Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Клинический диагноз: Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, с нарушением гломерулярных функций почек. Почечная недостаточность острого периода.
Диагноз поставлен на основании:
|
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз проводится путем сопоставления основного заболевания с другими болезнями, которые сходны с ним по анамнезу, клинической симптоматике и результатам лабораторно-инструментального исследования больного. Дифференциацию нужно провестине менее чем с 3 болезнями, которые предположительно были представлены в разделе «Предварительный диагноз», но были отвергнуты после лабораторно-инструментального обследования. Дифференциальный диагноз необходимо изложить таким образом, чтобы в представленном материалебыли доказательства отсутствия у данного пациента этих болезней.
Внимание! Дифференциация с каждым заболеванием проводится раздельно. Сначала группируются общие признаки, а затем указываются различия.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В этом разделе куратор показывает свои теоретические знания об этиологии и патогенезе основного заболевания с использованием лекционного материала, учебной литературы и монографий по данной патологии.
Внимание! В конце теоретической части указываются возможные причины возникновения, провоцирующие факторы и механизм развития болезни у курируемого больного.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Подробно проводится описание режима, диеты, медикаментозной терапии и других видов лечения, применяющихся при данном заболевании. Обязательно указывается цель назначаемой терапии (препарата) и длительность курса лечения.
17. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ
В дневнике ведется краткая запись о ежедневном состояниибольного, динамики течения болезни, проводится клиническая оценка результатов текущих лабораторно- инструментальных исследований и консультаций специалистов, а также указываются лечебно-профилактические мероприятия и их коррекция. Дневник ведется все дни курации, исключая день первичного осмотра больного.
Схема дневника
| Дата | Данные осмотра больного | Лечение |
| 01.09.06 t° ЧД ЧСС (пульс) АД Масса тела (у новорожденных). | Жалобы. Динамика общего состояния. Аппетит. Сон. Состояние кожи и слизистых оболочек. Краткие данные пальпации, перкуссии, аускультации органов дыхания, кровообращения, желудочно-кишечного тракта (подробно описывается состояние пораженного органа или системы). Стул. Мочеиспускание. | Лечение назначается однократно на момент поступления ребенка в стационар в следующей последовательности: 1. Режим 2 .Диета (стол №) 3.Медикаментозная терапия (препараты с указанием разовой дозы в таблетках или в другой форме, частота приемов в день, курс лечения) 4. Физиолечение 5.Массаж, ЛФК 6.Другие методы терапии в виде перечня медикаментозных препаратов с указанием разовой дозы числа приема в день и |
После дневника составляется лечебное меню на один день, детям грудного возраста проводится расчет питания, а также отдельно выписываются рецепты, назначенных медикаментозных препаратов в соответствии с возрастом, массой или площадью тела больного ребенка.
ПРОГНОЗ
В данном разделе излагается возможные перспективы течения болезни у курируемого ребенка в последующие периоды жизни (исходы, вероятность выздоровления, степень утраты трудоспособности, профессиональная ориентация).
ЭПИКРИЗ
Эпикриз представляет собой краткое заключение по истории болезни курируемого ребенка при выписке его из стационара. В нем последовательно указываются:
· Ф.И.О., возраст больного;
· дата госпитализации и выписки (последнего дня курации);
· полный клинический диагноз;
· основные результаты обследования, явившиеся основанием для установления диагноза
· проведенное лечение и его эффективность
· динамика состояния больного к моменту написания эпикриза
· динамика лабораторно-инстументального обследования (результаты)
· особенности течения болезни
· лечебно-профилактические рекомендации после выписки из стационара
Образец выписного эпикриза
| Иванов Антон Сергеевич, 10 лет, находился на обследовании и лечении в нефрологическом отделении областной детской клинической больницы города Омска с 10.09.05 по 12.10.05. Клинический диагноз: Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период обратного развития, с нарушением функций почек. Почечная недостаточность острого периода. Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма. Обследование:Развернутый анализ крови от 11.09.05: время свертывания – 2 мин, время кровотечения – 30 сек., тромбоциты - 310×109/л, гемоглобин – 121 г/л, СОЭ – 38 мм/ч, эритроциты – 4,1×1012/л, лейкоциты – 8,1×109/л, Э – 2%, П – 2%, С – 60%, Л – 36%. Общий анализ мочи от 11.09.05: мутная, бурая, белок – 0,132 г/л, эритроциты – сплошь в поле зрения, лейкоциты – 7-8 в поле зрения, цилиндры единичные эритроцитарные и гиалиновые. Суточный белок мочи от 12.09.05: 0,66 г/сутки. Анализ мочи по Аддису-Каковскому от 12.09.05: эритроциты и лейкоциты не поддаются счету. Бакпосев мочи от 12.09.05: отрицательный. Проба Зимницкого от 13.09.05: выпито – 1 литр, выделено – 400 мл, ДД – 150 мл, НД – 250 мл, удельный вес – 1006-1018. Проба Реберга от 11.09.05: клиренс по эндогенному креатинину – 42 мл/мин. Биохимия крови от 11.09.05: креатинин – 136 мкмоль/литр, мочевина – 9,2 ммоль/л, калий – 5,8 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л. Протеинограмма: общий белок – 72 г/л, альбумины – 60%, глобулины – 40%, α1-глобулины – 4% , α2-глобулины – 9%, β-глобулины – 12%, γ-глобулины – 21% . Иммунобиохимические тесты: АСЛО -750 ед. Гемостаз: АЧТВ - 40 с, ПВ - 21 с, ТВ - 26 с. ЭКГ: электрическая ось сердца расположена вертикально, ритм синусовый, ЧСС – 68-72 в 1 мин, метаболические изменения в миокарде. УЗИ абдоминальное и почек: почки расположены в обычном месте, размеры увеличены, диффузные изменения в паренхиме почек. Допплерография почек: обеднение кровотока в корковом веществе, снижение индекса резистентности. Осмотр окулиста сужение артерий на глазном дне, отек диска зрительного нерва. Осмотр оториноларинголога: хронический тонзиллит, декомпенсированная форма. Лечение: постельный режим, диета №7, бензилпенициллин по 1 млн. ЕД 4 раза в день в/м 10 дней, цефазолин по 1 г 4 раза в день в/м 10 дней, кларитромицин 500 мг 2 раза в день 7 дней, бициллин-5 1,5 млн. ЕД 1 раз в/м, гепарин 150 ЕД/кг в сутки с постепенной отменой (30 дней), курантил 50 мг 3 раза в день, эналаприл 5 мг 2 раза в день 14 дней, 2,5 мг 2 раза в день 16 дней, аевит 100 мг 1 раз в сутки 21 день, глюкоза 10% р-р 200 мл + эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в капельно, с последующим введением фуросемида 40 мг струйно №5. В результате лечения у больного отмечалась положительная динамика: исчезли отеки и артериальная гипертензия, нормализовались измененные лабораторные показатели, восстановились нарушенные функции почек. Обследование при выписке. Развернутый анализ крови от 11.10.05: время свертывания – 3 мин, время кровотечения – 40 сек., тромбоциты - 270×109/л, гемоглобин – 124 г/л, СОЭ – 18 мм/ч, эритроциты – 4,2×1012/л, лейкоциты – 6,1×109/л, Э – 3%, П – 3%, С – 63%, Л – 31%. Общий анализ мочи от 11.10.05: прозрачная, светло-желтая, белок – отрицательный, эритроциты – 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителий плоский – 2-3 в поле зрения. Суточный белок мочи от 8.10.05: отрицательный. Анализ мочи по Аддису-Каковскому от 12.09.05: эритроциты – 2,2×106/сутки и лейкоциты – 0,4×106/сутки. Проба Зимницкого от 9.09.05: выпито – 1 литр, выделено – 800 мл, ДД – 550 мл, НД – 250 мл, удельный вес – 1006-1018. Проба Реберга: клиренс по эндогенному креатинину – 82 мл/мин. Мальчик выписан домой в удовлетворительном состоянии с лечебно-профилактическими рекомендациями: 1. Д-III. Диспансерное наблюдение нефролога в течение 5 лет 2. Контроль нефролога через 1 месяц с дальнейшими рекомендациями. 3. Диета №7 + 100 г. мяса + 1 г. соли. 4. Курантил 50 мг 3 раза в день (1 месяц). 5. Эналаприл 2,5 мг 2 раза в день под контролем АД (1 месяц). 6. Бициллин-5 1,5 млн. ЕД в/м через 3 недели. 7. Контроль общего анализа крови через 10 дней. 8. Общий анализ мочи 1 раз в 10 дней. |
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
Перечень литературных источников, которыми пользовался куратор в период написания учебной истории болезни. В алфавитном порядке последовательно указывается ФИО автора или авторов, название работы, место и год издания, количество страниц.
Внимание! При написании учебной истории болезни обязательно используется монографическая литература по основному заболеванию.
Подпись студента
ПРИЛОЖЕНИЕ
Дата: 2016-10-02, просмотров: 269.