Бихевиоральная терапия основана на экспериментальных принципах и методах научающе-бихевиоральной теории. Неважно, насколько саморазрушительным или патологическим может быть поведение человека, бихевиоральный терапевт верит в то, что оно есть результат влияния окружения, которое подкрепляет и упрочивает его. Следовательно, задача, стоящая перед бихевиоральным терапевтом - точно определить то неподходящее поведение («симптомы»), от которого следует избавиться, уточнить желаемое новое поведение и определить режимы подкрепления, которые требуются, чтобы сформировать желаемое поведение. Эти задачи выполнимы при условии создания окружения, в котором достижение человеком «хорошей жизни» делается возможным при соблюдении адаптивного или социально желаемого поведения. Таким образом, бихевиоральная терапия — это логическое расширение принципов классического и оперантного обусловливания, с помощью которых можно эффективно устранить многие виды плохо адаптированного поведения.

Так называемая жетонная система вознаграждения демонстрирует одну из методик, применяемых в бихевиоральной терапии. При жетонной системе вознаграждения люди, обычно госпитализированные взрослые с тяжелыми поведенческими расстройствами, награждаются жетонами (то есть символическими или вторичными подкреплениями) для поощрения различной желаемой деятельности. Жетон - это просто символический заменитель, который делает доступным некоторое количество желаемых вещей (предметов или действий), вроде пластиковой карточки или оценки. Таким образом, индивиды могут быть награждены за участие в такой позитивной деятельности, как уборка своих комнат, самостоятельное питание, завершение рабочего задания или проявление инициативы в разговоре с другими пациентами и обслуживающим персоналом. Жетоны, которые они получают за участие в такой деятельности, затем обмениваются на разнообразные желаемые побудительные стимулы (например, сладости, сигареты, журналы, билеты в кино, разрешение уходить из больницы). В некоторых программах пациенты могут лишаться жетонов за негативное поведение, такое, как провоцирование драк, эксцентричные действия или уклонение от обязанностей.

Насколько эффективна жетонная система вознаграждения в устранении неадаптивного поведения и приобретении здорового, ответственного поведения у людей? Исследование, которое провели Этхоу и Краснер, дает весьма обнадеживающий ответ. Эти два клинициста сделали первую попытку учредить программу жетонного подкрепления в психиатрическом отделении Госпиталя для ветеранов.

Ее целью было «изменить аберрантное поведение хронически больных, особенно поведение, считающееся апатичным, слишком зависимым, причиняющим ущерб или раздражающим других».

Были обследованы 60 человек, средний возраст — 57 лет, которые в среднем провели в госпитале 22 года. Большинство из них ранее были диагностированы как хронически больные шизофренией, у остальных был поврежден головной мозг.

Исследование продолжалось в течение 20 месяцев и состояло из трех этапов. Первые 6 месяцев были основным, или оперантным периодом, в течение которого исследователи каждый день регистрировали частоту появления поведения, подлежащего последовательному подавлению. За этим следовал трехмесячный период формирования, когда пациентов информировали о видах деятельности, которой им следовало заниматься, чтобы получить жетон и «реализовать его в столовой госпиталя. Наконец, в течение экспериментального периода, продолжавшегося 11 месяцев, пациенты получали жетоны за то, что вели себя желаемым образом - обслуживали себя, посещали занятия, общались с другими или проявляли ответственность. Каждый получал жетон сразу после завершения желаемой деятельности, социальное одобрение со стороны персонала выражалось словами «прекрасная работа» или улыбкой.

Анализ результатов показал, что пациенты стали чаще вести себя «нужным» образом, у них повысились инициатива, активность, ответственность и улучшились навыки социального общения. В течение оперантного периода средний недельный коэффициент участия был равен 5,8 ч на каждого пациента. С введением жетонной системы вознаграждения этот коэффициент возрос до 8,4 за первый месяц и в среднем составил 8,5 ч в течение всего экспериментального периода. Кроме того, коэффициент возрос до 9,2 ч в те три месяца в пределах экспериментального периода, когда подкрепляющая ценность жетонов возросла от одного до двух жетонов за час участия.

Другие данные, о которых сообщили Этхоу и Краснер, касаются числа нарушений, совершенных пациентами. Обычно многие пациенты в госпитале отказываются утром вставать, умываться или покидать спальню в установленное время, в таким образом создавая необходимость в помощи дополнительного персонала. Непосредственно до того, как была введена жетонная система вознаграждения, регистрировалось по одному нарушению в неделю по каждому из этих трех пунктов. В результате в среднем было 75 нарушений (или чуть больше одного на пациента) в неделю. Во время эксперимента жетон выдавали ежедневно, в том случае если не было зарегистрировано нарушения по любому из этих пунктов. Исследователи никак не прокомментировали неожиданный рост нарушений (до 39) в течение четвертой недели экспериментальной программы. В течение последних шести месяцев экспериментального периода частота нарушений в среднем составляла девять за неделю.

Несмотря на впечатляющие результаты, полученные в этом клиническом исследовании, все же не ясно, изменялось ли поведение именно от специфических подкреплений. Например, существует возможность того, что пациенты, участвующие в эксперименте с жетонной системой вознаграждений, просто реагируют на энтузиазм, внимание и ожидания персонала госпиталя. Сторонники бихевиоральной терапии настаивают на том, что такое объяснение не обоснованно и что изменения в поведении пациента являются прямым результатом применения вероятностного метода. Эйлон и Эзрин безусловно поддерживают эту точку зрения. Они обнаружили, что проявления желаемого поведения прямо зависят от наличия или отсутствия жетонного подкрепления. Основываясь на шести специфических экспериментах с жетонной системой вознаграждений, они пришли к заключению, что желаемое поведение сохранялось на высоком уровне, пока применялась подкрепляющая методика.

Таким образом, вероятно, можно заключить, что жетонная система вознаграждений может быть использована для закрепления нормального адаптивного поведения у пациентов. Исследования также показали, что при жетонной системе вознаграждений может сократиться срок пребывания пациентов в больнице и уменьшиться коэффициент повторной госпитализации. Далее следует отметить, что жетонная система вознаграждений интенсивно использовалась в различных ситуациях в классе с «нормальными» детьми, делинквентными подростками, людьми, склонными злоупотреблять наркотиками, и умственно отсталыми. Наконец, жетонную систему вознаграждений можно использовать, чтобы устранить страх, гиперактивность, агрессивное поведение у детей и уменьшить супружеские разногласия.