і сульфаніламідні препарати. При необхідності проводять аспірацію секрету з повітропровідних шляхів за допомогою катетера. Для усунення рефлекторних порушень дихання і серцево-судинної системи призначають інгаляції так званої протидимної суміші: хлороформу 40 мл, етилового спирту-ректифікату 40 мл, етилового ефіру 20 мл, нашатирного спирту - 5 крапель (В.П. Малинина - Пуценко, 1991). У випадках тяжкою ларингоспазму, який не усувається за допомогою терапевтичних заходів, проводять трахеотомію та інтубацію.

Лікування гострих інтоксикацій органів дихання, які перебігають з проявами бронхіту, бронхоспазму та пневмоній, передбачає весь комплекс антибактеріальної терапії, подібно такому при аналогічних захворюваннях інфекційної природи. Крім антибактеріальних засобів, таким хворим доцільно призначати бронхолітичні, антипстамінні, антиоксидантні препарати.

Токсичний набряк легень вважається однією з важкокурабельних форм ураження органів дихання хімічними речовинами подразнюючої дії. При лікуванні набряку хворому створюють умови, які виключають токсичні та фізичні навантаження, охолодження, тривале транспортування. Лікування розпочинається відразу ж, як тільки установлено діагноз токсичною набряку легень. Призначається оксигенотерапія через носові катетери 50% киснево-повітряною, зволоженою і по можливості підігрітою сумішшю. До зволожуючої рідини додають етиловий спирт або 10 % спиртовий розчин антифомсілану. Інгаляції проводяться протягом 30-40 хвилин з перервами. Показані кровопускання, які сприяють розрідженню крові, зменшенню концентрації токсичних речовин, які потрапили в кров, покращенню мікроциркуляції. Одномоментно випускають 350-400 мл крові. Перед кровопусканням доцільно призначити гепарин по 10-15 тис. одиниць і провести гемодилюцію. Кровопускання протипоказане при ураженні серцево-судинної системи, зниженні артеріального тиску внаслідок виникнення "сірої гіпоксемії". Після кровопускання необхідно призначити препарати, яким притаманні властивості кровозамінників та тканинних анаболіків (40% розчин глюкози, мілдронат), а також 10 % розчин кальцію хлориду та аскорутин, які ущільняють судинну стінку і зменшують прояви набряку легень.

Для зменшення переднавантаження на серце при помірно виражених застійних явищах у легенях показано призначити: нітрогліцерин по 5 мг під язик кожних 15-20 хвилин; при виражених застійних проявах 5 мл 1 % розчину нітрогліцерину розводять у 500 мл фізіологічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно із швидкістю 5 крапель (25 мкг/хв., поступово збільшуючи кількість крапель на 5 кожних 5 хвилин (під контролем AT).

З метою розвантаження малого кола кровообігу застосовують сечогінні препарати, зокрема фуросемід (лазикс) 4-12 мл (40-120 мг) внутрішньовенно повільно. Методом патогенетичної терапії набряку легень вважається застосування ліофілізованої сечовини, яку вводять у вигляді 30% розчину на 10% розчині глюкози внутрішньовенно із швидкістю 40-50 крапель за хвилину.

Для підвищення скорочувальної здатності міокарда рекомендується призначення серцевих глікозидів, доза яких підбирається індивідуально, 0,05 % розчин строфантину призначається в дозі 0,25-0,5 мл внутрішньовенно.

Застосовуються неглікозидіп інотропні препарати: допамін вводять внутрішньовенно краплинно по 5 мл 5 % -ного розчину глюкози із швидкістю 2-5 мкг/пт/хв.; або допутамін (добу треке) по 5 мл на 5 %о-ному розчині глюкози.

При колапсі застосовують норадреналін, стероїдні гормони внутрішньовенно. Останні діють протизапально; ущільнюючи лізосомальні мембрани, зменшують проникність капілярів. Доза стероїдних гормонів залежно від тяжкості процесу може скласти 16-200 мг преднізолону або 150-300 мг гідрокортизону гемісукцинату.

Для профілактики інфекційних ускладнень призначають антибіотики, дози яких підбирають індивідуально.

При тяжкому перебігу набряку легень, виражених респіраторних порушеннях, відсутності ефекту від проведеної терапії показана трахеостомія або інтубація для налагодження ШВЛ.

Експертиза працездатності

У випадках легкого гострого ураження органів дихання тимчасова непрацездатність продовжується протягом декількох днів. Хворому видасться листок непрацездатності, проводиться показана терапія.

При інтоксикаціях середнього ступеня тяжкості потерпілий госпіталізується на 2-3 тижні в залежності від клінічного перебігу інтоксикації.

Після виписки із стаціонару хворий відсторонюється від контакту з токсичними подразнюючими речовинами; йому видається лікарняний лист терміном до 2 місяців з наступним раціональним працевлаштуванням. При цьому протипоказана робота не лише з токсичними речовинами, а й із пилом, пов'язана з фізичними перенавантаженнями, перепадом температур навколишнього середовища.

У випадках тяжкого отруєння термін лікування в умовах стаціонару може бути подовжений до 2 місяців, після чого пацієнт має пройти курс медичної реабілітації в санаторії. Після санаторного лікування таким особам показаний перехід на іншу роботу без контакту з професійними шкідливостями. Перехід на іншу роботу, пов'язаний зі зниженням кваліфікації, потребує визначення ступеня втрати працездатності, яке проводить МСЕК. Комісія може визначати групу інвалідності або відсоток втрати працездатності.