Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Цикл «Факультетская педиатрия»
Зав. кафедрой:
Преподаватель:
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА
Ф.И.О. ( им.п., ед.ч)
Куратор:
Ф.И.О. студента, курс, группа
Начало курации: дата
Конец курации: дата
ОМСК (ГОД)
Первая страница
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. ребенка________________________________________________________________
Дата рождения / возраст (лет, месяцев, дней)_______________________________________
Домашний адрес (место жительства) _____________________________________________
Мать (ФИО, возраст, место работы, профессия, группа крови, Rh-фактор,)
____________________________________________________________________________
Отец (ФИО, возраст, место работы, профессия, группа крови, Rh-фактор)
____________________________________________________________________________
Организованность_____________________________________________________________
Дата госпитализации _________________________
Продолжительность курации ____________________________________________________
2. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной (шифр по МКБ10)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Осложнения основного________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сопутствующий.
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Внимание! Формулировку заключительного клинического диагноза следует проводить строго в соответствии с общепринятыми классификациями детских болезней.
Например: 1)Рахит II ст, период разгара, подострое течение;
2)Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, без нарушения функции почек.
На второй странице и далее
ЖАЛОБЫ
Основные жалобы
Жалобы больного, связанные с его основным заболеванием.
Детализация основных жалоб
Локализация, частота и интенсивность жалоб, условия их возникновения или исчезновения, связь жалоб с провоцирующими факторами.
Общие жалобы с детализацией
Слабость, утомляемость, беспокойство, изменение сна, аппетита, потливость, повышение температуры.
Жалобы с посистемным уточнением
Жалобы, отражающие патологические изменения со стороны других органов и систем.
Внимание! Еслина момент первичного осмотра куратором жалобы у ребенка отсутствуют, необходимо отдельно выделить жалобы при поступлении больного в стационар.
4. АНАМНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В хронологическом порядке описываются начало (острое, постепенное) заболевания, жалобы, клинические признаки, связь с причинными и провоцирующими факторами, результаты первичного лабораторно-инструментального обследования. Амбулаторное или стационарное лечение, предшествующее настоящей госпитализации, эффективность проводимой терапии. Дальнейшая динамика состояния ребенка. При хронической патологии необходимо указать частоту обострений, условия их возникновения, реабилитационные мероприятия и их эффективность.
Внимание! Анамнез заболевания излагается в виде лаконичного рассказа (без излишней детализации) со слов родителей и больного, а также по данным амбулаторной карты или стационарной истории болезни ребенка.В конце анамнеза необходимо указать причину поступления больного в стационар (для уточнения диагноза, продолжения лечения, для оказания неотложной помощи и т.д.)
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Антенатальный период
Число, течение и исходы предыдущих беременностей. Течение настоящей беременности. Наличие гестозов, угрозы прерывания беременности. Условия жизни и питания беременной. Соматические и гинекологические заболевания матери до и во время беременности, проведенное лечение. Профессиональные вредности, вредные привычки. Регулярность наблюдения в женской консультации. Прием витамина Д и препаратов железа с профилактической целью. Лабораторная и ультразвуковая скрининг-диагностика патологии плода. Отклонения в развитии плода. Продолжительность беременности к моменту родов (роды в срок, недоношенная или переношенная беременность).
Интранатальный период
Длительность родового акта, время отхождения вод, наличие патологии родовой деятельности. Акушерские пособия (оперативные и медикаментозные), осложнения.
Неонатальный период
После рождения закричал ребенок сразу или после оживления. Меры оживления. Оценка по шкале Апгар. Антропометрические показатели при рождении (длина тела, масса, окружность головы и груди). Время первого прикладывания к груди. Характер сосания, убыль массы и время ее восстановления. Время появления и исчезновения желтухи, ее интенсивность. На какой день отпал пуповинный остаток, динамика заживления пупочной ранки. Течение пограничных состояний. Патологические состояния и заболевания в неонатальном периоде, лечебные мероприятия. На какой день выписан домой из родильного дома, масса тела при выписке. Состояние ребенка после выписки из роддома.
Внимание! Достоверная информация о перинатальном периоде содержится в выписной справке из родильного дома.
Вскармливание ребенка
Продолжительность естественного вскармливания. Возраст и причины перевода на смешанное или искусственное вскармливание. Коррекция вскармливания (молочные смеси, их количество и последовательность введения). Сроки и последовательность введения соков, фруктового пюре, прикормов, их переносимость. Состав, объем пищи и режим питания на первом году жизни и последующие периоды детства.
Физическое развитие
Динамика нарастания массы и длины тела, окружности головы и груди на первом году жизни. Масса и длина тела в 1 год. Время и порядок прорезывания зубов. Темпы физического развития в последующие периоды детства (соответственно возрасту, отставал в физическом развитии).
Нервно-психическое развитие
Становление моторики на первом году жизни (когда начал держать голову, переворачиваться со спины на живот, сидеть, ползать, ходить). Психическое развитие до года (когда ребенок стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить слоги, запас слов к году). Психомоторное развитие в последующие периоды детства (развитие речи, движений, игровой деятельности, формирование навыков самообслуживания и гигиены, социальная адаптация, дошкольное воспитание). Учебная успеваемость.
Профилактические прививки
Какие и когда проведены. Соответствие календарю профилактических прививок (соответствует возрасту, по индивидуальному графику). Поствакцинальные осложнения. Результаты пробы Манту в динамике.
Внимание! Достоверная информация по данному разделу содержится в сертификате о профилактических прививках, который имеется у каждого ребенка при поступлении в стационар.
Перенесенные заболевания
Проявления хронических расстройств питания, рахита, железодефицитной анемии и перинатальных поражений ЦНС на первом году жизни. Лечебные мероприятия. Перенесенные острые заболевания, в том числе инфекционные (указать в каком возрасте), особенности их течения, осложнения, лечение. Паразитарные инвазии. Хирургические вмешательства. Переносимость медикаментозных препаратов. Наличие хронических заболеваний и очагов хронической инфекции, частота обострений, эффективность реабилитации.
Внимание! В данном разделе отражаются возможные анамнестические сведения о сопутствующем заболевании, которое было выявлено до госпитализации ребенка.
Аллергологический анамнез
Наличие аллергических реакций на пищевые продукты, домашнюю пыль, цветение растений, медикаменты и другие причиннозначимые аллергены. Триггеры. Эффективность гипосенсибилизирующей терапии (если проводилась).
Дата: 2016-10-02, просмотров: 176.