Культура - это концентрат коллективного опыта людей, который по мере своего исторического развития и обогащения порождает свои конкретные проявления - феномены культуры - такие, как мифология, религия, наука, техника, нравственность, искусство, спорт и т.д., в том числе и медицину.

Поэтому не подлежит сомнению, что философия и медицина обладают единой траекторией своего становления и развития, разрабатывая по сути лишь разные аспекты той или иной исторически доминирующей антропологической модели. Разумеется, каждая из них, имея человека в качестве предмета исследования и воздействия, специфически, по-своему, подходит к человеку, выявляя в нем различные, не совпадающие друг с другом стороны и качества. Если философия рассматривает человека «в целом», как социокультурное существо, включенное в Универсум, то медицина интересуется человеком с точки зрения состояний здоровья и нормы, отклонений от них (выражаемых как «болезнь» и «патология») и способов возвращения к утраченному благополучию. Здоровье и болезнь - это понятия, которые обозначают условия жизнедеятельности человека в ее полярных противоположностях.

Здоровье - это базовое, фундаментальное понятие, выражающее состояние нормы, адекватности, «включенности» организма в контекст своего взаимодействия, в систему отношений, тогда как болезнь представляет собой отклонение от такой адекватной «включенности». Для человека здоровье всегда так или иначе подразумевает способность к активной деятельности, которая актуально или потенциально совершается среди других людей, т.е. в пространстве культуры. Понижение данной способности вследствие нарушений в физиологии или психологии человека, означающее ту или иную степень разрушения его целостности и утрату им полноценности как социокультурного существа, именуется патологическим процессом.

Однако само представление о характере патологии и конкретных ее механизмах преобразуется в медицине по ходу ее развития вместе с преобразованием всех компонентов культуры. Понятия «здоровье» и «болезнь», «здоровый человек» в каждую историческую эпоху наполняются собственным специфическим содержанием, отражая и выражая ценности своего времени, трансформируясь вместе с изменением представлений о человеке. В плотном контексте культуры совершается и становление практической и теоретической медицины, проходящей путь от самых общих представлений о природе человека, о его здоровье и причинах заболевания (представлений, основывающихся сначала на внешнем наблюдении и чисто описательном обобщении клинических проявлений) ко все более глубокому, сущностному, научному пониманию закономерностей нормальных и патологических процессов в человеческом организме.

Научный этап в развитии медицины принято отсчитывать с середины XIX в., когда медицина обрела достаточно прочную теоретическую базу в составе таких развитых наук как физика и химия, успехи которых стимулировали прогресс биологии, в том числе и биологии человека в самом широком смысле (физиология, нормальная и патологическая анатомия, биохимия и т.д.). С тех пор в медицине сформировались по меньшей мере две модели (или версии) – «классическая» и «неклассическая» (или современная). До 50-60-х гг. XX в, безраздельно господствовала «классическая» модель, теперь она начинает уступать свои позиции новой, «неклассической», современной модели.

Практическая и теоретическая медицина в своей «классической» версии придерживается «естественно-биологической» установки, восходящей к антропоцентризму Ренессанса, поставившего человека в центр мироздания, к достижениям европейской культуры Нового времени и, главное, к концепции «естественного человека», которая трактовала человека как автономное, активное, биологическое по сути существо, посредством «техники», т.е. искусственных орудий труда преобразующее социальный фон своего существования. Прогресс в биологии, интенсифицировавшийся в последней четверти XIX в., но особенно бурно протекавший в первой половине XX в. (достижения микробиологии, биохимии, науки о наследственности и базирующиеся на них завоевания клинической и профилактической медицины) дали возможность завершить формирование «классической» модели.

В этой исправно действовавшей до недавнего времени модели больной человек – пациент - рассматривался как изолированное физическое тело, «поломки» которого, ведущие к нарушению здоровья, подлежат устранению посредством лечебных манипуляций, преимущественно «физического» характера. При этом здоровье, которое данные лечебные манипуляции должны были вернуть пациенту, в сущности идентифицировалось с работоспособностью, понимаемой преимущественно как выполнение физической деятельности. Человек интересовал медицину с точки зрения способности к труду, и в поле ее зрения попадали лишь те больные, у которых эта способность подлежала восстановлению. Характерно высказывание одного из крупнейших гуманистов Ренессанса Леона Баттиста Альберти из его «Жизнеописания»: «На вопрос, что является для смертных наиболее важным, ответил - надежда; что наименее - воскликнул: нечто между человеком и трупом». В результате то, что именовалось в «классической» медицине «борьбой за жизнь», являлось по сути «борьбой за здоровье», а ещё точнее «борьбой за работоспособность». А сама медицина распадалась тут на две части - на «технику», т.е. на теорию и практику лечения, занятую исправлением «поломок» в «механизме» человеческого тела, и «деонтологию» или медицинскую этику, то есть свод гуманистических принципов, которые в виде идей врачебного долга надстраивались над «техникой».

В современную эпоху медицина начинает работать с состояниями, выходящими за пределы физически-телесно понимаемого здоровья, когда все большее распространение получают методики лечения, позволяющие улучшить качество жизни человека без возвращения, однако, 100%-ой работоспособности, когда повсеместно интенсифицируется воздействие медицины на все сферы жизни современного человека (процесс медикализации общества). В сознание культуры постепенно начинает проникать тот факт, что человек - это нечто значительно большее, нежели его физическое тело, а его способность к труду - это не сугубо индивидуальное качество, вытекающее из врожденных «естественно-природных» задатков, но свойство, проявляющее себя в культуре - как в непосредственно окружающей социальной среде, так и в культуре человечества в целом.

Как результат, в медицине начинает вырабатываться новая, «современная» модель, в которой социокультурная сущность человека в норме и в патологии начинает проступать достаточно наглядно. В этой модели жизнь человека перестает сводиться к работоспособности, способность к труду – к физическому телу, а тело – к достоянию изолированного индивида. Тело человека выступает теперь, скорее, в качестве «тела культуры». Жизнь человеческая предстает как основа для реализации творческих задатков индивида, здоровье - как полнота проявлений этих задатков в исторически конкретных пределах, истоки этих способностей - как продукт усвоения индивидом общекультурного опыта человечества.

Естественно, возникает потребность согласовать новое, объективно входящее в медицину социокультурное понимание человека с реалиями ее лечебных и организационных технологий.

Паллиативная онкология, смысл и содержание её деятельности

Обобщая все вышесказанное, можно сказать, что в современной медицине происходит как бы «расширение» её предмета - пациента, больного человека - который включается в повседневность медицинской практики не только со стороны своего физиологического, «соматического» статуса, но и в психосоматическом, психологическом качестве, во всем многообразии своей личности и во всей многоаспектности своих связей с обществом, с культурой. В сферу интересов медицины теперь входят состояния, охватываемые не только категориями «здоровье-болезнь», но и категориями «жизнь-смерть», что в свою очередь повышает значимость паллиативного направления в структуре всей современной медицины. «Личностность» и «паллиативность» - эти два аспекта весьма наглядно характеризуют отличие современной медицины от классической. Рассмотрим их подробнее.

В личностном аспекте, т.е. в плане отношения к личности больного современная медицина приобретает «автономный» характер и, прежде всего, со стороны пациента. Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в её планы и поступки и, соответственно, обязанность окружающих не ограничивать свободу деятельности индивида в той степени, в какой эта деятельность не ограничивает свободу окружающих. В мировоззренческом отношении этот принцип опирается на представление о том, что человеческая личность представляет ценность сама по себе, сама вправе определять свою судьбу и независимо от обстоятельств, всегда должна рассматриваться как цель межличностных отношений, но никогда - как средство.

Применительно к медицине принцип автономности предполагает право пациента на получение достоверной информации для принятия или непринятия той или иной лечебной тактики, а также на признание того, что выбор, сделанный пациентом, должен влиять на действия врача, как бы он ни расходился с позицией последнего.

Такой подход наглядно демонстрирует ту объективную тенденцию, что современный человек, опираясь на более значительные (чем даже 20-30 лет назад) пласты коллективного опыта, все чаще отказывается воспринимать себя как «пассивный» материал в руках внешних сил (Природа, Государство, Бог, Врач и т.д.) и всё более утверждается в собственной оценке как самоопределяющегося субъекта, как творца собственной жизни.

С этой точки зрения существовавшая прежде в «классической» медицине модель отношения врача к больному может быть охарактеризована как «патерналистская» (от слова pater - отец), где врач выступал в роли «отца», все предписания и распоряжения которого подлежат безусловному исполнению. Данную модель не следует рассматривать однозначно отрицательно, поскольку патерналистские отношения в медицине предполагают стремление врача помочь больному, избежать причинения ему вреда, требуют включения таких аспектов гуманизма, как благожелательность, милосердие и справедливость. В качестве принципа организации здравоохранения патернализм прекрасно работает в условиях, когда пациенты в своей массе по своему образовательному и общекультурному уровню объективно не в состоянии адекватно оценивать характер и условия протекания своего заболевания, например, в развивающихся странах или в обществах, выходящих из состояния патриархальности, как это было в России в 1-ой половине XX в.

Патернализм оправдан и в случае серьёзной патологии пациента, когда заболевание протекает со значительной утратой физической и социальной адаптируемости, и поэтому степень практикуемости этого принципа должна различаться в зависимости от тяжести состояния больного и способности к ответственным автономным действиям. «Патернализм является естественной и самой адекватной нормой отношения врача к больным детям и другим пациентам с ограниченной дееспособностью». Иными словами, использование принципов автономии или патернализма требует учета таких факторов, как «время и место». Самым же положительным в факте появления альтернативного патернализму принципа автономности является возникновение самой возможности варьировать ими в зависимости от обстоятельств.

Теперь остановимся на «паллиативном» аспекте. «Расширение» личности пациента преобразует задачи медицины, выявляет в ней новые качества. Если в «классической» модели, направленной преимущественно на восстановление работоспособности больного, безраздельно господствовал императив «исцелить», то в современной модели, благодаря возросшим техническим возможностям актуализирующей сохранение жизни больного, данный императив дополняется более широким регулятивом «делай благо». Акцент постепенно перемещается в сторону поддержания общего благополучия больного, тогда как восстановление трудоспособности оказывается лишь одним из элемента всей программы лечения. Например, у инкурабельных больных онкологического профиля на первое место выступает потребность снизить степень физических страданий, даже ценой применения токсичных и вызывающих наркотическую зависимость средств. Естественно, что при этом повышается удельный вес паллиативной медицины в структуре всего современного здравоохранения.

«Паллиатив» (от лат. palliare - прикрывать) означает средство, временно облегчающее проявление болезни, но не излечивающее ее полностью. А действие, носящее паллиативный характер, определяется как имеющее характер полумеры, приносящее лишь временное облегчение.

В медицине существует также понятие «симптоматическая терапия» - деятельность, ставящая задачу ликвидации или уменьшения проявлений болезни, направленная на уменьшение симптома, вызывающего сильные страдания, независимо от его причины. Но понятие «паллиативное лечение» шире понятия «симптоматическая терапия», так как включает в себя не только снятие симптомов, но подразумевает более широкий комплекс лечебных мероприятий, адаптирующих всю личность больного к тяжести заболевания.

Паллиативная онкология - одна из сложных и серьезных областей медицины вообще и наверняка самая тяжелая область паллиативной медицины, поскольку тут речь идет не только о невозможности возвращения здоровья и восстановления нормальной жизнедеятельности, но и о неизбежной определенности трагического (смертельного) исхода. Паллиативная онкология имеет дело с умирающими больными, и это обстоятельство значительно актуализирует как принцип автономности личности пациента, так и принцип патернализма.

Основной задачей оказания медицинской помощи тут становится обеспечение достойного человека процесса умирания. И, при этом, содержание терапии, в широком смысле слова, заключается в том, чтобы врачи и другие специалисты (например, психотерапевт), медицинские сестры, обслуживающий персонал, родственники больного выступили бы «заместителями» его убывающих физических и душевных сил, смягчив процесс выключения личности больного из привычных связей и отношений с окружающим миром, проявив себя в качестве как бы «культурологических протекторов».

Естественно, что в таких обстоятельствах, ни о каком «партнерском паритете» между врачом и пациентом речи идти не может, и потому патерналистский принцип начинает доминировать. Необходимо только, чтобы данный тип отношений был наполнен позитивно-личностным содержанием в плане стремления врача реализовать присущие медицине ценности гуманизма, включая все доступные ей средства воздействия на организм и личность больного. Примечательно, что слово «врач», известное в русском языке уже с XI в., как считают филологи, происходит от слова «врать», которое в старину означало не «лгать», а просто «говорить, разговаривать». Иными словами врач издавна считался человеком, умеющим «заговаривать», влиять на больного, используя весь арсенал культуры. Кстати, доктор в переводе с латинского означает «учитель».

Максимально возможное «протезирование» фатально утрачиваемых в процессе заболевания связей больного с социальным окружением, с миром культуры в целом - вот сверхзадача паллиативной онкологии. Она осуществляет свою деятельность в более интенсивном социально-культурологическом контексте, чем какая-либо иная область медицины. Она реализует свою миссию в «критической ситуации» в полном смысле этого слова - на линии, разделяющей жизнь и смерть, и потому не может обойтись без осмысления этих феноменов.