На данной стадии рассмотрения проблемы необходимо комплексное, предельно широкое (философское) осмысление всех компонентов паллиативной терапии.

В соответствии с социально-культурологическим подходом к феномену смерти процесс умирания рассматривается как закономерный этап жизни человека, содержание которого имеет самостоятельное значение. Следует отметить, что поскольку паллиативное направление онкологии имеет дело с терминальной, заключительной стадией жизни больного, к тому же осложненной тяжелыми сопутствующими симптомами, то речь должна тут идти не столько об удлинении продолжительности его жизни, сколько о возможном повышении качества этого последнего жизненного этапа. Смысл всех мероприятий, из которых складывается паллиативная терапия, и состоит в одолении социальной смерти через качественную оптимизацию всех доступных воздействию компонентов существования личности больного.

Каковы же те направления, по которым развивается страдание у онкологических больных, и овладение которыми должно стать конкретной задачей паллиативной терапии? Это страдания, во-первых, физического, телесного, а во-вторых, душевного, психологического порядка. Первая группа складывается из таких симптомов, как, прежде всего боль, затем дыхательные и диспептические нарушения, а также сопутствующие организационно-бытовые неудобства. Вторая группа составлена психологическими и нравственными проблемами, неврологическими и нередко психическими расстройствами вплоть до самых тяжелых (делирий, помрачение сознания). Задача паллиативного лечения заключается в том, чтобы через овладение, смягчение и даже ликвидацию этих симптомов добиться в конце концов нового отношения больного к своему состоянию с целью формирования новой личности больного - такой, которая осознанно принимала бы неизбежность своего ухода и достигала бы примирения с фактом своей смерти. Этой задаче и должны быть подчинены все компоненты паллиативного лечения.

Рассмотрим эти компоненты немного подробнее в мировоззренческом контексте. Болевой синдром не только самый мучительный, но и самый распространенный в проявлениях терминальной стадии онкологической патологии. В частности до 70% выездов бригад скорой и неотложной помощи делаются по вызовам онкологических пациентов, страдающих от боли. Боль - явление сложной психофизиологической природы, способное негативно перестраивать всю систему взаимоотношений субъекта с миром. Поэтому эффективный контроль над болью является ведущим в помощи терминальным онкологическим больным. Цель борьбы с болью заключается скорее в её предотвращении, чем в снятии наступивших проявлений, посредством назначения анальгетиков как, прежде всего, наркотического, так и иного, чаще салицилового ряда, при необходимости подключая транквилизаторы. Способ приёма - как инъекционный, так и пероральный; второй предпочтительнее, поскольку не требует обязательного содействия медперсонала.

Вероятно, следует отказаться от жесткого дозирования препаратов по схеме, а нужно вырабатывать индивидуальную систему приема препаратов с учетом особенностей каждого конкретного пациента, при необходимости увеличивая клиническую дозу, невзирая на то, что такие дозы лекарственных веществ в обычной практике могут влиять на продолжительность жизни пациента. Следует помнить, что в паллиативной тактике более важным для больного является не продолжительность, а качество его жизни.

В понятие «качество жизни» включается также максимально возможное улучшение деятельности органов и систем, непосредственно не пораженных онкологическим процессом, но испытывающих затруднения вследствие общего угнетения организма. Такое угнетение, как правило, сопутствует генерализованным стадиям онкопроцесса. Это проблемы не только с деятельностью кишечника или мочевыделительной системы, требующие лечебного воздействия, но и такие вообще-то неклинические, «субъективные» симптомы, как потеря аппетита, сухость во рту, проявления стоматита и т.д. Им следует уделять ничуть не меньшее внимание, чем основным симптомам, поскольку для терминального больного не существует мелочей. Сохранение человеческого достоинства и поддержание комфортных условий должно стать предметом максимального внимания со стороны медиков.

Оптимизация всего контекста существования пациента подразумевает не только медикаментозное лечение, но и целый комплекс мер социальной и психологической поддержки: патронажная служба помощи на дому, выездные бригады, дневные и ночные стационары, «центры боли», специализированные отделения и хосписы. Идея хосписов как организации системы мер по физической и моральной поддержке умирающих больных связана с именем Сесилии Сондерс, которая в конце 40-х гг. XX в. инициировала создание хосписов в Великобритании. С тех пор эта идея получает все большее распространение. Начиная с 90-х гг. хосписы создаются и в нашей стране.

Идея хосписов предполагает создание как бы модели умирания, модели гуманной естественной смерти - не только от онкозаболевания, но и прочих иных. По мысли их организаторов в России (А.В. Гнездилов, В.В.Милионщикова) хосписы могут способствовать созданию особой технологии помощи тяжелым инкурабельным больным, заложив основы целой службы адаптации и реабилитации не только для пациентов, но для их родственников и для лечебного и обслуживающего персонала (18).

Система мероприятий в масштабах хосписа направляется не на подготовку к смерти, а на выработку у больного умения «концентрированно» проживать жизнь в условиях умирания. В идеале хоспис должен создавать атмосферу дома, где больной относительно свободен: он может пригласить родственников, взять с собой любимые вещи и т.д., а после получения необходимой медикаментозной и психологической помощи и приобретения им и родственниками соответствующих навыков может быть выписан домой.

Помимо указанных видов помощи в комплексную систему мер, предоставляемых хосписом, включается также социальная помощь (например, решение юридических вопросов) и духовная помощь, (т.е. возможность находить утешение в вере и отправлять религиозные обряды с помощью священнослужителей соответствующих конфессий).

Иногда возникают споры: следует ли создавать хосписы как особое «хосписное» подразделение паллиативной медицины наряду с «традиционными» лечебными учреждениями онкологического профиля, или помощь умирающим больным должна организовываться, так сказать, «обычной» онкологической службой? Вероятно, хоспис все-таки не следует включать в состав «традиционного» онкологического учреждения, но он должен быть организован как автономное лечебное подразделение региональной службы здравоохранения, использующее помощь и консультации онкологов, а также других специалистов.

Ведь как бы то ни было, хоспис обладает своей спецификой. Если во всех иных лечебных учреждениях, где пребывает больной, даже не рассчитывая на радикальное излечение, перспектива смерти отодвинута в достаточно неопределенную перспективу, то в хосписах занимаются теми больными, у который скорый финал не вызывает сомнений. А это обстоятельство создает помимо всего прочего и уникальную специфику во всей системе отношений между пациентом и лечебным персоналом: в обычном стационаре отношение специалиста к больному определяется принципом «вас много - я один», то в хосписе – «ты один - нас много».

Помимо лечебного и организационного вопросов в паллиативной онкологии фундаментальное значение имеет воздействие на личность больного преобразование всего комплекса отношения человека к миру и с миром, с миром культуры, с миром всех других людей. Решение этой задачи берет на себя психотерапия, организующая психологическую помощь больному.